Complémentarité des rôles des infirmières-chefs d’unité
et de leurs assistantes pour assurer des soins
sécuritaires et de qualité
Mémoire
Andrée-Anne Bérubé
Maîtrise en sciences infirmières
Maître ès sciences (M.Sc.)
Québec, Canada
Complémentarité des rôles des infirmières-chefs d’unité
et de leurs assistantes pour assurer des soins
sécuritaires et de qualité
Mémoire
Andrée-Anne Bérubé
Sous la direction de :
iii
Résumé
Les rôles de l’infirmière-chef (IC) et de l’assistante infirmière-chef (AIC) d’une unité de soins en contexte hospitalier sont ambigus. L’étude de la complémentarité de ces rôles amène une vision novatrice. En effet, ce concept constitue une façon unique et nouvelle de les aborder n’ayant fait l’objet d’aucune étude parmi celles recensées. But : Décrire et expliquer dans quelles circonstances la complémentarité des rôles et responsabilités assumés par les IC et les AIC intervient sur la qualité des soins en contexte hospitalier. Méthode : Étude de cas unique à niveaux d’analyse imbriqués alliant sources documentaires (n = 80) et entretiens individuels (n=9). Résultats : Huit composantes de rôle distinctives pour l’IC et sept pour l’AIC ont émergé des résultats de l’étude. De ces composantes, dix sont interdépendantes avec un potentiel de complémentarité et cinq sont indépendantes. La complémentarité des rôles se présente en trois avenues explicatives : 1) D’une vision parcellaire de l’AIC à une vision d’ensemble de l’IC; 2) Communication bidirectionnelle comportant plusieurs modalités et 3) Objectifs communs avec nécessité d’une mobilisation d’équipe. Les implications des rôles des IC et des AIC sur le plan de la qualité des soins sont au nombre de cinq. Elles y contribuent de façon distinctive, mais surtout complémentaire notamment par le suivi des indicateurs de qualité sur l’unité, une communication optimale ainsi que la création d’une atmosphère favorable au travail d’équipe facilitant la rétention et la mobilisation du personnel. Conclusion : L’étude de la complémentarité se veut novatrice et permet de comprendre à la fois le travail de l’IC et celui de l’AIC de même que la façon dont elles se complètent et que le travail de l’une augmente la valeur de celui de l’autre et vice-versa, ce qui influence positivement la qualité des soins.
iv
Abstract
The roles of head nurse (HN) and assistant head nurse (AHN) in a hospital care unit are ambiguous. Studying the complementarity of these roles provides a new perspective. Indeed, such an approach represents a new and unique way to address roles that has not been used in any of the studies reviewed. Aim: To describe and explain the circumstances in which the complementary roles and responsibilities assumed by HNs and AHNs affect quality of care in a hospital setting. Method: Single case study with overlapping analysis levels, combining documentary sources (n = 80) and individual interviews (n = 9). Results: Eight distinct role components for HNs and seven for AHNs emerged from the study results. Of these components, ten are interdependent with potential for complementarity and five are independent. Three possible explanations for the complementarity of roles are presented: 1) From an AHN’s fragmented view to the HN’s overall view; 2) Two-way communication taking multiple forms; and 3) Common objectives and the need for whole-team engagement. HN and AHN roles affect quality of care in five areas. HNs and AHNs contribute in a distinct, but especially complementary, way by monitoring quality indicators within the unit, communicating optimally, and creating an atmosphere conducive to teamwork that facilitates retention and employee engagement. Conclusion: Studying complementarity is an innovative approach that provides an understanding of the work of both HNs and AHNs, as well as of how they complement each other and how one’s work increases the value of the other’s and vice-versa, resulting in improved quality of care.
v
Table des matières
Résumé ... iii
Abstract ... iv
Table des matières ... v
Liste des tableaux ... ix
Liste des figures ... x
Remerciements ... xi
Introduction ... 1
CHAPITRE I : PROBLÉMATIQUE ... 3
1. 1 Énoncé du problème de recherche ... 3
1.1.1 Contexte de travail des gestionnaires infirmiers de niveau intermédiaire ... 5
1.1.2 Ambiguïté persistante des rôles et responsabilités ... 8
1.1.3 Manque de préparation des infirmières ayant des responsabilités clinico-administratives .... 9
1.1.4 Complémentarité des rôles non reconnue ni étudiée ... 12
1.1.5 Influence des infirmières gestionnaires sur la qualité des soins ... 13
1.2 But et objectifs de l’étude ... 17
CHAPITRE II : RECENSION DES ÉCRITS ... 18
2.1 Assises conceptuelles et théoriques ... 18
2.1.1 Rôle ... 18
2.1.2 Complémentarité ... 22
2.1.3 Qualité des soins ... 23
2.2 Rôles et responsabilités : recension critique ... 26
2.2.1 Infirmières-chefs ... 26
2.2.2 Assistantes infirmières-chefs ... 39
2.3 Les infirmières-chefs et leurs AIC : quelle est leur influence sur la qualité des soins? ... 44
vi
CHAPITRE III : CADRE DE RÉFÉRENCE ... 51
3.1 Intégration des trois modèles ... 51
3.1.1 Le Nursing Role Effectiveness Model de Irvine et al. (1998) ... 52
3.1.2 Synthèse théorique ... 63
CHAPITRE IV : MÉTHODE DE RECHERCHE ... 66
4.1 Devis de recherche ... 66
4.2 Contexte à l’étude ... 68
4.3 Population et sous-échantillon à l’étude ... 69
4.3.1 Recrutement des participants ... 71
4.3.2 Critères de sélection des participants et du sous-échantillon aux entretiens ... 72
4.4 Collecte des données ... 74
4.4.1 Les entretiens semi-structurés ... 74
4.4.2 Questionnaire socio-démographique ... 77
4.4.3 Les sources documentaires ... 77
4.5 Analyse des données ... 78
4.5.1 Analyse des données issues des entretiens individuels ... 79
4.5.2 Analyse des données issues des sources documentaires ... 82
4.5.3 Triangulation des sources de données ... 83
4.6 Critères de scientificité ... 84
4.6.1 Validité de construit et confirmabilité ... 85
4.6.2 Validité interne et crédibilité ... 87
4.6.3 Validité externe et transférabilité ... 87
4.6.4 Fiabilité ... 88
4.7 Considérations éthiques ... 89
CHAPITRE V : RÉSULTATS ... 91
5.1 Contexte du cas à l’étude ... 91
5.1.1 Le contexte organisationnel subit un changement radical ... 92
5.1.2 Caractéristiques des deux centres hospitaliers à l’étude et leur établissement ... 93
vii
5.2 Portrait des participants à l’étude ... 99
5.3 Constats généraux ... 100
5.3.1 Ambiguïté des rôles confirmée auprès des participants. ... 100
5.3.2 Rôle de l’AIC défini en fonction des attentes de l’IC ... 102
5.3.3 Responsabilités indissociables des composantes de rôle ... 104
5.4 Composantes distinctives du rôle de l’IC et de l’AIC : ... 105
5.4.1 Composantes distinctives du rôle de l’IC ... 105
5.4.2 Composantes distinctives du rôle de l’AIC ... 119
5.5 Composantes interdépendantes et avenues explicatives de la complémentarité ... 131
5.5.1 Composantes de rôle interdépendantes ... 131
5.5.2 Avenues explicatives de la complémentarité ... 137
5.6 Implications du rôle de l’IC et de l’AIC en regard de la qualité des soins ... 144
5.6.1 Élaboration d’objectifs communs et centrés sur le patient ... 145
5.6.2 Communication optimale ... 147
5.6.3 Création d’une atmosphère favorable au travail d’équipe facilitant la rétention et la mobilisation du personnel ... 149
5.6.4 Suivi des indicateurs de qualité sur l’unité ... 150
5.6.5 Suivi dans l’application des meilleures pratiques de soins, du maintien et de la mise à jour des compétences ... 152
5.7 Résumé des résultats selon les objectifs ... 157
CHAPITRE VI : DISCUSSION ... 159
6.1 Rappel des principaux résultats de l’étude ... 159
6.2 Discussion en lien avec les connaissances théoriques ... 160
6.2.1 Quelques adaptations à la théorie de Mintzberg ... 161
6.2.2 La théorie rejoint les écrits sur les AIC ... 162
6.2.3 Fondements théoriques de la complémentarité insuffisants? ... 163
6.2.4 Implications au plan de la qualité des soins : plus que de la théorie ... 165
6.3 Discussion en lien avec les connaissances empiriques ... 165
6.3.1 Les grands constats rejoignent majoritairement les écrits ... 166
viii
6.3.3 Composantes de rôle de l’AIC : semblables aux écrits, mais plus spécifiques ... 171
6.3.4 Complémentarité : optimisation du tandem IC-AIC ... 173
6.3.5 Qualité des soins : discussion des implications spécifiques ... 176
6.4 Limites de l’étude ... 178
6.5 Avenues de développement ... 179
6.5.1 Recherche ... 180
6.5.2 Formation ... 181
6.5.3 Pratique clinique ... 182
6.5.4 Administration des services infirmiers ... 184
Conclusion ... 186
Références ... 188
Annexe 1 : Guide d’entretien individuel (IC) ... 195
Annexe 2 : Guide d’entretien individuel (AIC) ... 197
Annexe 3 : Questionnaire socio-démographique ... 200
Annexe 4 : Fiche synthèse d’entretien ... 201
ix
Liste des tableaux
Tableau 1: Distribution des participants selon le type d’unité de soins ... 71
Tableau 2: Sommaire des sources documentaires retenues ... 74
Tableau 3: Grille d'analyse des sources documentaires ... 83
Tableau 4: Stratégies employées pour assurer la rigueur scientifique ... 89
Tableau 5: Portrait des participants à l'étude ... 100
x
Liste des figures
Figure 1: Schéma du cadre de référence ... 63
Figure 2: Schéma de l'étude de cas ... 68
Figure 3: Liens entre les objectifs de recherche et le cadre de référence ... 84
Figure 4: Synthèse des composantes distinctives du rôle de l'IC et de l'AIC ... 130
Figure 5: Composantes de rôle indépendantes et interdépendantes de l'IC et de l'AIC ... 136
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Remerciements
C’est à travers un parcours très sinueux de creux et de vallées que je suis parvenue à terminer la rédaction de ce mémoire. La réalisation d’un tel travail m’a apporté énormément sur le plan intellectuel comme sur le plan spirituel. De plus, ce grand défi m’a fait grandir tant professionnellement que personnellement.
