A rare cause of obstructive acute renal failure: Urogenital tuberculosis [Cause rare d'anuries obstructives: La tuberculose urogénitale]

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Uretère, rétropéritoine

Cause rare d’anuries obstructives : la tuberculose urogénitale A rare cause of obstructive acute renal failure: urogenital tuberculosis

H. Fekak *, R. Rabii, K. Moufid, A. Joual, A. Debbagh, A. Bennani, M. El Mrini, S. Benjelloun

Service d’urologie, centre hospitalier universitaire (CHU) Ibn Rochd, 14, angle rue Berne, rue Langduc, boulevard 2-Mars, résidence Berne, 2

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étage, quartier des hôpitaux, Casablanca, Maroc

Reçu le 29 mars 2001 ; accepté le 3 avril 2001

Résumé

Les auteurs rapportent une cause rare d’insuffisance rénale aiguë obstructive : la tuberculose urogénitale, chez un patient de 44 ans ayant un rein unique anatomique et mettent l’accent sur l’intérêt de l’opacification de la voie excrétrice par néphrostomie percutanée qui permet parfois la découverte fortuite d’anomalies très évocatrices de tuberculose urogénitale et la recherche de bacille de Koch dans le liquide de ponction de la voie excrétrice ou d’une caverne rénale dont les chances de positivité sont supérieures à l’examen bactériologique sur les urines recueillies dans la vessie.

© 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract

The authors reported a rare cause of urogenital tuberculosis complicated byan obstructive acute renal failure in 44 years old man with solitary anatomic kidney. The authors insisted of using the upper urinary tract opacification by percutaneous nephrostomy for diagnosis, the urogenital tuberculosis with this exploration, we can suspected the tuberculosis by abnormalities of the radiologic imagin, and confirmed the koch bacilli urinary into urinary tract. The upper chance of positives of finding koch bacilli in higher than urinay bladder.

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Mots clés : Anuries obstructives ; Tuberculose urogénitale Keywords: Acute renal failure; Urogenital tuberculosis

1. Introduction

L’anurie est l’arrêt total de la diurèse secondaire à un obstacle situé à un niveau quelconque de la voie excrétrice supérieure. La tuberculose urogénitale (TUG) demeure une affection fréquente et grave, malgré une prévention par la vaccination et une chimiothérapie antituberculeuse efficace.

L’évolution lente et la multifocalité des lésions font que la TUG est souvent découverte au stade de la cystite récidi- vante, d’hématurie ou de signes gynécologiques, rarement à l’occasion d’anurie obstructive.

Il s’agit d’une urgence médicochirurgicale nécessitant une prise en charge urgente.

2. Observation

Monsieur M.K., âgé de 44 ans, ayant comme antécédent une néphrectomie droite pour pyonéphrose lithiasique il y a 10 ans et admis aux urgences pour lombalgie gauche avec anurie. À l’examen, la tension artérielle est à 12/6 mmHg et la température est à 37 °C, la fosse lombaire gauche est libre, pas de globe vésical et au toucher rectal, la prostate est plate.

L’échographie a mis en évidence une urétérohydroné- phrose gauche avec index cortical à 1,5 cm. L’arbre urinaire sans préparation ne montre pas d’image de lithiase radio- opaque. La fonction rénale est altérée : urée : 2,04 g l

^–1

, créatinine : 78 mg l

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.

Après échec de la montée de sonde urétérale, le malade a bénéficié d’une néphrostomie percutanée échoguidée gauche qui a permis un prélèvement d’urine pour étude bactériologi-

* Auteur correspondant.

Adresse e-mail : hfekak@caramail.com (H. Fekak).

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www.elsevier.com/locate/anndur

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DOI: 1 0 . 1 0 1 6 / S 0 0 0 3 - 4 4 0 1 ( 0 3 ) 0 0 0 1 2 - 3

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que, l’amélioration de la fonction rénale et la réalisation d’une pyélographie descendante. L’étude bactériologique a mis en évidence des bacilles de Koch (BK). La pyélographie a montré des images d’addition évoquant des cavernes tuber- culeuses avec double J sténose à la jonction pyélo-uretérale et urétérovésicale (Fig. 1). Le patient a bénéficié d’un traite- ment antibacillaire de 9 mois (2RHZS/7 RH) et d’une corti- cothérapie à la dose de 40 mg j

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pendant 2 mois avec mise en place d’une sonde urétérale double par voie rétrograde après 10 jours de corticothérapie, la sonde est gardée pendant 3 mois (Fig. 2).

