DÉCISIONS DANS LE DOMAINE DE LA SANTÉ
ET DE L’ENVIRONNEMENT
Yves GIRAULT*, Maurice GIRAULT *Muséum national d’Histoire Naturelle, Paris
MOTS-CLÉS : INCERTITUDE - RISQUE SANITAIRE – RISQUE ENVIRONNEMENTAL
RÉSUMÉ : Dans les domaines de la santé et de l’environnement, les résultats de recherche ouvrent des perspectives considérables dont les conséquences se font sentir à un niveau très important. Seule une réflexion approfondie peut dégager des règles saines et prudentes d’action ; tels sont les objectifs de la théorie de la décision qui ne peut cependant apporter des réponses simples et rapides à toutes les situations rencontrées.
SUMMARY : The results of public health and environmental research have opened new vistas with wide-reaching effects. It is only by careful thinking that we may develop sound and prudent rules for action ; these are the goals of decision-making theory which cannot, however, provide a quick and easy solution to any given problem.
1. INTRODUCTION
Dans le langage actuel, on désigne généralement par « risque » un événement susceptible de se produire et aux effets néfastes, c’est-à-dire : une éventualité incertaine et fâcheuse. On peut distinguer deux types de situation relevant du risque. Tout d’abord des événements indépendants de toute action humaine, tels les intempéries, cataclysmes ou autres catastrophes naturelles. Ce sont aussi les événements fâcheux qui sont les conséquences non recherchées d’une action humaine ; cette éventualité étant toutefois acceptée au moment où la décision d’agir a été prise. Nous allons nous intéresser, dans les lignes qui suivent, tout particulièrement à ces dernières situations.
2. LA THÉORIE DE LA DÉCISION
Décider est un acte très banal que nous effectuons de nombreuses fois chaque jour, le plus souvent sans nous poser de question. Exceptionnellement, lorsque l’enjeu nous paraît important, nous hésitons, nous « pesons » le pour et le contre avant de nous décider. On peut analyser cette démarche de deux manières :
1 - On peut observer et décrire comment le décideur s’y est pris pour parvenir au choix (étude spéculative).
2 - Une toute autre approche consiste à établir des règles générales pour agir « raisonnablement » c’est-à-dire conformément à des axiomes qui nous paraissent devoir être admis pour assurer la cohérence des actions humaines et leur efficacité (étude normative).
Cette dernière démarche aboutit à la Théorie de la Décision qui s’est amorcée au XVIIe siècle à propos de jeux de société, c’est-à-dire dans le même contexte ludique que l’amorce du calcul des probabilités. Mais c’est au cours du XXe siècle qu’elle a connu un grand développement, visant alors des applications très variées de la vie politique, économique, technique... Les problèmes de décision, qui supposent l’action humaine, s’ils se posent très rarement dans les sciences proprement dites (sciences pures ou fondamentales) sont très courants dans les sciences appliquées, c’est pourquoi nous nous intéresserons essentiellement ici aux domaines de la thérapeutique médicale et des recherches agronomiques. Indiquons avant tout développement le schéma de la théorie. Trois étapes en marquent le déroulement :
1 - il convient d’abord de dresser la liste des actes possibles, 2 - ensuite, d’analyser les conséquences de chacun,
3 - enfin, il faut adopter un critère de choix, c’est-à-dire une échelle de préférences dans laquelle on peut placer toute conséquence possible des actes précédemment répertoriés.
Si chaque acte est suivi d’une seule conséquence déterminée et connue, on choisit naturellement l’acte qui conduit à la conséquence préférée. Malheureusement, dans les cas quelque peu complexes, il n’en est pas ainsi et l’analyse de la situation est plus délicate, ce qui justifie le développement de réflexions conduisant à une théorie faisant parfois appel au calcul des probabilités.
2.1 « Peser le pour et le contre »
Réfléchissons tout d’abord aux problèmes posés par des situations générales. Retenons le cas où un des actes conduit à une conséquence certaine (C) et l’autre à deux conséquences possibles (A et B), s’excluant mutuellement et suivant un modèle aléatoire.
