MISE AU POINT /UPDATE
Tumeur glomique extradigitale : une cause rare de douleur chronique de cheville
Extradigital Glomus Tumor: a Rare Cause of Chronic Ankle Pain
A. Rahmi · A. Messoudi · Z. Rkiba · A. Garch
© Lavoisier SAS 2017
Résumé Les tumeurs glomiques sont des tumeurs bénignes rares. La localisation la plus fréquente est à la main, en parti- culier au niveau des doigts. Une localisation anatomique aty- pique reste rare et peut rendre le diagnostic difficile et retardé, ce qui altère la qualité de vie des patients. Le diag- nostic est le plus souvent clinique, l ’ examen complémentaire de référence est l ’ IRM, le traitement de choix est l ’ exérèse chirurgicale. La confirmation diagnostique est histologique.
Nous rapportons une localisation très rare de tumeur glo- mique au niveau de la région rétromalléolaire de la cheville, et nous discutons les aspects épidémiologiques, diagnos- tiques et thérapeutiques de ces tumeurs.
Mots clés Tumeur glomique · Douleur de la cheville
Abstract Glomus tumors are rare benign tumors. The most frequent localization is the hand, particularly, the fingers. An atypical anatomical localization remains rare. It can make the diagnosis difficult and delayed, which alters the quality of life of the patients. The diagnosis is confirmed by histological examination. We report a very rare localization of glomus tumor in the ankle region and we discuss the epidemiological, diagnostic, and therapeutic aspects of these tumors.
Keywords Glomus tumor · Pain of the ankle
Introduction
La tumeur glomique correspond à un hamartome d ’ un shunt artérioveineux cutané dévolu à la thermorégulation. Il s ’ agit d ’ une tumeur peu fréquente, ne représentant que 1,6 % des tumeurs des tissus mous, classiquement décrite à la main [1,2].
Nous rapportons une tumeur glomique de la région rétro- malléolaire de la cheville chez une jeune sportive respon- sable de douleurs chroniques et d ’ un handicap important.
Cas clinique
Une patiente de 28 ans sans antécédents notables a consulté pour des douleurs rétromalléolaires externes de la cheville gauche évoluant depuis huit mois dans un contexte post- traumatique (accident de sport). La douleur est apparue de façon progressive. Au début intermittente, elle est devenue permanente, pulsatile, aussi bien diurne que nocturne. Le chaussage est devenu très difficile, la moindre pression déclenchant une vive douleur. La douleur avait un important retentissement sur sa qualité de vie et sa pratique de sport.
La patiente a reçu un traitement antalgique de palier 1 puis 2 et a bénéficié de séances de rééducation sans aucune amélioration.
À l ’ examen clinique, on retrouvait une tuméfaction para- achilléenne externe de la cheville gauche, molle à la palpa- tion légère, de 1 cm de grand axe sans signe cutané en regard (Fig. 1). La palpation de la tuméfaction provoquait une
Fig. 1 Aspect clinique montrant un petit nodule visible à l’inspec- tion de la région rétromalléolaire de la cheville gauche
A. Rahmi (*) · A. Messoudi · Z. Rkiba · A. Garch Service de chirurgie orthopédique et traumatologie,
CHU Ibn-Rochd, 1, rue des Hôpitaux, quartier des Hôpitaux, 20360 Casablanca, Maroc
e-mail : dr-ayb@hotmail.com Méd. Chir. Pied (2017) 33:27-29 DOI 10.1007/s10243-017-0456-8
violente douleur. Le reste de l ’ examen clinique était sans particularité.
La radiographie de la cheville était normale. L ’ IRM objectivait la présence d ’ une formation sous-cutanée latéro- calcanéenne externe bien limitée, en hyposignal T1, et se rehaussant en hypersignal en T2, mesurant environ 12 mm sans prise de contraste à distance des structures vasculaires (Figs 2, 3). Cet aspect était compatible avec une tumeur glo- mique. La décision d ’ une résection chirurgicale était prise.