C’est avec beaucoup d’émotion et de fierté que je dédie ce mémoire à ma mère, cette personne exceptionnelle si dévouée qui est toujours prête à aider, à écouter et qui m’a toujours encouragée dans la réalisation de mes plus grandes aspirations. Merci maman d’être ce que tu es pour tout et surtout ce que tu es pour tes enfants. Je me sens très choyée de recevoir ce soutien inconditionnel de ta part qui me pousse chaque jour à évoluer comme personne, comme fille, comme femme et comme professionnelle. Merci d’être là.
Je ne pourrais passer sous le silence tout le soutien reçu de ma directrice de recherche, Mme Geneviève Roch, qui m’a tenu la main tout au long de ce grand chemin. Merci Geneviève pour ton temps, ton dévouement et ta passion pour la recherche. J’ai appris énormément et je me suis dépassée grâce à cette confiance que tu m’as donnée. Tu as su me transmettre une parcelle de toutes tes connaissances qui me seront d’une grande utilité dans ma vie professionnelle et personnelle. Un grand merci Geneviève.
Mme Clémence Dallaire, merci de m’avoir permis de m’intégrer à ce grand projet de recherche. J’ai toujours beaucoup appris avec vous, que ce soit en discutant du projet ou dans le séminaire sur les politiques relatives à l’administration des services infirmiers qui fut tellement enrichissant. Merci pour votre savoir.
Merci à ma famille de toujours m’encourager et de croire en moi. Merci également à mes collègues de travail qui m’ont suivie dans mon cheminement en me demandant souvent :
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« Où en es-tu avec tes études? » et moi de leur répondre « lentement, mais sûrement! ». Un merci spécial à mes amies qui ont toujours respecté mon choix de privilégier une journée d’étude ou de rédaction à une sortie. Je vous en dois plusieurs!
Merci à mon amoureux qui me supporte dans tout ce que je fais. Tu m’as beaucoup motivée et soutenue à terminer ce projet. Tu es un être exceptionnel avec qui le partage du quotidien est simple et merveilleux à la fois. Je t’aime.
Enfin, sans le soutien financier du Ministère de l’éducation, des loisirs et du sport, de la fondation Desjardins ainsi que du Centre FERASI, toutes ces années d’étude n’auraient pas été possibles. Merci pour tout ce soutien.
« Les défis sont ce qui rend la vie intéressante et les surmonter est ce qui lui donne du sens »
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Introduction
L’étude du rôle des infirmières-chefs d’unité (IC) en contexte hospitalier a fait l’objet de plusieurs recherches dans les dernières années. En milieu hospitalier québécois, cette dernière est appelée à travailler étroitement avec l’assistante infirmière-chef d’unité (AIC), dont le rôle n’a pas fait l’objet d’autant d’intérêt de la part de la communauté scientifique. De plus, il semble que leur travail de complémentarité n’ait encore jamais été étudié, alors qu’elles travaillent en étroite collaboration au quotidien et que leur apport distinctif et complémentaire en matière de qualité des soins est peu connu. C’est sous cet angle que la présente étude sera présentée afin de mieux saisir la complémentarité dans les rôles de l’IC et de l’AIC, tout en situant leur implication distinctive et complémentaire en matière de qualité des soins en contexte hospitalier.
Le premier chapitre décrit la problématique relative à l’étude des rôles et responsabilités des IC et des AIC, leur contexte de travail, le manque de connaissance et les ambiguïtés en lien avec ces rôles de même que l’énonciation du but et des objectifs de recherche. Le chapitre de recension des écrits permet ensuite de connaître ce qui a déjà été étudié sur le sujet et les éléments qui restent à découvrir en lien avec ces rôles, leur complémentarité et leurs implications sur le plan de la qualité des soins. Les assises conceptuelles et théoriques font également partie de cette section. Le troisième chapitre présente le cadre de référence qui oriente l’étude et qui lui sert de trame de fond pour guider les décisions analytiques. L’adaptation des trois modèles sur lesquels s’appuient ce cadre de référence est présentée et les modèles y sont détaillés. Une synthèse théorique situant l’objet de recherche dans le domaine infirmier permet de clore le chapitre.
La méthode de recherche est présentée au quatrième chapitre. Les éléments qui constituent le devis de recherche, le contexte de l’étude, la population à l’étude, la collecte et l’analyse des données, les critères de scientificité, ainsi que les considérations éthiques sont tous présentés. Sont exposés au chapitre cinq les résultats de l’étude avec ses constats généraux et plus spécifiques en lien avec les composantes de rôles de l’IC et de l’AIC, les éléments d’explication de leur complémentarité de même que les implications sur le plan de la qualité des soins en
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contexte hospitalier. Le chapitre six comprend une discussion théorique, une discussion empirique, les limites de l’étude ainsi que les avenues de développement sur le plan de la recherche, de la formation, de la pratique clinique et de l’administration des services infirmiers. En guise de clôture du mémoire, une courte conclusion est présentée.
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CHAPITRE I : PROBLÉMATIQUE
Alors que de nombreux écrits traitent des rôles et responsabilités de l’infirmière-chef d’unité, rares sont ceux qui s’intéressent à leurs assistantes. Ce constat traduit une ambiguïté de rôle dénoncée en pratique qui se justifie en partie par un manque de préparation visant l’acquisition d’une compréhension des attentes et des habiletés requises à l’exercice de fonctions clinico-administratives. Bien que soulevée dans les écrits, cette ambigüité est uniquement abordée selon des approches descriptives, sans que la complémentarité qui intervient sur le partage des activités relevant de leurs rôles et responsabilités respectives ne soit reconnue. La persistance de cette ambiguïté a pour conséquence de compromettre l’implication attendue de l’infirmière-chef (IC) et de ses assistantes en matière de qualité des soins infirmiers. Alors que les études soulèvent l’importance générale de cette implication pour l’IC, aucune ne s’intéresse à sa contribution spécifique et encore moins à celle qui est réalisée en complémentarité avec les assistantes de son équipe, dont le rôle distinctif se voit occulté au profit de celui de leur IC. En réponse à cette situation, l’étude de la complémentarité des rôles et responsabilités assumés par l’IC et l’assistante infirmière-chef (AIC) et de comment elles interviennent de façon distinctive et complémentaire sur la qualité des soins infirmiers en contexte hospitalier est ici proposée.