Si l’ordre des préférences place C extérieur au segment AB, il est inutile de pousser plus loin l’analyse, par contre si C se trouve entre A et B, assez éloigné de l’un et de l’autre une analyse plus poussée est nécessaire.
aléa acte 1 préférences A B C acte 2
acte 1 préférable à acte 2
acte 2 aléa préférences C A B acte 2
acte 2 préférable à acte 1
préférences aléa acte 1 B A C acte 2
Les informations données ici ne permettent pas de choisir puisque l’acte 1 peut s’avérer préférable (si A se réalise) mais la conclusion est opposée si B se réalise. Il est donc nécessaire de compléter l’information. De quelle manière ? L’adage populaire conseille de « peser le pour et le contre » formule qui exprime une idée de mesure. Il faut la compléter et la préciser pour rendre cette démarche opérationnelle. Pour cela, il faut traduire l’acte I dans sa globalité en incluant les deux
conséquences, par un point unique sur l’échelle des préférences.
Les mesures en question sont d’abord des mesures de probabilités des événements possibles A et B. Par exemple, les connaissances du phénomène permettent d’affecter les probabilités 3/4 ou 0,75 à A et 1/4 ou 0,25 à B. Cela ne suffit pas, il faut de plus mesurer les intérêts ou satisfactions que le décideur attache à A et à B. Supposons donc que nous ayons évalué les conséquences A, B, C et que nous leur ayons affecté les nombres V(A), V(B), V(C). On résume l’information connue a priori au sujet de l’acte I en calculant sa valeur, moyenne des valeurs possibles pondérées par les probabilités correspondantes :
V(I) = (0,75) V(A) + (0,25) V(B)
L’acte II a la conséquence certaine C, d’où
V(II) = V(C)
On choisit alors l’acte qui assure la valeur maximum. Telle est la règle de décision en avenir aléatoire.
mesure des préférences aléa acte 1 B C A acte 2 0,25 0,75 indicateur global de l'acte 1 V1 2 V
ici : > d'où acte 2 préférable à acte 1V1 V2
Principe d’une échelle de mesure qui permet de prendre une décision en avenir aléatoire
Nous avons retenu la situation la plus simple d’avenir aléatoire où l’un seulement des actes n’a pas une conséquence déterminée. Mais chacun des actes possibles (deux ou plus) peut conduire à des conséquences non déterminées. La réflexion se développe de la même manière : l’analyse est un peu plus longue (Girault et Girault, 1999).
2.2 Une illustration simple : la vaccination anti-grippale
Nous allons illustrer cette stratégie dite de décision en avenir aléatoire en présentant l’exemple de la vaccination anti-grippale des personnes âgées. La grippe constitue l’une des maladies infectieuses les plus importantes tant par son retentissement socio-économique (coût des soins et des arrêts de maladie pour les salariés) que par le nombre de décès qu’elle occasionne, à titre d’exemple, 18 000
dont 80 % de personnes âgées pour l’épidémie de 1970 (Ajjan, 1985). Le vaccin anti-grippal a des contre-indications très exceptionnelles, il obtient de très bons résultats et son coût est modique par rapport au gain présumé, aussi est-il aisé d’effectuer le choix d’une mise en œuvre à grande échelle. Comment cette décision est-elle justifiée ? Dans cet exemple, l’analyse du choix peut être faite d’une manière précise et complète pour deux raisons. Les conséquences de la maladie chez les personnes âgées, d’une part, et celles de la vaccination, d’autre part, sont bien connues de la Sécurité Sociale. Elles présentent un caractère aléatoire, mais les observations statistiques recueillies par la Sécurité Sociale sont suffisamment nombreuses et précises pour permettre d’estimer les paramètres utiles. Enfin, les coûts en jeu sont également bien connus, puisque cet organisme les assume.