Par voie para-achilléenne latérale, on retrouvait une lésion encapsulée de 10 mm de diamètre qui faisait l ’ objet d ’ une exérèse complète (Fig. 4). L ’ étude anatomopathologique de la pièce opératoire retrouvait un ensemble de cavités vascu- laires à endothélium normal, autour desquelles s ’ organisait une prolifération cellulaire monotone. Ces cellules avaient un noyau rond, de petite taille et avec un cytoplasme éosi- nophile, sans atypie avec des remaniements myxoïdes au sein du stroma. L ’ étude immunohistochimique a trouvé des cellules qui exprimaient l ’ actine musculaire lisse, sans expression de la desmine, PS 100 et CK AE1/AE3. L ’ ensem- ble de ces caractéristiques anatomopathologiques faisait conclure à une tumeur glomique.
Au recul d ’ un an après l ’ intervention, la patiente présen- tait une cicatrisation parfaite avec disparition totale de la douleur spontanée ou à la palpation. Elle avait repris toutes
ses activités y compris sportives. Discussion
La tumeur glomique de Masson est une tumeur peu fré- quente qui correspond à un hamartome d ’ un shunt artério- veineux cutané dévolu à la thermorégulation et se compose de canaux vasculaires dilatés, entouré par la prolifération de cellules nerveuses et glomiques [1,3].
Les tumeurs glomiques solitaires sont généralement vues chez les adultes [2]. Leur site le plus fréquent est la zone tactile des doigts et des orteils [1]. La tumeur est pratique- ment toujours bénigne, mais elle peut récidiver localement en cas d ’ exérèse incomplète [1,3].
Les données épidémiologiques sur les tumeurs glomiques extradigitales sont pauvres. Dans une série de Frikh et al. de 14 cas, on retrouve 78,5 % de localisations digitales distales.
Les autres sites sont l ’ avant-bras, la région sacrée, la région parasternale, le pied [2]. Aucun cas d ’ atteinte de la cheville n ’ est décrit dans cette série. Une autre série d ’ Abou-Jaoude et al. concernant 14 cas de tumeurs glomiques ne décrit pas de localisation au niveau de la cheville [4]. Au niveau du pied, on peut les retrouver à la voûte plantaire, au niveau du talon et bien sûr aux orteils [5,6]. Le plus souvent, les publications sur l ’ incidence de ces tumeurs au niveau de la cheville font état de cas isolés [5,7].
La douleur, élément sémiologique important, est parfois peu évocatrice, surtout dans les localisations extradigitales,
Fig. 2 Aspect IRM en séquence T1 montrant la présence d’une for-mation sous-cutanée latérocalcanéenne externe bien limitée en hyposignal
Fig. 3 Aspect IRM en séquence T2 montrant un rehaussement en hypersignal de la masse qui mesure environ 12 mm
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notamment autour de la cheville, ce qui entraîne un retard de diagnostic dans presque tous les cas [2,5,7].
Le changement de température peut augmenter la dou- leur, en particulier l ’ exposition au froid. Caroll et al. citent une triade caractéristique « douleur paroxystique, sensibilité exagérée au froid et au choc et nodule tumoral » comme étant la clé du diagnostic [1,3].
Le Pin Test (signe de Love) consiste en la recherche de la zone douloureuse à l ’ aide d ’ un instrument pointu et est carac- térisé par sa grande sensibilité (100 %) [8]. Le signe de Hil- dreth, très spécifique (100 %) mais moins sensible que le Pin Test (71 %), consiste en la diminution ou en la disparition de la douleur après réalisation d ’ une ischémie d ’ une minute [9].
On n ’ a pas réalisé ces tests chez notre patiente.