1. 1 Énoncé du problème de recherche
Les établissements du réseau de la santé et des services sociaux québécois ont vécu et vivent toujours des changements majeurs qui affectent à bien des égards la gouverne des soins infirmiers (Ordre des infirmières et infirmiers du Québec [OIIQ], 2014). L’Association des infirmières et infirmiers du Canada [AIIC] soulignait en 2006 que les restructurations engagées durant les dernières années avaient eu un impact sur tous les niveaux de gestion des soins infirmiers. Cela implique que les rôles des gestionnaires clinico-administratifs ont dû être repensés. Drach-Zahavy et Dagan (2002) affirment que dans de tels contextes de mouvance, le rôle du gestionnaire est essentiel pour assurer le maintien de soins et de services de qualité répondant aux différentes réformes et stratégies mises en œuvre dans les organisations de santé.
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Dans la majorité des milieux hospitaliers québécois, la gestion clinico-administrative quotidienne des unités de soins est assumée par une infirmière-chef qui est secondée par des assistantes infirmières-chefs, ces dernières étant des employées syndiquées qui assurent un leadership sur chacun des quarts de travail. Les AIC sont donc comprises dans les 72 365 infirmières (au 31 mars 2013) du Québec (OIIQ, 2014) et sont appelées à contribuer 24 heures sur 24 et sept jours par semaine à la coordination et la stabilisation des équipes de soins sur leur unité et sur leur quart de travail respectif. Selon l’OIIQ, les AIC comptent pour 7 % de la population infirmière, soit l’équivalent de 5066 AIC en 2013. Notons que la moyenne d’âge des AIC du Québec se situe autour de 43 ans, ce qui laisse supposer que de nombreux départs à la retraite sont également prévus d’ici une dizaine d’années (OIIQ, 2014). La collaboration entre l’IC et ses AIC est donc privilégiée depuis de nombreuses années, mais constitue une grande source de confusion au niveau des rôles et responsabilités devant être assumés par chacune pour assurer des soins et services de qualité (Bolton, 2003; Hay, 2004; Krugman & Smith, 2003; Villeneuve, 2005). Il existe une zone grise entre le travail de l’IC et celui de l’AIC, qui suppose que pour être efficaces, leurs rôles et responsabilités doivent être abordés dans une optique de complémentarité (Ennen & Richter, 2010). Bien que nous ayons une idée générale des rôles et fonctions se rapportant à chacune de ces positions d’emploi, les rôles de l’AIC plus que ceux de l’IC ne sont habituellement pas clairement définis. De plus, les zones de complémentarité qu’elles partagent pour soutenir la qualité des pratiques et services infirmiers, soit celles qui permettent d’enrichir la valeur et l’efficacité de leur travail respectif, n’ont, à notre connaissance, encore jamais été étudiées.
La majorité des auteurs affirment pourtant que les gestionnaires ont un rôle déterminant et essentiel pour assurer le maintien de soins et de services de qualité (Drach-Zahary & Dagan, 2002; Flynn, Prufeta, & Minghillo-Lipari, 2010; Hay, 2004). Certains écrits démontrent non seulement qu’une gestion clinico-administrative efficace et structurée d’une unité de soins a de fortes répercussions sur la qualité des soins, mais également sur la satisfaction des patients (Bolton, 2003; Krugman & Smith, 2003; Surrakka, 2008). Des résultats de soins optimaux proviennent des efforts de plusieurs travailleurs de la santé, mais il est évident que le suivi clinico-administratif que nécessite une prestation de soins 24 heures sur 24 et sept jours par semaine
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en contexte hospitalier dépend largement de l’implication de l’IC qui agit comme gestionnaire d’unité. Pour assurer une gestion de proximité, elle est secondée d’au moins une AIC désignée par quart de travail qui la seconde. Cette configuration dans l’organisation du travail pourrait toutefois amener de nombreux défis qui sont souvent abordés comme relevant des responsabilités de l’IC (Bradshaw, 2012; Drach-Zahavy & Dagan, 2002; McCallin & Frankson, 2010) ou de l’AIC (Armstrong & Hedges, 2006; Krugman & Smith, 2003; Sherman, 2005), plutôt que de leurs responsabilités complémentaires.
1.1.1 Contexte de travail des gestionnaires infirmiers de niveau intermédiaire
Avant de s’attarder aux défis associés à l’articulation des rôles et responsabilités des infirmières-chefs et de leurs assistantes, situons le problème dans son contexte de travail en milieu hospitalier. D’abord, le terme gestionnaire infirmier de niveau intermédiaire est utilisé pour désigner l’infirmière-chef, puisque c’est cette appellation qui est officiellement utilisée par le Ministère de la Santé et des Services sociaux [MSSS] du Québec (MSSS, 2008). Selon les pays, nous observons toutefois que les titres d’emplois peuvent considérablement varier et que le positionnement quant à savoir si la gestion des unités ou secteurs de soins est assurée ou non avec le soutien d’une assistante est souvent difficile à saisir. Il n’en demeure pas moins que l’évolution de leur contexte de travail a conduit, au Québec comme ailleurs, à une expansion du rôle et de l’étendue des responsabilités des gestionnaires infirmiers. En 1983, Sir Roy Griffiths fut engagé pour produire un rapport sur la gestion de la « National Health Service » (NHS) britannique. Selon l’étude qualitative longitudinale de Bolton (2003) visant à clarifier le rôle des infirmières gestionnaires de niveau intermédiaire en Grande-Bretagne, ces dernières ont complètement été mises de côté suite aux conclusions du rapport de la NHS voulant qu’une approche de marché soit introduite pour les soins de santé et où la structure de gestion est totalement modifiée. Plusieurs gestionnaires en soins infirmiers ont dû être relocalisés différemment créant ainsi tout un mouvement dans l’organisation des soins, et ce, sur le plan mondial (Bolton, 2003; Bradshaw, 2012). La situation a changé quand le rapport de la commission Audit, au Royaume-Uni, a réitéré la pertinence des infirmières au sein des équipes de gestion en 1991. Cela a immédiatement donné naissance à une nouvelle appréciation de l’infirmière gestionnaire (Bolton, 2003). Maintenant, les infirmières-chefs sont vues comme agissant à titre
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de facteur médiateur vital entre la gestion opérationnelle et stratégique dans les organisations de santé (Surakka, 2008). Bien que l’infirmière gestionnaire soit jugée comme un atout au sein de l’équipe de gestion, les résultats de l’étude de Bradshaw démontrent que les positions et arguments de cette gestionnaire ont encore peu de poids, puisque leur pouvoir se limite souvent à être consultatif plutôt que décisionnel (Bradshaw, 2010; 2012). Le rôle de l’infirmière gestionnaire de niveau intermédiaire a beaucoup évolué au cours des dernières décennies, mais semble encore être une source de confusion quant aux responsabilités qui y sont associées dans la majorité des organisations de santé à travers le monde. La place de l’infirmière-chef dans le reste du Canada ne semble pas avoir fait l’objet de nombreux écrits contrairement au Royaume-Uni qui possède tout de même un système de santé semblable à celui du Canada.