Retenons la population d’une classe d’âge donnée (70-75 ans par exemple). On peut, en dépouillant les statistiques recueillies, calculer, pour cette population et pour l’année à venir, les éléments permettant de déterminer la décision optimale :
• le coût moyen g de prise en charge d’un assuré non vacciné, ce qui englobe les coûts d’éventuelles grippes plus ou moins graves pondérées par les fréquences correspondantes ;
• le coût moyen de revient v de la prise en charge d’un assuré vacciné. Il comprend le coût de la campagne de vaccination, augmenté du coût de traitement d’éventuelles grippes.
Ces moyennes de coûts sont calculées sur de grands échantillons. Ils constituent ainsi des estimations très correctes des espérances mathématiques. On peut alors, pour chaque tranche d’âge retenue, comparer les coûts indicateurs de chacun des deux actes possibles.
sujet non vacciné sujet vacciné
coût satisfaction
v g
Ici v et g sont des valeurs numériques placées d’une manière précise sur l’échelle des coûts et non plus très approximativement situées comme dans le cas envisagé plus haut se rapportant à des préférences subjectives.
un contrôle médical pour éviter des effets secondaires fâcheux.
Le premier critère de décision a été ici d’ordre financier, car les ressources d’une collectivité sont toujours limitées et toute augmentation des dépenses de santé entraîne une diminution d’autres dépenses (éducation, aménagement du territoire, secteur social...). Il n’est jamais possible de satisfaire tous les besoins ; un arbitrage doit donc être effectué. C’est l’illustration de l’idée à laquelle nous arrivons. L’action humaine poursuit plusieurs objectifs, en partie ou totalement contradictoires. Le choix d’un acte dans ces conditions est dit décision multicritère.
Cependant l’étude complète des effets d’une campagne de vaccination doit faire intervenir un deuxième critère plus général concernant l’assuré (éventuel malade) : critère qu’on peut appeler de « bien-être » ou de « satisfaction ». Sous sa forme négative, il doit exprimer toute la gêne (ce terme est parfois bien faible !) que ressent la victime d’une maladie. On comprend combien ce critère est ici fondamental mais aussi difficile à traduire par une mesure, car il faudrait en plus intégrer les deux critères en un seul plus général qui serait le critère global.
Dans l’exemple étudié ici, la situation de choix est très simple car la prise en compte de ce deuxième critère « bien-être » ne modifie pas l’ordre des préférences mais accuse les écarts. Nous allons dans les lignes qui suivent tenter d’illustrer le difficile problème de décision en avenir aléatoire ou incertain dans des cas plus complexes, en nous focalisant sur l’un des aspects liés à l’utilisation des plantes transgéniques.
2.3 L’utilisation des plantes transgéniques
La production des plantes transgéniques dans l’agriculture est pratiquée de nos jours principalement pour améliorer les rendements. Si le caractère recherché est dû à un gène préalablement isolé, il s’agit de le transférer à une plante d’une autre espèce. À titre d’illustration, limitons notre propos au cas des plantes résistantes aux herbicides. De nos jours les principales inquiétudes, quant à l’utilisation de transgènes résistants aux herbicides, résident dans le risque du passage non contrôlé de ce transgène dans une autre espèce vivante ; en effet, plusieurs études publiées dans la revue internationale Nature montrent que ces hybridations avec des espèces sauvages sont réelles. Ainsi, des généticiens du Riso National Laboratory de Roskilde (Nature, 7 mars 1996) ont établi l’existence d’hybridations entre le colza cultivé Brassica napus et la navette sauvage Brassica campestris. Ils ont également pu observer le transfert « involontaire » du gène de résistance à l’herbicide Basta, de la variété cultivée à la variété sauvage. Pierre-Henri Gouyon (Tardieu, 1996) craint, pour sa part, que le développement, sur de grandes étendues de la culture du soja transgénique résistant aux deux herbicides efficaces contre les crucifères ne réduise à néant l’efficacité de ces herbicides qui présentent l’avantage d’être sélectifs et de se dégrader rapidement. Enfin Aigle, Chupeau et Schoonejans (1996) reconnaissent que, si à court terme, on peut attendre sans nul doute un gain
écologique à privilégier l’utilisation de plantes transgéniques résistantes aux herbicides par rapport à l’utilisation massive de désherbants, ceci risque d’être contrebalancé à long terme par le fait même que ces « herbicides amicaux » vont perdre leur caractéristique d’herbicide total et leur usage ne sera plus justifié. En effet, quand le caractère « résistance à l’herbicide » sélectionné par ces plantes transgéniques sera par hybridation (et malencontreusement) répandu chez des mauvaises herbes, il faudra utiliser de nouveaux herbicides plus puissants et donc plus polluants.
