sante — et une pression de CO
2nulle à l’inspiration — soit spontanément (ventilation « hoquetante », soupir), soit à la faveur d’une baisse de la fréquence ventilatoire liée l’adjonc- tion de nalbuphine (0,1 à 0,2 mg/kg) utilisée pour l’analgésie postopératoire préventive. Les résultats apparaissent dans le Tableau 1.
Il apparaît que le gradient PaCO
2–PetCO
2est modeste et n’excède pas 3 mmHg. Tous les enfants, quel que soit leur âge, sont en acidose ventilatoire avec des valeurs de pH com- parables. Ces valeurs élevées de PaCO
2sont conformes à la littérature [2]. Chez un enfant de huit ans en état de mal asth- matique une acidose ventilatoire sévère (pH = 6,77) et pro- longée (14 heures) n’a entraîné aucune modification hémo- dynamique [3]. Au-delà de l’impératif d’une oxygénation artérielle optimale, faut-il s’astreindre à un objectif de PetCO
2« normale » ? Pour cela, faut-il alléger l’anesthésie chez ces enfants à risque de laryngospasme ? Probablement pas.
Recourir à un circuit filtre pressurisé ? Celui-ci va améliorer l’oxygénation sanguine en augmentant la perméabilité des voies aériennes supérieures et la CRF mais ne permettra pas un meilleur renouvellement de l’air alvéolaire. Supprimer le masque laryngé en arguant d’une éventuelle augmentation de l’espace mort ? Mais ce dispositif est plus pratique et plus sécurisant que le masque facial [4]. Ventiler manuellement et prendre le risque d’une insufflation gastrique mal tolérée chez les enfants ? Alors, fermer les yeux est-il envisageable ? Peut- être car cette pratique, si elle ne semble pas optimale si l’on considère les valeurs gazométriques, donne toutefois satis- faction lors de plusieurs centaines de milliers d’anesthésie pour geste ORL mineur par an en France [1]. La capnométrie n’est d’ailleurs requise réglementairement que lorsqu’il y a intubation trachéale [5].
Références
[1] Laxenaire MC, Auroy Y, Clergue F, Péquignot F, Jougla E, Lienhart A.
Anesthésie des patients ambulatoires. Ann Fr Anesth Réanim 1998;
17:1363–73.
[2] Spahr-Schopfer IA, Bissonette B, Hartley EJ. Capnometry and the paediatric laryngeal mask airway. Can J Anaesth 1993;40:1038–43.
[3] Mazzeo AT, Spada A, Pratico C, Lucanto T, Santamaria LB.
Hypercapnia: what is the limit in paediatric patient? A case of near- fatal asthma successfully treated by multipharmacological approach.
Paediatr Anaesth 2004;14:596–603.
[4] Watcha MF, Garner FT, White PF, Lusk R. Laryngeal mask airway vs face mask and Guedel airway during pediatric myringotomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1994;8:877–80.
[5] Décret no94-1050 du 5 décembre 1994 relatif aux conditions tech- niques de fonctionnement des établissements de santé en ce qui concerne la pratique de l’anesthésie.
C. Leclerc * B. Dupont Service de chirurgie ambulatoire, Fondation Miséricorde (PSPH), 15, fossés Saint-Julien, 14000 Caen, France Adresse e-mail : c.leclerc@fondation-misericorde.fr (C. Leclerc).
Disponible sur internet le 11 juillet 2005
* Auteur correspondant.
0750-7658/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.annfar.2005.05.014
Le lipome de l’épiglotte : une cause rare d’intubation difficile
The epiglottic lipoma: a rare cause of difficult intubation
Mots clés :Lipome du larynx ; Intubation difficile
Keywords:Larynx lipoma; Difficult intubation
Si les tumeurs bénignes du larynx sont relativement rares, elles ont un risque d’intubation difficile même en présence de fibroscopie. Nous rapportons une observation de lipome du larynx ayant nécessité plusieurs techniques combinées d’intubation.
Un patient âgé de 57 ans, était admis pour cure chirurgi- cale d’une tumeur d’allure bénigne, révélée six mois aupara- vant par sensation de corps étranger au niveau du pharynx, dysphagie progressive aux solides, et dyspnée intermittente.