Au début des années 1990, le système public rencontre d’importantes difficultés financières et compresse les budgets en matière de santé. Au Québec, les administrateurs en santé se sont concentrés sur l’équilibre des budgets et le contrôle des coûts en changeant les structures de gouvernance des centres hospitaliers, entraînant une diminution de la participation des infirmières gestionnaires dans les prises de décision (Biron, Richer, & Ezer, 2007). Ces modifications ont eu des répercussions sur tous les niveaux de gestion des établissements de santé. Cette crise financière est une source parmi plusieurs de l’avènement du virage ambulatoire. Effectivement, suite aux travaux de la Commission Rochon de 1988, plusieurs lois sont modifiées de façon à encourager à nouveau le citoyen à prendre lui-même en charge sa santé (Bergeron & Gagnon, 2003). Conséquemment, le temps d’hospitalisation a été réduit considérablement. Cela s’est avéré un grand défi pour les infirmières gestionnaires ayant comme mandat de maintenir les standards de qualité des soins avec un personnel réduit et moins de temps destiné aux patients pour des problèmes de santé qui s’avèrent d’autant plus complexes (Villeneuve, 2005). Les réformes du système de santé de 2003 et plus récemment de 2015, ont modifié les structures dans le but, entre autres, de diminuer la bureaucratie, mettre le patient au cœur des décisions, s’assurer de la proximité et de la continuité des services, améliorer la qualité et la sécurité des soins (MSSS, 2015), mais toujours dans un esprit de compression budgétaire où la complexité clinico-administrative s’accroît (OIIQ, 2014). Cette situation vécue au Québec démontre que les enjeux sont grands pour les infirmières-chefs d’unité afin de faire une différence dans les organisations de santé québécoises. Il est difficile de mettre en place des rôles balisés et
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harmonisés dans ce contexte de mouvance et où les repères changent constamment. Étant donné les réformes et restructurations fréquentes, ces éléments alimentent cette ambiguïté de rôle qui perdure.
De nos jours, bien que certaines études soulèvent leur manque de pouvoir, les IC sont tout de même considérées comme étant de bons leviers de mobilisation des équipes par le MSSS (2009). Il est toutefois aussi reconnu qu’elles vivent de grandes difficultés ainsi qu’une importante pénurie de main-d’œuvre à la fois du personnel-cadre du réseau de la santé et du personnel infirmier. Selon le MSSS (2008), ces difficultés s’illustrent par le fait que neuf cadres sur 10 se disent préoccupés par l’équilibre vie personnelle-travail, par le manque de valorisation, de reconnaissance et de clarté du rôle en tant que gestionnaire, par la mobilité du personnel et par la surcharge de travail. De plus, les statistiques de l’OIIQ sont frappantes au sujet de la pénurie des infirmières gestionnaires de niveau intermédiaire. L’heure de la retraite sonnera bientôt pour de nombreux gestionnaires infirmiers. En 2014, plus de 243, soit 17 % des infirmières-chefs du réseau de la santé au Québec devront être remplacées et en 2029, le nombre s’élèvera à près de 1193, soit 82 % des effectifs actuels (OIIQ, 2014). Déjà, le réseau québécois de la santé compte plusieurs postes de gestionnaires vacants qui ont peine à être comblés. En outre, le ministère a imposé un moratoire à l’ensemble du réseau quant au démarrage de toute nouvelle initiative d’embauche, ce qui restreint le recrutement de gestionnaires en augmentant la charge de ceux qui demeurent en poste (MSSS, 2012). Dans les établissements du réseau de la santé du Québec, environ 4 200 infirmières et infirmiers assument des rôles directement liés à la gouverne des soins, notamment l’encadrement clinique ou la gestion des services. Toutefois, ce nombre tend à diminuer et la gouverne des soins occupe aujourd’hui 7,4% de l’effectif infirmier comparativement à 8,2% il y a cinq ans (OIIQ, 2014). En avril 2015, s’ajoute à cela l’adoption du projet de loi 10 modifiant l’organisation et la gouvernance du réseau québécois de la santé et des services sociaux notamment par l’abolition des agences régionales et la fusion d’établissements de santé et de services sociaux par région administrative (MSSS, 2015). Ce changement démontre à quel point le système est en constante mouvance et que le réseau de la santé et ses membres doivent sans cesse s’y adapter. À l’heure où les soins deviennent de plus en plus complexes et où les infirmières de la relève sont plus nombreuses que les infirmières
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d’expérience, une gouverne forte avec des rôles et responsabilités clairement reconnus s’avère incontournable.
1.1.2 Ambiguïté persistante des rôles et responsabilités
Lorsque l’on explore la problématique de l’articulation des rôles des IC et des AIC sous diverses facettes, la récurrence de l’ambiguïté des rôles est prédominante. Même si le rôle de l’AIC est bien établi dans de nombreux hôpitaux de soins aigus, il y a peu d’écrits sur la façon dont le rôle a été initié, ses composantes, son efficacité ou la relation existant entre l’IC et l’AIC (Connelly, Yoder, & Miner-Williams, 2003; Krugman & Smith, 2003). Bien que les études sur l’AIC soient beaucoup moins nombreuses, il existe autant de confusion dans le rôle de l’infirmière-chef que dans celui de l’AIC. Bolton (2003) soutient notamment que les rôles des infirmières-chefs sont remplis de conflits et de contradiction. En dépit de restructurations organisationnelles et professionnelles récurrentes, Platt et Foster (2008) affirment qu’il n’y a pas de standards ou de lignes de conduite établis pour les postes d’infirmières gestionnaires. Nous pouvons donc déduire qu’il en va de même pour les AIC. Lorsque ces éléments d’ambiguïté sont mis aux côtés de l’augmentation du nombre de patients, de la pénurie d’infirmières et de cadres infirmiers et des pressions organisationnelles, les questions concernant l’étendue du rôle et ses composantes surgissent et deviennent inévitables (Platt & Foster, 2008). Ainsi, plusieurs auteurs s’entendent pour dire que la complexité des rôles est évidente et source de confusion et que l’actualisation de ces derniers demeure un défi quotidien. Hay (2004) affirme qu’il y a un besoin criant de se recentrer sur le leadership infirmier afin que les gestionnaires terrains et leurs représentants soient en mesure de créer une atmosphère propice à un environnement de travail de qualité, axé sur les résultats de soins, la sécurité des patients et le développement professionnel continu des infirmières. Villeneuve (2005) ajoute un autre facteur à l’ambiguïté selon lequel il existe des divergences de perceptions entre les directions d’établissement et les infirmières-chefs quant au rôle de ces dernières, ainsi que des écarts entre les attentes des directions d’établissement et le travail réel exercé par ces dernières. Par le fait même, les IC et les AIC se retrouvent donc prises entre la volonté de donner les meilleurs soins possibles et celle de répondre aux objectifs fixés par les directions d’établissement. Ces diverses sources de confusion et de tensions ont certes un impact sur la qualité des soins. En effet, le maintien des normes de soins par les gestionnaires
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et les leaders représente un grand défi et ne peut se concrétiser qu’en ayant un rôle clair et bien compris de tous.
1.1.3 Manque de préparation des infirmières ayant des responsabilités clinico-administratives
Plusieurs études soulèvent un manque d’uniformité important dans le travail des infirmières-chefs et de leurs assistantes, d’une unité de soins à l’autre et d’un centre hospitalier à l’autre, qui s’expliquerait cette fois non pas par la persistance d’une ambigüité de rôle, mais plutôt par un manque flagrant de préparation (Armstrong & Hedges, 2006). Que ce soit en raison d’une formation initiale limitée, de la pénurie ou de l’important roulement chez les cadres infirmiers, tout indique que les IC souffrent d’un manque d’encadrement et de préparation lorsqu’elles intègrent leur poste (Bradshaw, 2012). Cette précédente affirmation est également vraie pour les AIC, mais plus souvent, ce sont des infirmières soignantes qui sont assignées au poste d’AIC. Parfois, cette assignation se produit le temps d’un remplacement ou même d’un seul quart de travail. Le manque de préparation quant au rôle attendu est alors d’autant plus évident (Armstrong & Hedges, 2006). Dans tous les cas, la formation continue est jugée insuffisante pour acquérir les compétences requises à la complexité de situations rencontrées par chacune d’elles (Armstrong & Hedges, 2006; Salmela, Eriksson, & Fagerström, 2012).