L’évolution est favorable, après l’ablation de la double J à 3 mois, la fonction rénale est normale et l’UIV de contrôle à 6 mois montre un affaissement de l’hydronéphrose avec réduction de la sténose (Fig. 3).

3. Discussion

L’anurie obstructrice représente 2 à 10 % des insuffisances rénales aiguës [1]. Au Maroc, elle représente 8,7 % avec prédominance de l’étiologie lithiasique [2,3] par rapport aux obstacles néoplasiques, plus fréquents en occident [4], c’est une urgence qui impose un diagnostic précoce et une prise en charge urgente pour lutter contre les troubles métaboliques.

La tuberculose urogénitale revêt du fait de sa fréquence et de son évolution imprévisible même sous traitement antiba- cillaire, l’allure d’un fléau aux répercussions socio- économiques considérables. La progression des tuberculoses pulmonaires et l’augmentation du nombre de sujets immuno- déprimés laissent présager une recrudescence des localisa- tions urinaires dans les années à venir [5].

La symptomatologie d’appel en matière de TUG reste très polymorphe en raison des localisations multiples, à l’origine du retard diagnostique [6,7], mais la cystite demeure la cir- constance diagnostique la plus fréquente dans 75 % des cas [6,8]. Les épididymites et les orchites aigus sont rares, alors que l’anurie obstructrice est exceptionnelle, cela s’explique par le caractère évolutif de la maladie qui entraîne des lésions de sclérose et de sténose de la voie excrétrice souvent bilaté- rale et asymétrique évoluant plutôt vers l’obstruction chroni- que avec destruction du parenchyme rénal que vers l’obstruc- tion aiguë à l’origine d’insuffisance rénale aiguë obstructive.

Le diagnostic d’anurie est facile devant l’absence de diu- rèse et de globe vésicale à l’examen clinique. L’interroga- toire recherche des antécédents de lithiases, de chirurgie urogénitale. L’apport de l’imagerie est essentiel pour le dia- gnostic positif, topographique et étiologique [4,9].

L’échographie confirme le caractère obstructif de l’anurie et permet la ponction du rein et la mise en place d’une

Fig. 1 . Pyélographie descendante. Caverne tuberculeuse rénale avec sténose

bipolaire pyélo-urétérale et urétérovésicale. Fig. 2 . Urographie intraveineuse : sonde urétérale JJ en place.

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néphrostomie percutanée dans un but diagnostique et théra- peutique en réalisant une néphrographie descendante.

Dans notre cas, c’est la mise en évidence sur le cliché de pyélographie descendante d’images d’addition avec sténose urétérale bipolaire qui nous a incités à la recherche de BK dans les urines de ponction. En effet on a plus de chance d’isoler le BK dans le liquide de stase en amont d’une sténose ou à l’intérieur d’une caverne que dans les urines recueillies dans la vessie. La recherche de BK est positive à l’examen directe ou après culture dans 72 à 83 % des cas [10,11].

Le traitement a pour but de rétablir la diurèse et traiter la maladie tuberculeuse et ses séquelles.

3.1. Rétablissement de la diurèse

Le cathétérisme urétéral rétrograde lors d’une cystoscopie est le moyen le plus simple. En cas d’échec, la néphrostomie sous repérage échographique est une technique ne présentant aucune contre-indication absolue, elle améliore la fonction rénale dans 96 % des cas [4,12].

3.2. Traitement de la TUG

L’enrichissement de la pharmacopée a modifié de façon considérable le protocole de traitement médical antitubercu- leux, avec les régimes courts. Les rechutes et les résistances sont quasiment inexistantes, l’association streptomycine (S) rifampicine (R), Izoniazide (H) et pyrazinamide (Z) pendant 2 mois suivis de R et H pendant 7 mois (2RHZS/7RH) semble donner les meilleurs résultats [13,14].

3.3. Traitement des sténoses urétérales séquellaires

De multiples options thérapeutiques sont à la disposition de l’urologue pour le traitement des sténoses tuberculeuses de l’urètre, le traitement antituberculeux seul, avec ou sans corticoïdes associés, éventuellement à une montée de sonde urétérale de modelage, permet de guérir entre 18 à 75 % des cas [15]. Les dilatations urétérales par sonde à bollenet peu- vent être intermittentes ou permanentes [16]. Actuellement, l’intérêt se porte de plus en plus sur l’endo-urétérotomie [17,18]. Quant aux options chirurgicales, elles sont multiples et variées allant de la simple réimplantation urétérovésicale pour les sténoses terminales jusqu’à l’urétéroplastie pour les lésions étendues, ainsi se dégage une conduite pratique qui sera énumérée sur la Fig. 4.

