ARTICLE ORIGINAL /ORIGINAL ARTICLE DOSSIER
Dépression, anxiété, fatigue et troubles cognitifs :
leur contribution à la qualité de vie des patients atteints de tumeurs cérébrales - Revue de la littérature
Depression, anxiety, fatigue and cognitive impairment:
their contribution to brain tumor patients’ quality of life - Review
N. Jouniaux-Delbez · D. Delgadillo · S. Taillibert
Reçu le 20 février 2010 ; accepté le 30 avril 2010
© Springer-Verlag France 2010
Résumé Les tumeurs cérébrales restent une maladie au pronostic très sombre, le concept de qualité de vie est donc fondamental dans cette population et est maintenant bien documenté. Il peut être affecté dans des proportions impor- tantes par les troubles de l’humeur, la fatigue et les troubles cognitifs. Quelques interventions dans le domaine des soins de support ont montré des résultats prometteurs, et l’accent doit maintenant être mis sur le développement d’outils d’évaluation de ces soins de support, spécifiques à cette population.
Mots clésTumeurs cérébrales · Troubles de l’humeur · Fatigue · Troubles cognitifs · Qualité de vie
AbstractBrain tumor patients have a poor prognostic, so quality of life is a very important endpoint. Quality of life (QOL) is a multidimensional concept that could be affected by emotional disorders, fatigue and cognitive impairment among these patients. There are now some consistent fin- dings on brain tumor patients’QOL and some interventions have been studied with hopeful results. Further priorities have to be given to development of assessments of psycho- social and supportive cares’intervention.
KeywordsBrain tumors · Emotional disorders · Fatigue · Cognitive impairment · Quality of life
Les tumeurs cérébrales primitives ne représentent qu’envi- ron 2 % des maladies cancéreuses. Dans cette petite popula- tion, entre 80 et 85 % des patients sont atteints d’un gliome
malin qui reste chez l’adulte une maladie incurable. Les trai- tements, chirurgie, radiothérapie et chimiothérapie n’ont donc pour objectif que de prolonger la survie tout en préser- vant la qualité de vie (QDV) [27].
Du fait de la localisation au cerveau, les patients atteints d’une tumeur cérébrale maligne vont avoir à s’ajuster au diagnostic de maladie cancéreuse et à toutes les peurs qui y sont liées mais aussi à la peur de la maladie neurologique. Le cerveau nous permet de « faire » et d’« être » à travers le temps et les événements en conservant notre propre cohé- rence, et donc, au-delà de la peur de mourir d’un cancer les patients atteints d’une tumeur cérébrale ont aussi peur de se perdre eux-mêmes. L’annonce, et même l’hypothèse, d’une maladie cancéreuse telle qu’un gliome malin, est toujours vécue comme un traumatisme auquel les patients réagissent différemment selon leur personnalité, leur vécu, leur éven- tuel passé de « malades », leur entourage familial et social, leur culture et le moment de leur vie. Selon le champ épisté- mologique dans lequel on se place pour comprendre l’impact de ce traumatisme, plusieurs lectures sont possibles.
L’annonce diagnostique a des répercussions cognitives, émotionnelles, comportementales, identitaires et familiales qui évoluent dans le temps. Pendant quelques semaines à quelques mois, le patient ne peut penser qu’à cela, toutes ses pensées, ses comportements, ses affects, sa façon de se perce- voir lui-même et de se percevoir dans le regard des autres tournent autour de cette nouvelle donnée : « j’ai un cancer », tout est interprété et évalué en fonction de cela. Le raisonne- ment est comme « bloqué » autour de cette pensée, et le patient n’est plus capable de se projeter dans l’avenir, les émotions sont essentiellement dysphoriques et anxieuses, les comportements sont réduits au minimum vital et donnent parfois l’impression à l’observateur d’être automatisés. À un niveau identitaire, les patients ne se reconnaissent plus, et dans le cas des tumeurs cérébrales la possibilité du handicap moteur et/ou cognitif, et donc de la dépendance et de la perte
N. Jouniaux-Delbez (*) · D. Delgadillo (*) · S. Taillibert (*) Service de neurologie Mazarin,
groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris, France
e-mail : nathalie.jouniaux-delbez@psl.aphp.fr,
daniel.delgadillo@psl.aphp.fr, sophie.taillibert@psl.aphp.fr DOI 10.1007/s11839-010-0255-5
d’autonomie, ne leur permet plus d’avoir « une continuité d’être ». La confrontation à l’idée de la mort, qui existe dans toutes les maladies cancéreuses, fait effraction dans le quotidien du patient. Il ne reconnaît plus sa vie : c’est un moment où il n’est plus apte à élaborer des projets, à faire des choix, ou à s’inscrire avec son individualité comme un membre de sa famille ou de la société.
Ce moment suit le traumatisme de l’annonce qui peut durer quelques semaines à quelques mois. Avec le temps et la mise en route des traitements, dont certains, comme la radiothérapie, induisent une routine quotidienne, les patients s’apaisent. Les traitements de la maladie structurent les jour- nées, et dans le cas des patients dont l’état général ou les symptômes n’évoluent pas pendant cette période, la menace de mort se fait moins envahissante.