Pour illustrer ce problème, voici quelques données sur la formation qui pourraient témoigner d’un manque de préparation. Au Québec, on compte près de 5300 AIC et 2900 IC (OIIQ, 2014). On dénote que 44 % des infirmières qui déclarent occuper des postes de gestion clinico-administrative en milieu hospitalier ont un niveau de formation collégial. Plus précisément, 25,7 % pour les IC et le pourcentage s’élève à 53,6 % pour les AIC (OIIQ, 2014). L’étude de Karabacak, Ozturk et Bahcecik (2011) indique que les infirmières ayant des rôles de leader ont souvent des difficultés dans la résolution de différents problèmes, tels que la gestion des lits, la gestion des budgets, la rétention des infirmières ou des difficultés relationnelles entre employés, car elles n’y sont pas préparées. Comme leur travail s’effectue dans un environnement en mouvement
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constant, elles doivent être prêtes à faire face à de nombreux changements. Certains auteurs confirment que leur préparation est insuffisante (Salmela et al., 2012).
Ce manque de préparation important amène une insatisfaction marquée chez les personnes ayant des responsabilités clinico-administratives. D’ailleurs, le MSSS, en 2008, a effectué une enquête terrain afin de connaître l’avis des gestionnaires du réseau de la santé, incluant celui de l’infirmière-chef. Le MSSS a identifié neuf problématiques véhiculées par les gestionnaires des établissements du Québec qui contribuent fortement à la pénurie des cadres intermédiaires : 1) la situation du climat de travail des gestionnaires est fragile; 2) le personnel d’encadrement est épuisé et démobilisé; 3) de nombreux dossiers arrivent et s’accumulent sur la pile des gestionnaires; 4) les gestionnaires éteignent continuellement des feux, d’où la perte de sens sur le plan de la gestion; 5) il y a perte d’humanisation de la gestion des ressources humaines; 6) la rapidité, la cadence et la charge de travail créent un climat de travail négatif; 7) la coordination des activités quotidiennes ne laisse plus de temps à la planification; 8) le même gestionnaire doit gérer l’ensemble des dossiers face aux nombreuses commandes qui arrivent de toutes parts; 9) une baisse marquée d’intérêt des employés pour les responsabilités de gestion est constatée, créant ainsi des problèmes de relève (MSSS, 2008). À la lumière de ces constats et le système de contraintes qui se répercute sur les gestionnaires, le besoin se fait sentir de bien comprendre l’articulation des rôles des IC et par le fait même des AIC, comment leur travail en complémentarité peut être optimisé et quelles composantes de rôle sont associées à une qualité de soins de façon à éviter ces problématiques récurrentes et créer un environnement de travail sain et favorable.
En contexte québécois, l’arrivée de nouvelles structures organisationnelles, l’implantation de nouvelles technologies, les normes exigées par Agrément Canada, l’intégration d’infirmières auxiliaires sur les unités de soins et l’introduction de différents modèles de prestation de soins et services sont des exemples de changements dont la réussite est en partie entre les mains des infirmières-chefs et des assistantes de leur équipe. Le fait que les rôles et responsabilités ne soient pas clairement actualisés entraîne des conflits de rôles sur les unités qui nuisent au
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développement optimal des nouvelles structures. Les infirmières gestionnaires se retrouvent alors surchargées et insatisfaites. Par le fait même, elles ont adapté à leur façon leurs rôles afin de subvenir aux besoins administratifs et cliniques en évolution (Villeneuve, 2005). Comme les IC sont amenées à travailler en collaboration avec la direction des soins infirmiers, leur directeur de programme et les AIC, les décisions de l’IC doivent, dès lors, se prendre en lien avec les différentes personnes ou services auxquels l’unité ou les unités sont associées. Ainsi, cela amène une tâche plus large qui nécessite des directives claires et conformes (MSSS, 2008; OIIQ, 2004). Surakka (2008) ajoute que le rôle de l’AIC prend de l’ampleur, est changeant et surtout très complexe. Il doit pouvoir s’harmoniser avec celui des autres professionnels. Cela occasionne un élargissement considérable des rôles de l’AIC de même que ceux de l’infirmière-chef (Hay, 2004; MSSS, 2008; OIIQ, 2004; Surakka, 2008). Dans certains milieux, les AIC, en collaboration avec les IC, sont maintenant appelées à gérer les budgets de l’unité et à les respecter en fonction des ressources allouées, s’impliquer dans le développement des politiques, mesurer la qualité des soins et gérer les ressources humaines (Bolton, 2003).
De toute évidence, le manque de formation peut grandement contribuer à la confusion dans les rôles. Il a été démontré que les IC de même que les AIC ne sont pas bien formées pour réaliser des tâches plus administratives que cliniques tout en ayant leur champ de responsabilités propre. Tel que discuté précédemment, ces infirmières peuvent accéder à des postes de gestion avec une formation collégiale. Cela implique que les infirmières-chefs n’ont pas nécessairement une formation supérieure à celle des assistantes de leur équipe et même souvent que celle des infirmières soignantes. Pourtant, certains écrits démontrent que les tâches de l’IC sont bien différentes de celles de l’infirmière soignante que ce soit dans la dotation du personnel, la gestion des ressources matérielles, la gestion des budgets et des conflits relationnels. De plus, à titre de constat anecdotique non documenté en recherche, les AIC se distinguent des infirmières soignantes en étant des leaders positifs formels qui semblent détenir des responsabilités clinico-administratives qui s’apparentent plutôt à la gestion des lits, la supervision clinique, le soutien aux employés et les commandes de ressources matérielles. Toutefois, plusieurs études concluent que les infirmières ne sont pas préparées pour la gestion clinique et administrative de ce genre de rôle, surtout celui de l’infirmière-chef, en constant changement (Armstrong & Hedges, 2006;
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Bradshaw, 2012; Connelly et al., 2003) 2003; McCallin & Frankson, 2010). Dans le même sens, les conclusions de l’étude de Mathena (2002) sur les compétences en leadership des IC ajoutent que comme les infirmières ont des rôles de gestion sans orientation adéquate, éducation, ressources, ni soutien, la qualité des soins diminue sur les unités. De plus, cela se produit alors que les problématiques de la clientèle vieillissante se complexifient. Elle ajoute que les défis sont intenses et les comportements à adopter nécessitent une formation adaptée. Enfin, Cooke (2002) appuie ces propos en soutenant que plusieurs AIC se sentent mal outillées pour la tâche qui se complexifie de plus en plus et spécialement avec les emphases actuelles sur la productivité. Hay (2004), dans son article sur les principes de leadership pour les AIC, partage le fait que les AIC sentent un manque de formation formelle en gestion spécifique à leur rôle entraînant ainsi un manque d’épanouissement du rôle et des difficultés à répondre aux attentes. Ainsi, cette ambigüité de rôle en pratique est souvent associée à un manque de préparation qui est lui-même conditionné par une compréhension limitée des rôles des IC et des AIC.
Toutefois, les constats concernant le manque de préparation et la définition des rôles et responsabilités des IC et des AIC semblent relever d’un paradoxe par rapport aux compétences à acquérir pour satisfaire les attentes de rôle. En effet, Connelly et al. (2003) mettent un bémol à la situation lorsqu’ils affirment que les infirmières détenant des postes de gestion ne pourront jamais être orientées adéquatement tant et aussi longtemps que les rôles et fonctions attendus pour les IC et les AIC ne seront pas clairement définis dans les écrits. Ainsi, les écrits scientifiques ne nous permettent pas de comprendre clairement l’articulation des rôles de l’IC, mais encore moins ceux de l’AIC et comment ils sont harmonisés dans leur travail au quotidien.
1.1.4 Complémentarité des rôles non reconnue ni étudiée
À la lumière de cette ambiguïté persistante, malgré les nombreuses tentatives de clarifier le rôle de l’IC et les quelques écrits sur le rôle de l’AIC, il semble que la complémentarité entre le travail de l’IC et de l’AIC n’ait encore jamais été étudiée. Les écrits ne nous permettent pas de comprendre le travail en étroite collaboration de l’IC et de l’AIC. Selon la définition des tâches de
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l’AIC (FIQ, 2011), elle représente l’IC en son absence. Elle doit donc être familière avec son travail et connaître les zones communes de leur rôle de façon à optimiser son temps. De plus, dans le contexte québécois, les rôles de l’IC et de l’AIC sont si étroitement reliés, qu’il serait illogique de ne pas les prendre en considération en même temps. Dans ce contexte, le partage des tâches entre l’IC et l’AIC doit être revu. En complément, l’éloignement clinique de l’infirmière-chef qui semble récurrent dans les écrits impose la présence d’un représentant clinique avec des modalités de complémentarité bien établies. C’est donc l’AIC qui est appelée à jouer ce rôle. Ainsi, les composantes de rôle complémentaires chez les IC et les AIC sont encore inconnues.