4. Conclusion

L’anurie par obstacle est une urgence médico- chirurgicale, elle est rarement d’origine tuberculeuse, elle nécessite une coordination néphro-urologique, le drainage des urines permet de soustraire le rein à la menace hydrauli- que, le traitement antibacillaire associé éventuellement à une corticothérapie permet de guérir plus de la moitié des cas. La chirurgie est réservée aux séquelles. Mais le meilleur traite- ment reste le diagnostic précoce des TUG évolutives, mieux encore la prévention.

Références

[1] Coar D. Obstructive nephropathy (Clinical conference). Del Med J 1991;63(12):743–9.

[2] Bourquia A, Ramdani B, Jabrane AJ, Alaoui M, Zaid D.

L’insuffisance rénale aiguë au Maroc. Press Méd 1989;18(28):

1375–8.

[3] Benchakroun A, Lakrissa A, Mikou A, Abakka T, Abbadi Z. Anurie par obstacle : à propos de 57 cas chez 53 malades. Ann Urol 1982;

16(2):112–5.

Fig. 3 . Urographie intraveineuse : régression de la dilatation des voies excrétrices et des sténoses.

Fig. 4 . Conduite pratique devant une sténose urétérale tuberculeuse.

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[4] Benoît G, Fluhr D, Steg A. Anuries obstructives : à propos de 75 cas.

Ann Urol 1980;14(1):17–20.

[5] Bennani S, Fekak H, Hafiani M, Debbagh A, El Mrini M, Benjel- loun S, et al. La tuberculose urogénitale : à propos de 109 cas. Med Mal Infect 1999;29:19–25.

[6] Bronstein M. Tuberculose urogénitale. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris) Néphro-urologie 1992:4 25369–A–10.

[7] Sarramon JP, Lhez JM, Courty P, Escourou G. Tuberculose génito- urinaire : aspects anatomocliniques et valeur diagnostique des lésions histologiques. Ann Urol 1982;16(4):241–2.

[8] Bennani S, Hafiani M, Debbagh A, El Mrini M, Benjelloun S. Tuber- culose uro-génitale : aspects diagnostiques. J Urol 1995;101(4):

187–90.

[9] Ballanger P. Anuries obstructives : approche moderne. J Urol 1989;

95(1):53–4.

[10] Richard C, Breton R, Hermanowicz M, Serment G, Pquet JM, Ducas- sou J. La tuberculose urinaire en 1981. Ann Urol 1982;16(4):239–40.

[11] Debré B, Chiche R. Évolution de la tuberculose urogénitale de 1950 à 1980. Ann Urol 1982;16(4):223–5.

[12] Maillet JP, Pellefrancoz D, Pinet A. Néphrostomies et dérivations internes percutanées. J Radiol 1984;65(5):345–53.

[13] Dutt AK, Moers D, Stead WW. Short course chemotherapy for extra- pulmonary tuberculosis, experience of 9 years. Ann Int Med 1986;

104(1):7–12.

[14] Iraqui G. Politique actuelle de traitement : choix des régimes thérapeutiques, Rapport du premier séminaire marocain de lutte anti- tuberculeuse. 1990.

[15] Abbou CC, Kouri G, Chopin D, et al. Traitement des sténoses urétérales tuberculeuses. Ann Urol 1982;16(5):304–6.

[16] O Flynn JD. Hydrostatic over distension for contracted tuberculosis bladder: a review of 61 cases. Eur Urol 1977;3(2):73–5.

[17] Chantada Abal V, Gomez Veiga F, Garcia Freire C, Gonzalez Mar- tin M. Tubercular ureteral stenosis, endourologic treatment of 4 cases.

Arch Esp Urol 1993;46(4):305–9.

[18] Flam T, Martin X. Traitement endoscopique des sténoses de l’uretère et de la jonction pyélo-urétérale : rapport du 85

^e

congrès de l’Association Française d’Urologie. Prog Urol 1991;1, 4(suppl):

73–80.

74 H. Fekak et al. / Annales d’urologie 37 (2003) 71–74