Imagerie de la Femme (2011)21, 115—117
CAS CLINIQUE
Une cause rare à une tumeur vaginale : la tuberculose
A rare cause of a vaginal tumor: Tuberculosis
Houssine Boufettal
∗, Mohamed Noun , Saïd Hermas , Naïma Samouh
Service de gynécologie-obstétrique«C», faculté de médecine et de pharmacie, université Aïn Chok, centre hospitalier universitaire Ibn Rochd, Casablanca, Maroc Disponible sur Internet le 27 août 2011
MOTS CLÉS Tuberculose ; Vagin ;
Tumeur vasculaire ; Bactériologie ; Drainage chirurgical ; Antibacillaire
Résumé
Introduction. —La localisation tuberculeuse au niveau du vagin est un événement exception- nel. Cette dernière pose un problème de diagnostic différentiel, notamment avec les tumeurs vasculaires du vagin.
Observation. —Nous rapportons une observation d’une patiente âgée de 45 ans, qui a présenté une tumeur de la paroi latérale du vagin à l’origine de sensation de corps étranger intravaginal.
Une cytobactériologie et un examen anatomopathologique ont permis le diagnostic. La patiente a été traitée par un drainage chirurgical avec antibiothérapie antibacillaire.
Discussion. —Nous avons recensé peu de cas publiés à ce jour dans la littérature. Le diagnos- tic différentiel se pose essentiellement avec les tumeurs vasculaires du vagin. À cet effet, l’échographie avec Doppler couleur et l’angiographie permettent de faire la part des diagnos- tics. Le traitement repose sur le drainage chirurgical avec antibiothérapie antibacillaire.
© 2011 Publi´e par Elsevier Masson SAS.
KEYWORDS Tuberculosis;
Vagina;
Vascular tumor;
Bacteriology;
Surgical drainage;
Antibacillary
Summary
Introduction. —Localisation of tuberculosis in the vagina is an exceptional event. It poses a problem of differential diagnosis with vascular tumors of the vagina.
Observation. —We report a case of a 45 year-old patient presenting a tumor of the lateral wall of the vagina causing vaginal foreign body sensation. Cytobacteriology and histology allowed diagnosis. The patient was treated by surgical drainage and antibacillary antibiotics.
Discussion. —We found few cases in the literature. Differential diagnosis concern vascular tumors of the vagina. Color Doppler ultrasound and angiography can the diagnosis. Treatment relies on surgical drainage with antibacillary antibiotics.
© 2011 Published by Elsevier Masson SAS.
∗Auteur correspondant. 29, Lot Abdelmoumen, Résidence Al Mokhtar, 20100 Casablanca, Maroc.
Adresse e-mail :mohcineb@yahoo.fr(H. Boufettal).
1776-9817/$ — see front matter © 2011 Publi´e par Elsevier Masson SAS.
doi:10.1016/j.femme.2011.07.003
116 H. Boufettal et al.
Introduction
La localisation tuberculeuse au niveau du vagin est un événement exceptionnel. Quelques cas sont publiés à ce jour [1—5]. Cette localisation pose un problème de diagnostic différentiel, notamment avec les tumeurs vasculaires du vagin [6]. Le diagnostic doit être posé pour pouvoir établir une stratégie thérapeutique efficace [7].
À partir de l’histoire clinique d’une patiente de 45 ans prise en charge au service de gynécologie-obstétrique du CHU Ibn Rochd de Casablanca pour une tumeur de la paroi latérale du vagin à l’origine de sensation de corps étranger intravaginal, il nous a paru intéressant de discuter la prise en charge de cette observation.
Observation
Mme Z.Z., âgée de 45 ans, mère de six enfants vivants et nées par voie basse consultait pour une sensation de
«boule» vaginale avec gêne per-coïtale, sans saignement vaginal.
L’examen clinique retrouvait une patiente en bon état général, une masse au niveau du tiers moyen de la paroi latérale gauche du vagin, rénitente, mesurant cinq centi- mètres. Le col utérin était d’aspect normal, l’utérus était de taille normale, il n’y avait pas de masse latéro-utérine.
L’échographie pelvienne avec Doppler montrait une masse hétérogène irrégulière, sous-péritonéale, de 48×30 mm, non vascularisée au Doppler couleur. Une ponction de cette masse révélait un contenu purulent. Un prélèvement de pus pour étude cytobactériologique avec culture sur milieu Löwenstein montrait la présence de bacille de Koch (BK) sur ce prélèvement.
Une kystectomie était réalisée. La rupture du kyste en peropératoire montrait l’issue de 800 mL de pus.
L’exploration montrait la présence d’une fistule drainant le pus dépassant 10 cm passant par le canal d’Alcook. Une résection de la paroi du kyste avec mise en place d’une lâme de Delbet étaient réalisées. Les suites opératoires étaient simples. L’examen anatomopathologique confirmait une tuberculose en montrant un granulome épithéliogigan- tocellulaire avec nécrose caséeuse.
L’exploration postopératoire montrait à l’échographie pelvienne une collection hypoéchogène hétérogène mal limitée mesurant 54/40 mm, en rétro- et latérovaginal gauche.
Une tomodensitométrie pelvienne après injection de produit de contraste par le canal fistuleux objectivait la présence d’une fistule vaginale s’opacifiant après injec- tion du produit de contraste, étendue en rétro-anal et en latéro-rectal avec importante infiltration de la graisse pel- vienne (Fig. 1—3). Le foie, les reins, la rate et le pancréas étaient sans anomalies. Il n’était pas noté d’adénomégalie.