Plusieurs études ont tenté de définir le rôle de l’IC ou de l’AIC, mais aucune ne les a abordées en même temps, ce qui n’a jamais permis d’aborder directement la notion de complémentarité. Parmi les écrits recensés, il semble que seules les études de Connelly et al. (2003) et de Bradshaw (2010) aient soulevé l’importance de l’harmonisation du travail entre l’IC et l’AIC, mais aucune zone de complémentarité n’a été identifiée. En soulevant précisément ce que chacune est en mesure de faire en complémentarité avec l’autre, c’est-à-dire la façon dont elles travaillent en équipe permettant d’enrichir la valeur et l’efficacité de leur travail respectif, il serait possible de clarifier leurs rôles en les recentrant sur leur contribution en matière de qualité des soins et services infirmiers. Quelques études n’ont fait que souligner l’importance de la communication et de l’harmonie entre l’IC et l’AIC (Bradshaw, 2010; Connelly et al., 2003; Drach-Zahavy & Dagan, 2002). La façon dont cette harmonie s’établit en pratique de même que leur contribution comme équipe en matière de qualité des soins et services infirmiers s’avèrent absentes au sein des études recensées
1.1.5 Influence des infirmières gestionnaires sur la qualité des soins
La qualité des soins est une préoccupation essentielle du domaine de la santé. Pour l’améliorer continuellement, tous les domaines qui ont trait à la santé doivent y participer et celui de la gestion des soins infirmiers n’y fait pas exception. Il est important de comprendre la façon dont les
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infirmières qui ont des responsabilités clinico-administratives au niveau des unités de soins peuvent contribuer à la qualité des soins et services infirmiers.
Il est reconnu que la confusion relative aux rôles de l’IC et des AIC nuit au fonctionnement optimal des unités de soins et par le fait même à la qualité des soins dispensés (Bolton, 2003; Krugman & Smith, 2003; Surakka, 2008). Selon une perspective économique, les infirmières gestionnaires subissent des pressions pour s’assurer de dispenser des soins de santé de qualité en même temps qu’ils subissent une réduction de ressources financières. La réponse appropriée à cette demande constitue une source de stress, puisque les infirmières-chefs subissent beaucoup de pression dans l’espoir d’améliorer la saine gestion des coûts tout en étant centrées sur la qualité des soins (Skytt, Ljunggren, Sjoden, & Carlsson, 2008). De plus, Cooke (2002) affirme qu’en raison des coupures, les responsabilités des infirmières gestionnaires et de celles ayant des tâches clinico-administratives se sont transformées et ont été principalement orientées vers la gestion budgétaire et les buts organisationnels avec un temps minimal accordé aux relations humaines et au travail d’équipe. Pourtant, elles sont responsables de mobiliser, d’encourager et de soutenir les équipes, tout en s’assurant de la conformité avec les règles professionnelles et organisationnelles. Il en résulte alors une surcharge importante de travail où il est difficile d’établir adéquatement leurs priorités. Hay (2004) ajoute que ce qui a nui à la qualité des soins est que les IC ne sont plus directement disponibles sur les unités de soins. Pour certains auteurs, le travail clinique revient à l’AIC et pour d’autres, l’IC doit être présente pour aider les infirmières et servir de référence clinique. Il est difficile, cependant, de trier ces informations et de faire le parallèle étant donné qu’aucune des études répertoriées n’a permis de dégager les rôles et responsabilités communs et respectifs des IC et des AIC. Il s’avère donc complexe d’attribuer les rôles et responsabilités de façon précise à une position d’emploi en particulier sans compter qu’en réalité cela peut être à géométrie variable selon les habiletés des IC et des AIC, le contexte et le fonctionnement organisationnels. Selon Cathcart, Green et Quin (2010), les gestionnaires des unités de soins doivent offrir un soutien constant aux infirmières soignantes afin de subvenir adéquatement aux besoins complexes et grandissants des patients. Ces réalités ne font pas exception au Québec. En effet, les gestionnaires des centres hospitaliers y font face quotidiennement et sont constamment interpellés par la mise en œuvre de stratégies visant à
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contrôler la croissance des coûts des soins et services (OIIQ, 2004). Elles sont également responsables d’initier des projets de qualité et de sécurité des soins et de soutenir la gestion des risques. Ces éléments témoignent de leur influence sur la qualité des soins infirmiers.
Aujourd’hui, les infirmières-chefs sont amenées non seulement à gérer les soins aux patients, mais aussi à diriger leur département sur le plan professionnel et administratif (Drach Zahavy & Dagan, 2002). Ce constat se retrouve également dans l’étude de McCallin et Frankson (2010) qui révèle que les infirmières gestionnaires ont des responsabilités beaucoup plus vastes pour les soins directs aux patients, la gestion du personnel et même la gestion des ressources organisationnelles. En conséquence, la réduction des coûts et la qualité des soins deviennent deux concepts dichotomiques dont il faut se préoccuper dans ce contexte de réduction drastique des coûts (Cara, Nyberg, & Brousseau, 2011). La compréhension de cette influence des infirmières-chefs sur la qualité des soins se fait difficilement à partir des écrits recensés.
Parallèlement, Krugman et Smith (2003), dans leur programme de formation destiné aux AIC, affirment qu’elle doit faire preuve de davantage de leadership, être responsable des soins directs aux patients et contribuer à l’augmentation de la satisfaction des patients en s’assurant que l’unité desserve des soins de qualité. Voilà des responsabilités qui sont similaires à certaines identifiées par d’autres auteurs, mais pour les IC (Castledine, 2001; Bradshaw, 2010; Drach-Zahavy & Dagan, 2002). Cela suggère qu’en travaillant en étroite collaboration comme dans le contexte québécois actuel, elles ont assurément des responsabilités complémentaires sans que l’on puisse clairement discerner lesquelles. Hay (2004) ajoute que l’expérience des personnes ayant des responsabilités clinico-administratives a permis de développer la pratique infirmière professionnelle et d’améliorer la qualité des soins aux patients, particulièrement la pratique des IC. Il n’en demeure pas moins que peu importe les conditions dans lesquelles ces personnes exercent, elles se doivent d’être influentes en regard de la qualité des soins et services infirmiers. Considérant l’importance attendue de l’influence de l’IC et de l’AIC sur la qualité des soins infirmiers, il est d’autant plus criant de connaître la façon dont elles doivent articuler leurs rôles pour mieux comprendre comment elles interviennent sur la qualité des soins. Pour ce faire, elles
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doivent être bien préparées à la réalisation de ce type de gestion clinico-administrative. Enfin, l’implication de l’IC en matière de qualité est abordée de manière très générale alors que celle de l’AIC est quasi occultée, ce qui rend difficile la compréhension de cette implication.
La clarification des rôles et responsabilités de l’infirmière-chef d’unité et des AIC de son équipe est donc jugée indispensable par les auteurs de différents écrits. Il faut arriver à une modélisation des rôles effectifs qui soit précise et conséquente avec les responsabilités et les ressources de chacune, puisque les répercussions sur les équipes et la qualité des soins sont trop importantes (Bolton, 2003; Krugman & Smith, 2003). Il faut alors bien comprendre le rôle distinctif des IC et celui des AIC pour arriver à définir et comprendre en quoi ils sont complémentaires et ainsi leur donner des orientations pour intervenir de manière optimale sur le maintien et l’amélioration de la qualité des soins infirmiers.