La laryngoscopie directe mettait en évidence une tumeur de nature polypoïde, lipomateuse aux dépens de la muqueuse linguale de l’épiglotte. Le scanner montrait une lésion hypo- dense, homogène de l’oropharynx de 27 × 36 mm étendue sur 30 mm (Fig. 1). Une résection endoscopique était indi- quée. Après une prémédication par midazolam (0,05 mg/kg), une tentative de visualisation glottique était réalisée sous fen- tanyl (50 µg), propofol (200 mg) et pulvérisation oropharyn- gée de lidocaïne 5 %, mais échouait. En effet, l’extrémité distale de la lame de MacIntosh glissant sur la tumeur à forme ronde et surface lisse, ne permettait ni de visualiser ni de sou- lever l’épiglotte. Une deuxième tentative d’intubation par fibroscopie par voie nasale permettait de voir une tumeur dif- ficile à mobiliser par l’extrémité distale du fibroscope et la visualisation glottique restait impossible. Une troisième ten- tative d’intubation était décidée faisant appel à deux opéra- teurs, combinant une traction de la tumeur lors de la laryn-
Tableau 1
Bilan gazeux et acidobasique, PetCO2chez six enfants
Aˆ ge PetCO2 PaO2 PaCO2 pH
(années) (mmHg) (mmHg) (mmHg)
0,5a 52 343 53 7,29
1,5a 46 199 45 7,34
2 59 245 60 7,21
5 53 184 56 7,27
6 59 195 60 7,25
6 59 169 59 7,23
aenfant n’ayant pas reçu de nalbuphine.
1316 Lettres à la rédaction / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 24 (2005) 1313–1317
goscopie par pince de Magill par le premier opérateur et la fibroscopie nasale par le deuxième opérateur. La visualisa- tion fibroscopique de la glotte était enfin possible et l’intuba- tion nasale était réalisée après approfondissement de l’anes- thésie. La résection endoscopique était effectuée sans incident, et l’examen anatomopathologique était en faveur d’un lipome.
Le lipome du larynx est une tumeur rare et représente 0,6 % des tumeurs bénignes de l’oropharynx [1]. La cure chirurgi- cale est facile et le pronostic est bon. Cependant, il peut être une cause d’intubation difficile pour plusieurs raisons, d’une part il est susceptible d’être poussé, endommagé ou de sai- gner pendant le passage de la sonde d’intubation endotra- chéale, et d’autre part, en raison de sa taille, il est responsa- ble d’une mauvaise exposition glottique et par sa forme arrondie et surface lisse, il est responsable du glissement de l’extrémité de la lame du laryngoscope avec impossibilité de soulever l’épiglotte. De plus, l’intubation fibroscopique se heurte à des difficultés de visualisation de la glotte liée au comblement de l’oropharynx par la tumeur. Ainsi plusieurs
auteurs ont combiné d’autres techniques d’intubation à la fibroscopie dans les tumeurs bénignes du larynx : intubation orotrachéale aidée par nasofibroscopie [2], intubation naso- trachéale aidée par soulèvement de la mandibule [3], intuba- tion orale avec stylet vidéo guidée [4] et intubation à travers une bougie flexible [5]. Notre technique nécessite deux opé- rateurs et la visualisation glottique est bonne après dégage- ment de la tumeur par la pince, la seule contrainte est le ris- que de saignement de la tumeur au moment de la prise, ce risque reste cependant faible avec les tumeurs lipomateuses.
Références
[1] Cantarella G, Neglia CB, Civelli E, Roncoroni L, Radice F. Spindle cell lipoma of the hypopharynx. Dysphagia 2001;16:224–7.
[2] Matsumoto K. Fiberoptic nasal intubation in a patient with huge laryngeal cyst. Masui 2001;50:786–8.
[3] Sato N, Nakazawa T, Nakasuji I, Shingu K. Fiberoptic tracheal intu- bation aided by jaw lifting in a patient with an epiglottic cyst. Masui 2002;51:910–2.
[4] Takenaka I, Aoyama K, Nakamura M, Fukuyama H, Urakami Y, Takenaka Y, et al. Oral styletted intubation under video control in a patient with a larg mobile glottic tumor and a difficult airway. Can J Anaesth 2002;42:203–6.
[5] Welinder NR, Ibsen M, Andreassen UK, Berthelsen PG. Large epig- lottic lipoma. Intubation method for large tumors in the pharynx and larynx. Ugeskr Laeger 1996;158:3325–7.
Y. Miloudi * A. Bensaid N. El Harrar Département d’anesthésie–réanimation, hôpital 20-août, CHU Ibn-Rochd, 11, rue de Varsovie, Mers Sultan, Casablanca, Maroc Adresse e-mail : myoussef2@menara.ma (Y. Miloudi).
Disponible sur internet le 11 juillet 2005
* Auteur correspondant.
0750-7658/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.annfar.2005.06.001 Fig. 1
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Scanner du pharynx montrant une lésion hypodense (+15 à−25 UH),homogène à contours réguliers ne prenant pas de contraste de siège oropha- ryngé.
1317 Lettres à la rédaction / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 24 (2005) 1313–1317