Essayons de résumer les considérations retenues. En Europe, par exemple, si nous introduisons le colza transgénique, nous sommes confrontés à l’alternative décrite ci-dessous :
Acte 1
Utiliser le colza transgénique
Conséquences
l’accroissement de production risque de transmission de transgène à une " cousine sauvage "
à court terme baisse de la pollution car non utilisation d’herbicides, mais à long terme problème incertain à envisager risque de développement d’allergie(s) a. b. c. d. Acte 2
Cultiver du colza non transgénique en Europe
Conséquences
niveau de production stationnaire continuer l’utilisation d’herbicides qui sont de plus en plus ciblés et biodé-gradables
e. f.
Tentative de classement des conséquences :
préférence dans l’échelle de satisfaction Acte 1 d b c a
Acte 2 e f
Les différents aspects des conséquences de l’acte 1 (notés : a, b, c, d) relèvent de critères de choix très différents (économique, effets polluants, etc…) qu’il serait nécessaire d’uniformiser dans une seule échelle de mesure de l’intérêt général, afin d’exprimer clairement un jugement global des effets de cette décision : c’est là une tâche très difficile.
Ainsi les risques b, c et d devraient jouer un rôle capital dans la prise de décision en raison de la gravité des préjudices qu’ils peuvent entraîner et de l’incertitude concernant leurs probabilités d’apparition. En raison de l’importance de ces risques, il est raisonnable de s’en tenir actuellement à l’acte 2 et n’envisager la culture du colza transgénique que très progressivement afin d’analyser à
chaque étape les diverses conséquences. Il faut cependant souligner que cette situation est très complexe car la réalisation d’expériences permettant de prévoir les diverses conséquences encourues ne peuvent, pour des raisons évidentes de précautions, être réalisées en plein champ.
3. CONCLUSION
Dans tous les domaines où la recherche conduit à des innovations, un problème crucial de choix des usages se trouve posé. Toutes les avancées peuvent donner lieu à de nouvelles pratiques qui ont simultanément plusieurs conséquences : certaines favorables, généralement immédiatement (sans quoi elles ne seraient pas retenues) mais aussi parfois d’autres défavorables ; voire même très inquiétantes. Ces situations compliquent singulièrement les prises de décision. Nous avons vu qu’il convient d’évaluer (plus précisément de mesurer) chaque résultat global d’un acte possible, incluant toutes les conséquences ; or celles-ci, très diverses, se jugent selon des critères très différents (analyse multicritères). La réduction de ces jugements dans une unique échelle de mesure (de l’utilité générale) ne peut s’effectuer que d’une manière partiellement ou largement subjective. Cette notion n’est pas synonyme d’arbitraire mais est entachée part d’imprécision. Il n’est donc pas toujours satisfaisant de proposer une stratégie de prudence qui consiste à éviter le pire.
Pour parvenir à une pratique raisonnable, il convient d’associer plusieurs personnes aux compétences complémentaires pour préparer la décision qui, elle, doit être confiée à un organisme dont la responsabilité doit être engagée.
BIBLIOGRAPHIE
AIGLE M., CHUPEAU Y., SCHOONEJANS E., Les plantes transgéniques résistantes aux herbicides, in Les plantes transgéniques en agriculture. Dix ans d’expériences de la commission du
Génie Biomoléculaire, A. KAHN (dir.), 1996, pp 111-128.
GIRAULT Y., GIRAULT M., L’aléatoire et le vivant, Diderot Éditeur, collection Arts sciences, 182 p., 1999.
GOUPILLON C., Les risques de la dissémination des plantes transgéniques pour l’environnement.
Le courrier de l’environnement de l’I.N.R.A., 1996, 27.