D'ailleurs, des études soulignent que l'efficacité des interventions infirmières n'est pas seulement liée aux évaluations et aux prises de décisions dans le cours des soins directs, mais qu'elle dépend également de l'implication des infirmières gestionnaires qui devraient intervenir pour créer un environnement favorable à la réalisation d’interventions cliniques de qualité telles que l’utilisation efficace du temps, des ressources et le soutien aux compétences cliniques (Disch, Dreher, & Davidson, 2011). Ces faits amènent à croire que l’IC contribue également à la qualité des soins. Selon Bradshaw (2010), les IC qui sont performantes permettent une réduction d’erreurs de médicaments, une plus grande satisfaction des patients et un faible taux d’absence du personnel sur leurs unités. L’infirmière-chef en tant que leader, gestionnaire, communicatrice, formatrice et experte est considérée comme la clé au maintien des standards de qualité des soins pour les patients de l’unité (Bradshaw, 2010). Cette même auteure affirme toutefois qu’en raison des changements associés à l’étendue des rôles et une perte de pouvoir décisionnel, elle ne peut exercer pleinement cette influence. Cette perte d’influence sur la qualité des soins crée une alerte et un besoin se fait sentir de déterminer des composantes de rôle respectives et complémentaires de l’IC et de l’AIC ayant le potentiel de contribuer à la qualité des soins dans le contexte d’influence contemporain.
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En résumé, les rôles et responsabilités des infirmières-chefs et de leurs assistantes baignent dans un tourbillon de confusion. Cela entraîne des conséquences sur la sécurité et la qualité des soins desservis sur les unités de soins. Cette ambiguïté persistante peut être due en partie au manque de préparation de ces infirmières pour des postes de gestion. De plus, la complémentarité dans les rôles n’a jamais été abordée comme étant une force pouvant contribuer à la qualité des soins et services infirmiers en contexte hospitalier. La détermination des zones de complémentarité se veut donc une approche novatrice qui permettrait une clarification dans une optique de collaboration.
1.2 But et objectifs de l’étude
Le but principal de cette étude vise à décrire et expliquer dans quelles circonstances la complémentarité des rôles et responsabilités assumés par les IC et les AIC intervient sur la qualité des soins en contexte hospitalier.
Dans le même sens et plus précisément, les objectifs poursuivis par ce projet s’énoncent comme suit :
1) Décrire les rôles et les responsabilités qu’assument les IC et les AIC en contexte hospitalier; 2) Expliquer dans quelles circonstances les rôles et les responsabilités assumés par les IC et leurs AIC sont complémentaires;
3) Situer les implications des rôles et responsabilités distinctives et complémentaires des IC et de leurs AIC au niveau de la qualité des soins en contexte hospitalier.
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CHAPITRE II : RECENSION DES ÉCRITS
La recension des écrits est divisée en trois parties. D’abord, les concepts à l’étude sont définis brièvement afin de faciliter la compréhension de l’objet et des notions d’intérêts. Dans cette même section, sont également présentées les assises théoriques des notions de rôle, de complémentarité et de qualité des soins. Ensuite, une synthèse critique des écrits sur les rôles et responsabilités relevant des IC et des AIC est présentée. La troisième et dernière section aborde les études qui ont démontré l’influence des IC ou des AIC sur la qualité des soins. Il est important de mentionner que peu d’écrits au Québec et même au Canada ont été recensés, ce qui explique le grand nombre d’études internationales présentées dans ce chapitre.
2.1 Assises conceptuelles et théoriques
2.1.1 Rôle
Le concept principal auquel réfère cette recherche est celui du rôle. Dans tout système social, comme, la famille, le travail et les organisations, les individus ont certaines obligations envers le système qui, par le fait même, donne à chacun d'entre eux un endroit défini dans la société. Selon Katz et Kahn (1966), ce système de reconnaissance mutuelle des obligations peut être appelé un rôle. Pour ces mêmes auteurs ayant travaillé largement sur l’élaboration du concept de rôle, ce dernier est défini comme étant « la position qu'on occupe dans un système social, tel que défini par les fonctions de celle-ci, en réponse aux attentes des membres significatifs de ce système social et de cette position (Traduction libre, Katz & Kahn, 1966, p. 43) ». À cet égard, Blouin et Bergeron (1995) affirment que le rôle est un « ensemble de normes et d'attentes qui régissent les comportements d'un individu du fait de son statut social ou de sa fonction dans un groupe » (p.53). Le sociologue Richard W. Scott (1970) de l’Université de Stanford s’est également intéressé au concept de rôle auprès des populations œuvrant dans les organisations de santé, en éducation et en recherche. La définition qu’il emprunte est semblable à celle de Katz et Kahn (1996), mais elle sera retenue pour le présent projet, puisqu’elle renvoie principalement à la perception que les individus ont de leur propre rôle en milieu organisationnel : « Un ensemble
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d’attentes partagées orientées sur une position particulière. Ces attentes incluent les croyances qu’a le titulaire du poste en regard des objectifs à poursuivre et les normes qui guideront son comportement » (Traduction libre, Scott, 1970, p. 58).
En approfondissant le concept de rôle, la notion de responsabilité ressort comme étant intrinsèque à ce dernier. On ne peut donc pas parler de rôle sans définir les responsabilités sous-jacentes, c’est pourquoi les deux termes sont utilisés conjointement dans la présente recherche. On confère plusieurs sens à cette notion. De nombreux auteurs y ont travaillé, mais ils se situaient davantage au niveau de la responsabilité juridique d’une personne en lien avec des éléments législatifs (Arendt & Kohn, 2005; Friedmann, 1967; Ricoeur, 1995). On parle souvent de responsabilité civile, pénale ou encore morale. Dans le contexte de l’étude, la responsabilité se définit comme « l’étendue des obligations relevant du rôle » (McConnell, 2009).
Plusieurs modèles théoriques ont jusqu’ici été employés pour décrire le rôle chez les infirmières. Dans le présent contexte, certains modèles ont été élaborés pour comprendre le rôle des gestionnaires de façon plus générale et même celui des infirmières gestionnaires en particulier. Henry Mintzberg a effectué de nombreuses recherches en gestion et notamment dans le domaine de la santé qui lui ont permis d’élaborer un modèle sur les rôles managériaux qui sert, entre autres, les gestionnaires des organisations de santé. Son modèle comprend 10 composantes du rôle du cadre qui sont divisées en trois catégories. D’abord, il y a les composantes interpersonnelles qui font référence à la composante de rôle de leader, d’agent de liaison et de symbole. Ensuite, les composantes liées à l’information que sont celles d’observateur actif, de diffuseur et de porte-parole. Enfin, les composantes décisionnelles comprennent celles d’entrepreneur, de régulateur, de répartiteur de ressources et de négociateur. Il est donc possible d’insérer les infirmières-chefs dans ce modèle, mais il ne peut pas être appliqué à l’AIC, puisqu’elle n’est pas une infirmière gestionnaire, mais bien une employée syndiquée.
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Rosabeth Moss Kanter, sociologue américaine, est une auteure connue pour ses analyses sur les grandes organisations. Elle a cherché à comprendre comment les perceptions et les comportements des travailleurs et des cadres sont influencés par la position qu’ils occupent. La position ici est associée au rôle qui, à titre de rappel, est un ensemble d’attentes partagées orientées sur une position particulière. Parmi les conclusions de Kanter, les comportements des travailleurs et des cadres sont influencés par le rôle qu’ils occupent. De fait, selon son approche théorique, le comportement des infirmières serait lié à la structure de leur organisation (Kanter, 1977). Lorsque les infirmières cadres souffrent d’un manque d’autonomie, d’un manque de possibilité de cheminer dans leur carrière ce qui amène un désintérêt d’accroître leurs responsabilités et leur participation à différents projets, des réactions d’insatisfaction surgissent de leur part. Ainsi, les infirmières se découragent et leur intérêt pour la gestion diminue. Il devient alors difficile d’établir des rôles clairs pour ce genre de poste. Selon Kanter (1977), il y a également une distinction au niveau du genre de la personne. Les hommes occupent des positions et utilisent leur pouvoir différemment des femmes. Le fait d’être un homme IC ou AIC serait déterminant d’attentes de fonctions et de responsabilités distinctives des femmes qui occupent ces mêmes postes. Cette distinction de genre peut ainsi avoir une influence sur la façon dont ces rôles sont exercés au sein des organisations. Cette théorie pourrait être appliquée au modèle de rôles des IC et des AIC. Bien que ces deux dernières théories soient essentiellement centrées sur les infirmières cadres, les notions appliquées aux infirmières-chefs se répercutent assurément sur les AIC, puisqu’elles ont un travail de proximité entre elles. Aucune théorie jusqu’ici présentée ne permet de décrire ou d’expliquer le rôle de l’AIC, mais comme celle de Kanter a été appliquée sur des échantillons d’infirmières soignantes, nous pouvons supposer qu’elle conviendrait pour des AIC également.