Que l’on parle de mécanismes de défense adaptatifs ou de stratégies d’ajustement à l’adversité, leur utilisation, consciente ou non, a le même objectif : que la confrontation à la mort et l’angoisse qu’elle génère soient moins présentes.
Les patients cherchent comment ne pas se définir comme seulement malades, comment se retrouver eux-mêmes, se retrouver dans les relations qu’ils ont avec les autres tout en tenant compte du contexte de la maladie. Il s’agit de s’aménager avec les moyens que chacun a à sa disposition pour vivre le mieux possible ce temps de la maladie. Tout changement de traitement, toute évolution ou apparition de symptômes, et dans le cas des gliomes malins ils sont nom- breux et souvent visibles, et même l’annonce d’une rémis- sion va nécessiter un réajustement pour atteindre l’objectif qui, lui, ne change pas : la meilleure QDV possible en tenant compte du contexte. Les émotions sont le substrat qui signe l’échec ou la réussite de cet ajustement.
Les troubles générés par la localisation de la maladie neu- rologique sont nombreux et peuvent être isolés ou coexister : troubles moteurs, céphalées, troubles phasiques, cognitifs, visuels, crises d’épilepsie mais aussi troubles de l’humeur, changement de personnalité. Osoba et al. [39] ont parlé du fardeau de la maladie (disease burden) pour décrire les symptômes et les limitations du fonctionnement physique et émotionnel imposés par la maladie.
Si les troubles émotionnels peuvent être réactionnels au diagnostic ou aux handicaps, chez les patients atteints de tumeurs cérébrales ils peuvent aussi être un symptôme de la maladie neurologique elle-même du fait de la localisation du processus tumoral ou un effet secondaire des traitements : radiothérapie, chimiothérapie et corticothérapie.
Troubles dépressifs et anxieux
Les symptômes neuropsychiatriques les plus habituels sont la dépression, l’anxiété, la fatigue. La confusion, la somno- lence et la désorientation sont fréquentes aux stades avancés
de la maladie, un tableau de démence, un changement de personnalité ou des troubles du comportement : désinhibi- tion, agressivité, tableau maniaque, anosognosie, indiffé- rence, apathie seront plutôt en relation avec la localisation ou avec la corticothérapie pour le tableau maniaque.
Selon les études, entre 10 et 25 % des patients atteints de maladies cancéreuses vont vivre un épisode dépressif majeur [41]. Cette variabilité s’explique par l’hétérogénéité des populations étudiées quant à la localisation tumorale, à l’évolution de la maladie et aux méthodes d’évaluation des troubles dépressifs. Zabora et al. [52] ont retrouvé 32 % de patients déprimés chez les patients atteints de tumeurs céré- brales (Brief Symptom Inventory) et Pelletier et al. [40] 40 % (BDI II,n= 73). Pour ces deux auteurs, la prévalence élevée des troubles dépressifs chez ces patients s’explique par le pronostic très sombre de la maladie qui génère, en plus de la maladie cancéreuse, un handicap cognitif ou moteur qui limite le fonctionnement social et physique ou la peur d’un tel handicap. Anderson et al. [1] ont confirmé cette intrica- tion entre troubles de l’humeur, handicaps moteurs et cogni- tifs mais ne retrouvaient pas de lien avec le pronostic de la maladie ou le grade de la tumeur, inconnus des patients dans son étude. Pour Giovagnoli et al. [21], la dépression était plus intense chez les patients qui récidivent plus rapidement.
Les troubles de l’humeur sont donc fréquents dans cette population et doivent être reconnus et pris en charge quelle qu’en soit l’étiologie. En effet, la dépression peut être inau- gurale d’une tumeur cérébrale, ce qui peut d’ailleurs en retar- der le diagnostic. Cette errance diagnostique est maintenant devenue rare grâce aux progrès et à la plus grande facilité d’accès à l’imagerie. Mais, même anecdotiques, nous avons tous connu des histoires de cas hospitalisés en psychiatrie et c’est l’installation d’un déficit moteur qui fera réaliser l’IRM qui mettra en évidence la tumeur cérébrale.
Au cours de la maladie, les symptômes dépressifs sem- blent sous-évalués et sous-traités par les médecins, alors que les patients semblent à même de reconnaître leur trouble de l’humeur. Dans l’étude de Litofsky et al. [28], les symp- tômes dépressifs (DSM IV) étaient reconnus par le médecin chez 15 % des 598 patients enrôlés dans l’étude juste après la chirurgie et chez 22 % des patients à trois et six mois de la chirurgie. Les patients, quant à eux, s’autoévaluaient comme déprimés (SF-36 Mental Health Score) pour 93 % d’entre eux juste après la chirurgie, 94,2 % à trois mois et 90,6 % à six mois. La dépression était traitée chez 33 % des patients diagnostiqués au moment de la chirurgie pour passer à 51, puis 61 % à trois et six mois. L’étude d’Arnold et al. [3]
confirmait le faible taux de patients qui bénéficiait d’une prise en charge médicamenteuse de leurs troubles.
La difficulté de dépistage des troubles de l’humeur tient aussi aux outils d’évaluation des troubles dépressifs, car la maladie neuro-oncologique elle-même ainsi que les traite- ments de chimiothérapie peuvent entraîner des symptômes
confondants avec ceux d’un épisode dépressif tels qu’inves- tigués par certains outils : insomnie ou hypersomnie, agi- tation ou ralentissement psychomoteur, fatigue ou perte d’énergie, perte de motivation, diminution de l’aptitude à penser ou se concentrer, diminution marquée de l’intérêt et du plaisir, variation de poids ou d’appétit significative.