Il n ’ y a pas de technique d ’ imagerie spécifique pour confirmer le diagnostic. L ’ échographie contribue à localiser la lésion malgré sa faible spécificité [10]. L ’ IRM représente le moyen d ’ exploration de choix, elle définit mieux les caractéristiques de la tumeur glomique : il s ’ agit d ’ une lésion homogène bien limitée, en hyposignal T1 avec rehaussement rapide après injection de gadolinium et en hypersignal T2 [11]. Chez notre patiente, l ’ IRM a permis d ’ évoquer le diagnostic.
L ’ histologie apporte la certitude diagnostique, elle montre une prolifération constituée en proportion variable de cellu- les glomiques, de structures vasculaires et de tissus muscu- laires lisses. On distingue trois types, en fonction de ces pro- portions relatives : la tumeur glomique solide « classique », le glomangiome et le glomangiomyome. Une composante nerveuse est toujours associée [1,3,4].
Plusieurs diagnostics différentiels peuvent être opposés à la tumeur glomique, mais le diagnostic est le plus souvent clinique. Quand la triade algie, zone gâchette et hypersensibi- lité au froid est retrouvée, il n ’ y a pas de doute diagnostique.
L ’ exérèse chirurgicale méticuleuse et complète est le trai- tement de référence. Cette exérèse doit aboutir à une résolu- tion totale des symptômes comme dans le cas de notre patiente.
Dans la littérature, les cas de récidives mentionnés sont rares (7 %) et ont mis trois à cinq ans avant de se manifester cliniquement [1,3]. Chez notre patiente, après un an de recul, nous n ’ avons pas observé de récidive.
Conclusion
Les tumeurs glomiques, bien que bénignes et rares, doivent être connues. Leur évocation après l ’ examen clinique est aisée devant la triade diagnostique quand la localisation est habituelle, mais une localisation atypique rend le diagnostic parfois difficile, d ’ où l ’ intérêt des examens complémentaires et en particulier l ’ IRM.
La confirmation diagnostique est anatomopathologique.
Le traitement de choix est l ’ exérèse, mais les récidives exis- tent. La prise en charge précoce donne des résultats fonction- nels spectaculaires.
Liens d ’ intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de lien d ’ intérêt.
Références
1. Morey VM, Garg B, Kotwal PP (2016) Glomus tumours of the hand: review of literature. J Clin Orthop Trauma 7:286–91 2. Frikh R, Alioua Z, Harket A, et al (2009) Glomus tumors: anato-
moclinical study of 14 cases with literature review. Ann Chir Plast Esthet 54:51–6
3. Vandhuick O, Forlodou P, Quintin L, et al (2005) Tumeur glo- mique du doigt. J Mal Vasc 30:235–6
4. Abou-Jaoude JF, Roula Farah A, Sargi Z, et al (2000) Glomus tumors: report of eleven cases and a review of the literature.
Chir Main 19:243–52
5. Unglaub F, Hahn P, Spies CK (2016) Extradigital glomus tumor.
Handchir Mikrochir Plast Chir 48:316–7
6. Dedome D, Strugarek C, Poircuitte JM, et al (2013) Les tumeurs glomiques de l’orteil : à propos d’un cas de tumeur glomique de l’hallux. Med Chir Pied 29:40–4
7. Sano K, Hosaka K, Ozeki S (2014) Glomangiomatosis concen- trated in the ankle with varied appearances: a case report. J Foot Ankle Surg 53:468–71
8. Love JG (1944) Glomus tumours; diagnosis and treatment. Mayo Clin Proc 19:113–6
9. Hildreth DH (1970) The ischemia for glomus tumors: a new diag- nostic test. Rev Surg 27:147–8
10. Fan Z, Wu G, Ji B, et al (2016) Color doppler ultrasound morpho- logy of glomus tumors of the extremities. Springerplus 5:13–5 11. Singh D, Garg RS, Vikas, et al (2016) Glomus tumor—a rarity;
MRI—a big help in early diagnosis. J Orthop Case Rep 6:38–9 Fig. 4 Aspect peropératoire montrant une petite masse arrondie bien limitée encapsulée et violacée
Méd. Chir. Pied (2017) 33:27-29 29