La section qui suit présente des théories sur le leadership qui servent de soutien au rôle. Comme le leadership semble être une composante de rôle bien ancrée dans celui à la fois des IC et des AIC, ces théories peuvent être pertinentes pour décrire les rôles sous cet angle. Cette composante commune est approfondie dans les sections qui suivent en fonction des auteurs présentés.
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Une théorie qui est utilisée dans différents ouvrages dont plusieurs abordant la notion de rôle des infirmières-chefs est celle du leadership de Bass (1985). Cet auteur affirme que le leadership transformationnel doit être adopté pour que le leadership soit efficace dans les organisations où les restructurations sont perpétuelles et où l’environnement est instable. Selon Bass (1985), ce type de leadership favorise le développement d’un environnement propice au partage des responsabilités ce qui permet d’élargir la relation du leader avec ses subordonnés. Bass (1985) distingue deux types de leadership, soit le leadership transactionnel qui motive les employés par l’entremise de récompenses et le leadership transformationnel qui mise sur la vision du leader qui motive ses employés vers l’atteinte de buts communs en favorisant des relations interpersonnelles proactives. Le leadership transformationnel comporte quatre dimensions, soit l’influence idéale, l’inspiration, la stimulation intellectuelle ainsi que la considération individuelle (Bass, 1985). C’est ce dernier qui est retenu par de nombreux auteurs pour son adaptation à l’instabilité dans le contexte des leaders dans les organisations de santé. Le leadership dans le rôle relevant des deux titres d’emplois que sont l’IC et l’AIC est un élément clé pour chacun d’eux et semble être un potentiel pour expliquer la complémentarité dans leurs rôles.
Dans le même ordre d’idées, Kouzes et Posner (2002) ont développé cinq pratiques du leadership exemplaire découlant de recherches issues des concepts du leadership transformationnel qui sont associées ici à des composantes de rôles chez un leader : 1) Inspirer une vision partagée (Inspire a Shared Vision); 2) Modéliser la voie (Model the Way); 3) Défier le processus (Challenge the Process); 4) Permettre aux autres d’agir (Enable others to act); 5) Encourager le cœur (Encourage the Heart). Les habiletés de leadership pour les infirmières gestionnaires peuvent être mesurées, testées, apprises et enseignées (Heuston & Wolf, 2011). En effet, ces cinq pratiques se manifestent par divers comportements démontrant un leadership exemplaire. C’est à travers ces pratiques que le rôle est défini pour Kouzes et Posner (2002). Les auteurs voient le rôle des gestionnaires à travers la seule notion de leadership, qui se décompose en différentes composantes soutenant les comportements des gestionnaires. Encore une fois, ces pratiques sont facilement applicables aux deux positions dont il est question ici et pourraient faciliter l’identification des éléments de complémentarité dans leur rôle.
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Les composantes de rôles regroupent les fonctions, qui elles regroupent les activités qui sont un ensemble de tâches liées à des responsabilités, soit de mettre en œuvre ces composantes. De plus, les compétences représentent ce qui permet d’appliquer adéquatement ces rôles. Ainsi, les modèles de leadership tels que ceux sur le rôle des cadres peuvent permettre d’orienter la recherche sur la détermination de composantes de rôles respectives et complémentaires pour les IC et les AIC.
2.1.2 Complémentarité
Il importe également de situer la complémentarité dans le cadre des rôles et responsabilités des IC et des AIC en lien avec la performance et la qualité. Comme c’est un concept qui se veut novateur et propre à la présente recherche, il ne semble pas y avoir de définition claire dans les écrits en lien avec le présent contexte. Drach-Zahavy & Dagan (2002) soulèvent le fait que l’IC est en très grande interaction avec l’AIC et qu’elles partagent certaines tâches sans toutefois utiliser le terme de complémentarité. L’étude de Connelly et al. (2003) souligne l’importance des bonnes relations humaines entre les infirmières qui ont des positions de leader. Plus précisément, que les relations entre les divers intervenants soient excellentes et que le partage des responsabilités soit adéquat pour favoriser un bon climat de travail et entraîner des résultats optimaux. Connelly et al. (2003) ajoutent que puisque l’AIC représente l’IC sur un quart particulier de travail, il est critique qu’elles se comprennent l’une et l’autre. La complémentarité a été étudiée à travers quelques domaines comme l’économie et la gestion stratégique. Selon certains auteurs, la complémentarité serait une perspective prometteuse pour la gestion stratégique des ressources de santé («Strategic Health Ressource Management») et particulièrement celle des ressources humaines (Ennen & Richter, 2010; Lepak & Shaw, 2008; Marler, 2008; Wang, Jaw & Tsai, 2012). La complémentarité à différents niveaux est associée à la productivité et à l’innovation des entreprises, ce qui permet donc un rapprochement avec la qualité et l’efficience des soins et services en contexte de santé. D’autres auteurs se sont attardés à la complémentarité comme un élément essentiel du travail d’équipe (Berlin, Carlström, & Sandberg, 2012; Xyrichis & Ream, 2008). Le travail d’équipe a émergé durant les dernières années comme un des plus importants facilitateurs dans l’atteinte de résultats positifs et rentables. Il est considéré comme un élément des plus performants au sein des différentes structures organisationnelles et
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de santé (Berlin et al., 2012; Xyrichis & Ream, 2008). De plus, le travail d’équipe peut optimiser les soins donnés aux patients (Xyrichis & Ream, 2008). Selon Matsuyama (1995), sous la forme la plus générale, « la complémentarité existe lorsque deux phénomènes ou actions ou activités se renforcent mutuellement » (Traduction libre, p.702). Ainsi, dans le présent contexte, la complémentarité entre l’IC et l’AIC existe lorsque l’exercice de leur rôle respectif se renforce mutuellement de telle sorte que l’exercice d’une certaine composante du rôle de l’IC augmente la valeur de l’exercice d’une composante du rôle de l’AIC. C’est dans cette optique que les deux approches ont été combinées, soit la complémentarité comme un élément de productivité et la complémentarité comme un élément du travail d’équipe. Ainsi, la complémentarité à l’intérieur du présent projet est considérée comme intrinsèque au travail d’équipe et se définit comme l'interaction bénéfique des éléments d'un système où la présence d'une composante augmente la valeur des autres (Ennen & Richter, 2010). Les zones de complémentarité dans les composantes de rôles des IC et des AIC et la façon dont elles travaillent en équipe permettront d’enrichir la valeur et l’efficacité de leur travail mutuel.
2.1.3 Qualité des soins
La qualité des soins a fait l’objet de nombreuses analyses conceptuelles (Lorh, Yordy, & Thier, 1988); Donabedian, 2003; Garnerin et al., 2001; Duffy & Hoskins, 2003). Elle dépend du type d’entité évalué, depuis la qualité des actes professionnels jusqu’à la qualité globale du système de santé, mais également des valeurs du sujet qui l’apprécie et de sa place dans le système de santé (Hurlimann, 2001). Ainsi, parler de qualité des soins sans précision a peu de sens. L’approche multidimensionnelle de la qualité des soins permet de distinguer ses différents niveaux. Voyons d’abord comment se définit la qualité des soins selon six perspectives.
Lorh et al. (1988) ont étudié la qualité des soins sous l’angle des résultats de soins souhaités pour les patients et pour la relation médecin-patient. Leur définition de la qualité des soins est basée sur une étude des politiques américaines menée dans les années 80. Selon eux, une industrie professionnelle comme les soins de santé requiert un contrôle important des processus