Pourtant, reconnaître et prendre en charge les troubles de l’humeur chez les patients atteints de gliome pourraient avoir un impact sur la survie. Dans l’étude de Litofsky et al. [28], les patients déprimés vivaient significativement moins longtemps que ceux qui ne l’étaient pas, ce que retrouvaient aussi Mainio et al. [33], chez 70 patients avec un gliome de bas grade, la dépression étant évaluée par le BDI II. Si pour Litofsky et al.
[28] un traitement antidépresseur n’influençait pas la survie, Rooney et Grant nous rappelaient qu’aucune étude n’a spéci- fiquement été construite pour évaluer l’effet des antidépres- seurs sur une dépression avérée chez des patients atteints de gliomes malins. Les patients déprimés de l’étude de Litofsky et al. n’ayant pas été traités de façon systématique. L’efficacité des antidépresseurs n’étant pas démontrée dans cette population, ces deux auteurs recommandaient d’utiliser avec précautions ces médicaments qui, potentiellement, pouvaient majorer les crises d’épilepsie et la fatigue, symptômes fréquents chez les patients atteints de gliomes malins [43].
Certains auteurs ont recherché les facteurs prédictifs des troubles de l’humeur. Mainio et al. [33] ont décrit : une histoire antérieure de dépression, une biopsie (versus une exérèse), ainsi qu’une maladie multifocale, ce qui suggère une explication anatomique à la dépression, plusieurs aires cérébrales étant en jeu dans la régulation de l’humeur. Par contre, la localisation frontale de la tumeur n’avait pas été retrouvée comme étant liée à la dépression.
Les traitements symptomatiques et de chimiothérapie peuvent aussi contribuer à la sévérité des troubles neuropsy- chiatriques, soit directement soit du fait de leurs effets secon- daires. Si l’on trouve des conclusions discordantes pour les anticonvulsivants et pour les chimiothérapies, les effets des corticoïdes sur l’humeur sont documentés de façon plus consistante. Les doses élevées de corticoïdes qui accompa- gnent les traitements antitumoraux pour contrôler les symp- tômes neurologiques ont de nombreux effets délétères. Si ces effets diminuent à l’arrêt du traitement, ils peuvent altérer notablement la QDV du patient : une prise de poids, une fonte musculaire des membres inférieurs, un syndrome de Cushing vont fortement altérer l’image et l’estime de soi jusqu’à avoir un retentissement social important en confi- nant le patient chez lui. Le diabète cortico-induit, l’ostéopo- rose se surajoutent à la maladie neurologique, et les patients ont l’impression que les traitements les rendent malades.
Une labilité émotionnelle et comportementale jusqu’à un syndrome dépressif ou maniaque qui évoquent cliniquement les troubles bipolaires mais qui cèdent à l’arrêt des corticoï- des [5], méritent une prise en charge adaptée, car ils ont un
grand retentissement familial : les proches ne reconnaissent plus la façon habituelle de réagir du malade.
La dépression est rarement isolée, et l’on parle souvent de comorbidité. Elle est souvent associée à l’anxiété, à la fatigue et aux troubles cognitifs. Il semble que ce soit ce faisceau de symptômes qui impacte la QDV des patients porteurs d’une tumeur cérébrale [21,40].
La dépression (Zung SDS) qui touche 9 % des patients avant la chirurgie ne cesse de croître pour atteindre 44 % d’entre eux un an après. Les déterminants de la dépression sont : un score d’anxiété-trait (anxiété dispositionnelle) avant la chirurgie et état (anxiété situationnelle) après la chi- rurgie, ainsi que la présence de troubles dépressifs un mois après la chirurgie [14]. Dans cette étude sur 72 patients, les auteurs comparaient des patients atteints de trois types de tumeurs : des gliomes de bas grade (n= 22), des tumeurs bénignes (n= 40) et des gliomes de haut grade (n = 10).
Les scores de dépression et d’anxiété n’étaient pas différents dans les trois groupes, ce qui leur permettait de conclure que la corticothérapie, la radiothérapie et la chimiothérapie n’étaient pas associées aux troubles émotionnels comme dans l’étude de Litofsky et al. [28].
Les troubles anxieux ont été associés aux tumeurs de l’hémisphère droit. Ils régressent après la chirurgie, alors qu’on ne retrouve pas cette diminution de l’anxiété chez les patients ayant une tumeur de l’hémisphère gauche trois mois et un an après la chirurgie [31]. D’Angelo et al. ne retrouvaient pas d’association entre la latéralité de la tumeur et l’anxiété (STAI), mais les troubles anxieux, état et trait étaient retrouvés chez plus de la moitié des patients [14]. Pringle et al. [42] ont retrouvé 30 % de patients anxieux (HADS) dans une popula- tion de patients porteurs d’une tumeur intracrânienne, cette proportion augmentait jusqu’à 60 % de troubles anxieux généralisés chez les femmes (Modified Brief PHQ) [3].