L’étude radiologique du rachis ne montrait pas de signes de spondylodiscite. Une radiographie du thorax était nor- male. Une antibiothérapie antibacillaire était instaurée pendant six mois. La lâme de Delbet était laissée pendant 20 jours jusqu’à assèchement de pus. Elle comportait deux mois d’une association d’antibacillaire comprenant étham- butol, rifampicine, isoniazide et pyrazinamide (2ERHZ) et quatre mois de bithérapie comportant rifampicine et iso- niazide (4RH). Une échographie pelvienne et endovaginale de contrôle réalisée après un mois de traitement n’avait pas
Figure 1 et 2. Tomodensitométrie pelvienne en coupes transver- sales montrant une lésion siégeant dans le paravagin et la fossette ischio-rectale gauche. Après injection de produit de contraste par l’orifice vaginal du canal fistuleux, on objective la présence d’une fistule vaginale et son étendue en rétroanal et latéro-rectal avec importante infiltration de la graisse pelvienne (flèches).
montrait de collection. Une guérison était obtenue. Avec un recul d’un an, aucune récidive n’était observée.
Discussion Épidémiologie
Si les localisations de tuberculose sont nombreuses, le siège au niveau de la paroi du vagin est exceptionnel, quelques cas sont publiés à ce jour dans la littérature[1—5].
L’âge décrit dans la littérature varie entre 40 à 76 ans [1—3,8]. Dans notre observation, l’âge est de 45 ans.
Clinique
De tailles et de localisations variables, la tuberculose vagi- nale entraîne des manifestations cliniques diverses. La palpation d’une masse vaginale ou une gêne pendant les
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Figure 3. Tomodensitométrie pelvienne en reconstruction sagit- tale montrant la diffusion du produit de contraste le long du trajet fistuleux en rétroanal et latéro-rectal avec une importante infiltra- tion de la graisse pelvienne (flèches).
rapports sexuels sont les signes d’appel décrits [1—3]. Le saignement vaginal est décrit[1]. Toutefois, la découverte peut être fortuite[2]. L’examen clinique retrouve une ulcé- ration ou une tumeur vaginale rénitente dont le diagnostic le plus probable est un kyste vaginal de par sa fréquence.
Dans cette dernière situation, un anévrisme ou une tumeur vasculaire sont des diagnostics différentiels[6].
Paraclinique
Le diagnostic précis permet une prise en charge adaptée.
L’échographie pelvienne ou endovaginale, peu coûteuse et non invasive, tient une place prédominante dans le diag- nostic, elle montre une image bien délimitée et homogène, parfois hétérogène. Le Doppler couleur est indispensable, à notre avis, il permet de montrer la présence ou l’absence de vascularisation artérielle ou veineuse permettant d’orienter le diagnostic et d’éviter de ponctionner ou de faire l’exérèse d’une tumeur hyper vascularisée[1—3,6]. Il permet, de ce fait, de ne pas confondre les images d’allure liquidienne détectées en mode B avec des lésions kystiques et permet d’identifier précocement une anomalie vasculaire passée inaperc¸ue en mode B. C’est pourquoi l’usage systématique du mode Doppler couleur durant l’examen de patientes présentant des tumeurs vaginales rénitentes devrait être indispensable [1—6]. Dans notre cas, la tumeur était non vascularisée au Doppler couleur, et par conséquent, une ponction à visée diagnostique ainsi qu’une étude bactério- logique étaient possibles.
L’étude bactériologique permet de mettre en évidence le bacille de Koch (BK) à l’examen direct ou mieux en culture sur milieu spécial de Löwenstein. L’examen anatomopathologique peut montrer un granulome épithé- liogigantocellulaire avec nécrose caséeuse et signe ainsi le diagnostic de tuberculose, tel est le cas de notre patiente.
Un examen clinique complet, une radiographie du thorax et la recherche de BK dans les crachats doivent être réalisés à la recherche d’un foyer tuberculeux primitif. Dans notre cas, aucun foyer en dehors du vagin n’était retrouvé.
Le diagnostic différentiel d’une tumeur vaginale réni- tente se pose avec une tumeur vasculaire vaginale ou un anévrisme paravaginal[6]. Dans ces cas, le Doppler couleur oriente le diagnostic. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est un excellent examen non invasif pour diagnosti- quer et déterminer l’étendue de ces tumeurs vaginales[6].
L’angiographie est l’examen de référence pour le traite- ment. Elle permet donc de confirmer le diagnostic d’une tumeur vasculaire et permet de guider une embolisation thérapeutique[6].
Traitement
Le drainage de pus constitue une étape indispensable au traitement. La paroi de l’abcès, étant non vascularisée, elle constitue une barrière à l’action des antibacillaires.
Une chimiothérapie antibacillaire est instaurée par la suite [1,3,7,8]. Elle comprend dans notre cas deux mois de trithé- rapie (2ERH) et quatre mois de bithérapie (4RH). L’évolution est généralement bonne après un traitement bien conduit.
Dans notre cas, le suivi à un an n’a pas montré de réci- dive.
Conclusion
Les localisations vaginales de la tuberculose sont exception- nelles. Leur diagnostic est orienté par l’échographie, qui est souvent pratiquée en première intention. L’utilisation du Doppler couleur permet de faire le diagnostic différen- tiel, notamment avec les tumeurs vasculaires. La mise en évidence du BK au niveau du prélèvement de pus ainsi que l’étude histologique confirment le diagnostic. Le traitement repose sur le drainage chirurgical associé à l’antibiothérapie antibacillaire. L’évolution est bonne.
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Références
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