Fatigue
Armstrong et al. [2] ont étudié la fatigue et ses relations avec d’autres symptômes et ont trouvé une association entre la fatigue, la douleur, le performance status, le stade de la maladie et la détresse émotionnelle. Chez les femmes, la sévérité de la fatigue était prédite par le stade de la maladie et chez les hommes par l’utilisation d’antidépresseurs et d’opioïdes. La fatigue était un symptôme retrouvé dès la chirurgie, elle perdurait après la radiothérapie et était signi- ficativement corrélée à une moins bonne QDV [30].
Qualité de vie
Chez les patients atteints de tumeur cérébrale, les troubles émotionnels, qu’ils soient préexistants à la maladie, qu’ils la révèlent et en soient un symptôme ou bien qu’ils soient
réactionnels, ont un impact sur la QDV. La QDV de 57 patients atteints de gliome malin, dont la maladie est contrôlée après de multiples traitements, est significative- ment associée avec la dépression (Self Rating Depression Scale de Zung), l’anxiété-état (STAI) et le performance status (index de Karnofsky : IK). La QDV des patients atteints d’un gliome malin est similaire à celle d’un groupe de patients atteints d’autres maladies neurologiques mais la dépression semble avoir un rôle majeur dans l’évaluation que les patients du groupe gliome malin font de leur QDV [20,21]. Les patients atteints de glioblastomes dont le diag- nostic remontait à 18 mois évaluaient leur détresse émotion- nelle (Distress Thermometer) plus élevée que des patients plus récemment diagnostiqués. Ce qui tendrait à montrer que même chez les longs survivants la détresse émotionnelle reste un enjeu important [24]. La QDV mesurée en ligne de base est prédictive de la QDV mesurée pendant le suivi. L’IK postopératoire est associé à la QDV des patients atteints de gliome malin. Une résection subtotale est associée avec une meilleure QDV mesurée et des scores de dépression plus bas ainsi qu’à une durée de survie plus longue. Les changements des scores de QDV mesurée au fur et à mesure du suivi ne sont pas associés à la survie [6].
Dans une série de 77 patients atteints de gliomes malins, la dépression (BDI) était prédictive d’une mauvaise QDV (Sintonen’s 15D) quel que soit le moment du passage des tests : avant la chirurgie, à trois mois et à un an. La QDV des femmes est moins bonne que celle des hommes, et elles sont aussi plus déprimées [32]. Les études les plus récentes dans le champ de la neuro-oncologie montrent que les affects dépressifs sont prédictifs de la QDV et expliquent plus de 50 % de la variance de la celle-ci. La fatigue et les questions existentielles sont retrouvées chez plus de la moitié des patients et sont corrélées à la QDV, mais seule la dépression est un facteur prédictif indépendant de celle-ci [40].
Des corrélations significatives ont été trouvées entre les scores de QDV et les troubles cognitifs, notamment des mesures d’attention sélective, de coordination visuomotrice, de flexibilité mentale et de ralentissement mental (trail part A et B, matrice de Raven) [20,21]. Ces déficits cognitifs peuvent affecter la capacité des patients à prendre des déci- sions concernant leurs traitements, d’où la place fondamen- tale accordée à la personne de confiance en neuro-oncologie, mais aussi leur vie professionnelle, personnelle et familiale impactant ainsi la QDV.
Troubles cognitifs
Les troubles cognitifs sont un symptôme de la maladie lié à la localisation de la tumeur, mais depuis peu, suite aux travaux réalisés dans d’autres localisations cancéreuses, on s’intéresse à l’effet potentiellement neurotoxique de la
chimiothérapie observé plus fréquemment chez les longs survivants [7,9]. Le terme de chemobrain est utilisé pour décrire les troubles cognitifs après un traitement par chimio- thérapie [37]. Dans d’autres localisations cancéreuses, les traitements par chimiothérapie à dose standard ne semblent pas traverser la barrière hématoencéphalique, néanmoins, il semblerait que certaines molécules puissent entraîner des troubles cognitifs [23]. Les mécanismes sous-jacents de cette toxicité sont encore mal connus, toutefois des études préliminaires suggèrent une possible prédisposition géné- tique [44,50]. Myers et al. [36] ont évoqué le rôle potentiel de la libération de cytokines pro-inflamatoires induisant des difficultés de concentration. Le stress oxydatif lié à la chi- miothérapie serait également un mécanisme qui pourrait induire des troubles cognitifs.
Ce phénomène a été décrit pour la première fois dans les années 1970, mais des descriptions plus approfondies datent de la fin des années 1990. Ces études concernent surtout des patientes présentant un cancer de sein, et la prévalence des troubles cognitifs varie entre 17 et 75 % des patients selon les études [35]. De 17 à 35 %, des patients rapportaient des troubles cognitifs qui restaient présents à long terme [36].
Les recherches publiées dans la littérature ont rapporté la présence de troubles de la mémoire [49], et plus précisément de la mémoire de travail et de la mémoire visuelle [4].
Les troubles cognitifs dus au traitement sont souvent des troubles de type frontaux sous-corticaux [34] impliquant la vitesse de traitement des informations, les fonctions exécu- tives et la coordination motrice bilatérale [22,45]. Nelson et al. ont rapporté également des troubles de la mémoire visuelle et verbale ainsi que des difficultés attentionnelles [37]. Ces effets délétères peuvent être aigus ou apparaître de façon tardive.
Les gliomes, hormis les tumeurs de bas grade, ne sont habituellement pas traités par chimiothérapie seule. Il existe donc peu d’études décrivant les troubles cognitifs chez des patients présentant des tumeurs cérébrales après un traite- ment par chimiothérapie uniquement (sans radiothérapie concomitante) qui permettrait d’attribuer ces troubles ou leur majoration à cette seule chimiothérapie [48]. Par ail- leurs, leurs résultats sont contradictoires, le type de trouble cognitif ainsi que leur durée et le degré du déficit n’étant pas consistants d’une étude à l’autre. De plus, cette symptoma- tologie n’a pas été étudiée de façon systématique, et les outils d’évaluation varient entre les différentes études.
L’analyse de la littérature permet d’impliquer directement le processus tumoral mais également l’absence de contrôle de l’épilepsie ainsi que les antiépileptiques dans l’existence de troubles cognitifs chez les patients atteints de gliomes de bas grade [25,26].
Le type de tumeur est également une source de contradic- tion. La littérature a rapporté des troubles cognitifs à long terme et induits par la chimiothérapie chez des patients
présentant des tumeurs de bas grade et des glioblastomes en général, mais le traitement chez ces derniers comprend l’association d’une chimiothérapie et d’une radiothérapie.
Selon certains auteurs, aucun trouble cognitif n’a été rap- porté comme étant lié à la chimiothérapie chez des patients présentant des gliomes de bas grade et traités uniquement par celle-ci [38,51]. Une étude réalisée par Correa et al. [11], évaluant les fonctions cognitives chez des patients présen- tant des gliomes de bas grade, a confirmé ces données et a montré que les patients traités par radiochimiothérapie obte- naient des scores plus faibles pour la mémoire verbale et non verbale que ceux obtenus par les patients traités uniquement par chimiothérapie.
Les tumeurs cérébrales traitées uniquement par chimio- thérapie sont principalement les lymphomes du système ner- veux central (non hodgkiniens). Des troubles cognitifs chez ces patients ont été rapportés après le traitement (notamment par le méthotrexate associé à d’autres médicaments) mais aussi après l’utilisation des chimiothérapies intrathécales ou intraventriculaires [47]. Cette détérioration cognitive peut être sévère avec présence d’une démence de type fron- tale, sous-corticale, mais les difficultés méthodologiques des études ainsi que la contribution de la tumeur sur les fonctions cognitives ne permettent pas de comprendre les effets de la seule chimiothérapie [12].
Les études sur les patients présentant des lymphomes du système nerveux central n’ont pas rapporté de façon systé- matique des troubles cognitifs particuliers (si ce n’est les déficits locaux liés à la localisation de la tumeur) et mettaient parfois même en évidence une amélioration de ces troubles avec la chimiothérapie [15].
Dans une étude sur 28 patients présentant un lymphome cérébral, Correa et al. [10] ont rapporté que les patients traités par chimiothérapie et par radiothérapie présentaient des trou- bles cognitifs significativement plus importants que ceux des patients traités uniquement par chimiothérapie, notamment dans les domaines de la mémoire, de l’attention et des fonc- tions exécutives. Néanmoins, les patients traités par chimio- thérapie seule présentaient un léger déclin cognitif par rapport à leurs capacités intellectuelles prémorbides. Des résultats équivalents ont été trouvés dans d’autres études [16,18].
Pour confirmer la détérioration des capacités prémorbi- des, Fliessbach et al. (2005) mènent une étude avec évalua- tion neuropsychologique avant le début de tout traitement par chimiothérapie (méthotrexate) et après le traitement chez 47 patients présentant un lymphome cérébral. Les résultats montrent que lors de l’évaluation préthérapeutique, 17 % de patients présentaient un profil cognitif normal, 13 % une détérioration cognitive légère, 44 % une détério- ration modérée et 26 % une détérioration sévère. Les domai- nes cognitifs les plus touchés étaient les fluences verbales (62 % des patients), les fonctions exécutives (57 % des patients) et la mémoire (43 % des patients). Lors de l’éva-
luation cognitive après la fin du traitement, 41 % des patients avaient un profil cognitif normal, 18 % des troubles cognitifs légers, 36 % des troubles modérés et 4 % des troubles sévè- res. Pour les patients à même de compléter les deux évalua- tions, 21 sur 22 ont montré un profil cognitif stable, voire amélioré, un patient a montré une détérioration globale, et deux autres patients présentaient une détérioration unique- ment dans un domaine.
Plus récemment Correa et al. [13] ont montré chez des patients porteurs d’un lymphome cérébral, que les sujets trai- tés par rituximab, méthotrexate, procarbazine et vincristine associés à une radiothérapie à dose réduite ne présentaient pas de détérioration cognitive après le traitement ni après deux ans de survie. Mais il est possible que le déclin cognitif soit plus tardif. Les patients qui participaient à cette étude avaient, avant le traitement, des difficultés exécutives, mnési- ques et motrices. Ces difficultés étaient associées de façon significative avec la localisation de la tumeur et probablement au traitement par corticoïdes et antiépileptiques.
Les troubles cognitifs entraînent des difficultés affectant l’autonomie des patients rendant difficile la reprise du travail et un retour à une vie sociale de qualité. Fobair et al. [17] ont rapporté, que seuls 18 % des patients présentant une tumeur cérébrale pouvaient retrouver un travail à plein-temps.
Pour les patients dont la maladie est contrôlée, il peut être intéressant de proposer une prise en charge de réhabilitation cognitive ou stimulation cognitive. Gehring et al. [19] ont recruté 140 patients atteints d’un gliome de bas grade ou ana- plasique. Les patients ont été randomisés pour suivre une rééducation de l’attention, de la mémoire et des fonctions exé- cutives, ou pour être inscrits sur une liste d’attente et bénéfi- cier de la rééducation plus tard. Dans cette étude, les patients du groupe expérimental bénéficiaient de l’intervention sur l’appréciation subjective des troubles au début de la prise en charge, puis sur les troubles eux-mêmes (attention et la mémoire épisodique verbale) à six mois de prise en charge.
Sherer et al. [46] ont postulé que les patients présentant une tumeur cérébrale présentaient des troubles cognitifs et fonctionnels similaires à ceux présentés chez des patients victimes de traumatismes crâniens. Pour cette raison, ils ont proposé à 13 patients présentant un gliome malin un programme de rééducation dont l’efficacité était démontrée chez des patients souffrant d’un traumatisme crânien. Onze patients ont suivi les sessions de rééducation, et les résultats ont montré que six patients avaient un niveau d’autonomie plus important qu’au moment de la première évaluation, six patients sont restés stables et un seul patient avait un niveau d’autonomie plus réduit (deux patients sont sortis de l’étude suite à des complications médicales).
En 2008, Locke et al. [29] ont proposé des séances de rééducation cognitive de deux semaines à 13 patients souffrant de tumeurs cérébrales. Les résultats ont montré
qu’après l’intervention, 88 % des patients mettaient en pra- tique les stratégies cognitives apprises lors des interventions.
Conclusion et perspectives
La littérature rapporte des résultats prometteurs sur l’effet de la rééducation cognitive. La réalisation d’études standardi- sées avec des méthodologies rigoureuses permettra, dans le futur, d’inclure cette rééducation comme partie intégrante du traitement et du suivi des patients porteurs de tumeurs cérébrales.
Malheureusement, la rééducation cognitive est rarement proposée à ce type de patients, d’une part, parce que les services de cancérologie ne sont pas familiers de ces alter- natives, et d’autre part, du fait du pronostic difficile et des déficits qui ne sont pas stables dans le temps puisque fonc- tion de l’évolutivité de la maladie.
Pour ces raisons, il est important d’étudier ce phénomène de façon systématique et surtout avec des outils d’évaluation cognitive sensibles, standardisés, normalisés et de préfé- rence traduits dans plusieurs langues pour ainsi pouvoir obtenir des résultats plus fiables et plus aptes à apporter des réponses utiles pour la prise en charge des patients et pour l’amélioration de leur QDV.
L’efficacité des prises en charge médicamenteuses des troubles de l’humeur, de la fatigue et des troubles cognitifs n’est pas encore bien démontrée dans cette population parti- culière. Il est nécessaire de documenter l’interaction de ces médicaments avec les autres traitements symptomatiques (corticoïdes et anticonvulsivants notamment) ainsi qu’avec les traitements anticancéreux, surtout chez les patients atteints de lymphome et de gliome de bas grade où l’on trou- vera une population plus importante de longs survivants.
Les outils d’évaluation dont nous disposons pour mesurer les troubles de l’humeur ou la fatigue ne semblent pas être adaptés aux patients cancéreux et encore moins aux tumeurs cérébrales. Nous avons donc besoin de réfléchir à la création d’outils de mesures spécifiques pour objectiver l’effet des antidépresseurs, des anxiolytiques et des psychostimulants sur les symptômes, en tenant compte de ceux qui peuvent être attribués à tort aux troubles neuropsychiatriques puisque confondants avec les effets secondaires des chimiothérapies.
Par ailleurs, les patients ayant des troubles cognitifs ou phasiques ne sont pas inclus dans les études citées ici, les données présentées dans ces études concernent donc les patients qui se portent le mieux. Se servir de l’évaluation des proches au cours d’études prospectives semble être une voie à explorer afin de pouvoir inclure ces patients [8].
La littérature montre quelques initiatives convaincantes pour prendre en charge ces différents troubles. Différents types d’interventions, qu’elles soient psychoéducationnelles, cognitives et comportementales, systémiques ou psychody-
namiques, seules ou en groupe, ou encore d’exercice phy- sique contre la fatigue, ont été testées avec des résultats encourageants mais très variables d’une étude à l’autre. Ce manque de consistance dans les résultats de recherches qui évaluent les soins de support est dû à la difficulté d’évalua- tion de concepts aussi globaux et changeants : les patients changent de référentiel interne pour juger leur QDV au fur et à mesure que le temps passe avec la maladie : c’est lares- ponse shift. Par ailleurs, dans cette population, troubles de l’humeur, fatigue et troubles cognitifs semblent s’imbriquer, et peser énormément sur la QDV globale telle que mesurée par nos questionnaires. Or, les mesures de QDV habituelles ne nous permettent pas, pour l’instant, de mesurer l’efficacité des traitements ou de mesures de soins de support sur la QDV. De plus, du fait de la rareté de la maladie, ces études ne concernent que de petits groupes de patients. Des études prospectives, avec des outils peut-être plus simples mais adaptés, l’inclusion des proches comme évaluateurs des troubles du malade, nous permettraient sans doute de conclure sur l’efficacité des prises en charge citées plus haut, lesquelles devraient s’intégrer dans les soins de support de ces patients de façon systématique à condition de répon- dre à la souffrance et à la demande du patient au même titre que l’orthophonie, la kinésithérapie ou bientôt la rééducation cognitive.
Conflit d’intérêt : Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt.
Références
1. Anderson SI, Taylor R, Whittle IR (1999) Mood disorders in patients after treatment for primary intracranial tumours. Br J Neurosurg 13: 480–5
2. Armstrong TS, Cron SG, Bolanos EV, et al (2010) Risk factors for fatigue severity in primary brain tumor patients. Cancer (publication en ligne)
3. Arnold S, Forman L, Brigidi B, et al (2008) Evaluation and cha- racterization of generalized anxiety and depression in patients with primary brain tumours. J Neurooncol 10:171–81
4. Bender CM, Sereika SM, Berga SL, et al (2006) Cognitive impairment associated with adjuvant therapy in breast cancer.
Psychooncology 15:422–30
5. Brown ES (2009) Effects of glucocorticoids on mood, memory, and the hippocampus. Treatment and preventive therapy. Ann NY Acad Sci 1179:41–55
6. Brown PD, Maurer MJ, Rummans TA, et al (2005) A prospective study of quality of life in adults with newly diagnosed high-grade gliomas: the impact of the extent of resection on quality of life and survival. Neurosurgery 57(3):495–504
7. Calabrese P, Schelgel U (2009) Neurotoxicity of treatment.
Recent Results Cancer Res 171:165–74
8. Catt S, Chalmers A, Fallowfield L (2008) Psychosocial and supportive-care in high grade glioma. Lancet Oncol 9:884–91 9. Correa DD (2006) Cognitive functions in brain tumor patients.
Hematol Oncol Clin North Am 20(6):1363–76
10. Correa DD, DeAngelis LM, Shi W, et al (2004) Cognitive func- tions in survivors of primary central nervous system lymphoma.
Neurology 62:548–55
11. Correa DD, DeAngelis LM, Shi W, et al (2007) Cognitive func- tions in low grade gliomas: disease and treatment effects. J Neu- rooncol 81:175–84
12. Correa DD, Maron L, Harder H (2007) Cognitive functions in primary central nervous system lymphoma: literature review and assessment guidelines. Ann Oncol 18:1145–51
13. Correa DD, Rocco-Donovan M, DeAngelis LM, et al (2009) Prospective cognitive follow-up in primary CNS lymphoma patients treated with chemotherapy and reduced-dose radiothe- rapy. J Neurooncol 91(3):315–21
14. D’Angelo C, Mirijello A, Leggio L, et al (2008) State and trait anxiety and depression in patients with primary brain tumors before and after surgery: 1-year longitudinal study. J Neurosurg 108:281–6 15. Fliessbach K, Helmastaedter C, Urbach H, et al (2005) Neuropsy- chological outcome after chemotherapy for primary CNS lymphoma: a prospective study. Neurology 64(7):1184–8 16. Fliessbach K, Urbach H, Helmstaedter C, et al (2003) Cognitive
performance and magnetic resonance imaging findings after high-dose systemic and intraventricular chemotherapy for central nervous system lymphoma. Arch Neurol 60:563–8
17. Fobair P, Mackworth N, Varghese A, Prados M (1990) Quality of life issues among 200 brain tumor patients treated at the univer- sity of California in San Francisco, interviewed in 1998. Presen- ted at the Brain Tumor conference: a living resource guide. San Francisco, California
18. Freilich RJ, Delattre JY, Monjour A, DeAngelis LM (1996) Che- motherapy without radiation therapy as initial treatment for pri- mary CNS lymphoma in older patients. Neurology 46(2):435–9 19. Gehring K, Sitskoorn MM, Sikkes SA, et al (2009) Cognitive
rehabilitation in patients with gliomas: a randomized, controlled trial. J Clin Oncol 27(22):3712–22
20. Giovagnoli AR (1999) Quality of life in patients with stable disease after surgery, radiotherapy and chemotherapy for mali- gnant brain tumor. J Neurol Neurosurg Psychiatry 67(2):358–63 21. Giovagnoli AR, Silvani A, Colombo E, Boiardi A (2005) Facets
and determinants of quality of life in patients with recurrent high grade glioma. J Neurol Neurosurg Psychiatry 76(4):562–8 22. Grant R, Slattery J, Gregor A, et al (1994) Recording neurological
impairment in clinical trials of glioma. J Neurooncol 19:37–49 23. Jansen C, Miaskowsky C, Dodd M, et al (2005) Potential mecha-
nisms for chemotherapy-induced impairments in cognitive func- tions. Oncol Nurs Forum 32(6):1151–63
24. Kier ST, Farland MM, Lipp ES, Friedman HS (2008) Distress persists in long-term brain tumor survivors with glioblastoma multiforme. J Cancer Surviv 2(4):269–74
25. Klein M, Engelberts NH, Van der Ploeg HM, et al (2003) Epile- psie in low-grade gliomas: the impact on cognitive function and quality of life. Ann Neurol 54(4):514–20
26. Klein M, Heimans J, Aaronson N, et al (2002) Effect of radiotherapy and other treatment-related factors on mid-term to long-term cognitive sequelae in low-grade gliomas: a compara- tive study. Lancet 360(9343):1361–8
27. Levin VA (1999) Neuro-oncology: an overview. Arch Neurol 56:401–4
28. Litofsky N, Scott M, Farace E, et al (2004) Depression in patients with high-grade glioma: results of the Glioma Outcomes Project.
J Neurosurg 54(2):358–67
29. Locke DE, Cerhan JH, Wu W, et al (2008) Cognitive rehabilitation and problem solving to improve quality of life of patients with primary brain tumors: a pilot study. J Support Oncol 6(8):383–91 30. Lovely MP, Miaskowski C, Dodd M (1999) Relationship bet-
ween fatigue and quality of life in patients with Glioblastoma Multiformae. Oncol Nurs Forum 26:921–5
31. Mainio A, Hakko H, Niemela A, et al (2003) The effect of brain tumour laterality on anxiety levels among neurosurgical patients.
J Neurol Neurosurg Psychiatry 74:1278–82
32. Mainio A, Hakko H, Niemelä A, et al (2006) Gender difference in relation to depression and quality of life among patients with a primary brain tumor. Eur Psychiatry 21(3):194–9
33. Mainio A, Tuunanen S, Hakko H, et al (2006) Decreased quality of life and depression as predictors for shorter survival among brain tumor patients with low-grade gliomae: a follow up from 1990 to 2003. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 256:516–21 34. Meyers CA, Hess KR, Yung WKA, Levin VA (2000) Cognitive
function as a predictor of survival in patients with recurrent malignant glioma. J Clin Oncol 8(3)646–50
35. Myers JS (2009) Chemotherapy-related cognitive impairment.
Clin J Oncol Nurs 13(4):413–21
36. Myers JS, Pierce J, Pazdernik T (2008) Neurotoxicology of che- motherapy in relation to cytokine release, the blood-brain barrier, and cognitive impairment. Oncol Nurs Forum 35(6):916–20 37. Nelson CJ, Nandy N, Roth AJ (2007) Chemotherapy and cogni-
tive deficits: mechanisms, findings, and potential interventions.
Palliat Support Care 5(3):273–80
38. Nicholson HS, Kretschmar CS, Kralio M, et al (2007) Phase II study of temozolomide in children and adolescents with recurrent central nervous system tumors: a report from the Children’s Oncology Group. Cancer 110:1542–50
39. Osoba D, Brada M, Prados MD, Yung WK (2000) Effect of disease burden on health-related quality of life in patients with malignant glioma. Neurooncol 1:221–8
40. Pelletier G, Verhoef M, Khatri N, Hagan N (2002) Quality of life in brain tumor patients: the relative contributions of fatigue, emo- tional distress and existential issues. J Neuro Oncol 57:41–9 41. Pirl WF (2004) Evidence report on the occurrence, assessment
and treatment of depression in cancer patients. J Natl Cancer Inst Monogr 32:32–9
42. Pringle AM, Taylor R, Whittle IR (1999) Anxiety and depression in patients with an intracranial neoplasm before and after tumour surgery. Br J Neurosurg 13(1):46–51
43. Rooney A, Grant R (2010) Pharmacological treatment of depres- sion in patients with a primary brain tumour (review). Cochrane Database Syst Rev 3:CD006932
44. Saykin AJ, Ahles TA, McDonald BC (2003) Mechanisms of chemotherapy-induced cognitive disorders: neuropsychological, pathophysiological, and neuroimaging perpectives. Semin Clin Neuropsychiatry 8(4):201–16
45. Scheibel RS, Meyers CA, Levin VA (1996) Cognitive dysfunc- tion following surgery for intracerebral glioma: influence of his- topathology, lesion location and treatment. J Neurooncol 30:61–9 46. Sherer M, Meyers CA, Bergloff P (1997) Efficacy of postacute brain injury rehabilitation for patients with primary malignant brain tumors. Cancer 80(2):250–7
47. Sierra del Rio M, Rousseau A, Soussain C, et al (2009) Primary CNS lymphoma in immunocompetent patients. Oncologist 14:526–39
48. Soussain C, Ricard D, Fike JR, et al (2009) CNS complications of radiotherapy and chemotherapy. Lancet 374:1639–51 49. Taillibert S, Voillery D, Bernard-Marty C (2007) Chemobrain: is
systemic chemotherapy neurotoxic? Curr Opin Oncol 19:623–7 50. Tannock IF, Ahles TA, Ganz PA, Van Dam FS (2004) Cognitive
impairment associated with chemotherapy for cancer: report of a workshop. J Clin Oncol 22(11):2233–9
51. Wick A, Flesberg J, Steinbach JP, et al (2007) Efficacy and tolerability of temozolomide in an alternating weekly regimen in patients with recurrent glioma. J Clin Oncol 25:3357–61 52. Zabora J, Brintzenhofeszoc K, Curbow B, et al (2001) The pre-
valence of psychological distress by cancer site. Psycho-oncology 10(1):19–28
