Infirmières-chefs

2.2.1.1 Clarification des différentes appellations

Il n’existe pas de définition claire du rôle de l’assistante infirmière-chef et de l’infirmière-chef d’où cette ambigüité de rôle. S’ajoute à cette ambiguïté le fait que différents termes sont employés pour définir ces positions d’emploi de même que pour les qualifier dans les écrits internationaux. Les termes varient considérablement et les infirmières responsables d'une ou plusieurs unités ont des fonctions différentes d’un écrit à l’autre. D’abord, les termes seront exposés en fonction des écrits recensés de façon à clarifier leur utilisation dans la communauté scientifique. Ensuite, la définition de ces rôles selon les différents termes par rapport à ces deux positions sera présentée.

De tous les écrits recensés, le terme général le plus fréquemment utilisé pour désigner une infirmière-chef d’unité de soins est « nurse manager » (Anthony et al., 2005; Arman, Dellve, Wikström, & Törnström, 2009; Lageson, 2004; Urden & Rogers, 2000; Wong, 2010). Ce terme englobe tous les niveaux de cadres infirmiers, d’infirmière-chef à directrice de soins infirmiers, mais est ici utilisé pour ne désigner que l’infirmière-chef, objet principal des écrits cités. Deux auteurs ayant mené des études au Royaume-Uni utilisent le terme « ward manager » ou « ward sister » (Bolton, 2003; Bradshaw, 2010, 2012). Toujours au Royaume-Uni, il semble y avoir une appellation d’emploi qui possède des fonctions plutôt cliniques qu’administratives, mais dont

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plusieurs s’apparentent à celles des infirmières-chefs du Québec, il s’agit de la « matron » (Gould, 2008; Savage & Scott, 2004). Une autre appellation récurrente pour désigner l’infirmière-chef est « head nurse » (Cathcart et al., 2010; Connelly et al., 2003; Drach Zahavy & Dagan, 2002; Malcolm & Stewart, 2008). Il semble cependant que ce dernier terme soit en voie de disparition dans les écrits plus récents et qu’il laisse la place à celui de « nurse manager » (Cathcart et al., 2010). Plusieurs auteurs utilisent les termes « front line manager » ou « first line manager » pour désigner les infirmières-chefs qui sont associées à une gestion de première ligne (Arman & al., 2009; Corser, 1995). Parmi les écrits recensés, d’autres termes tels que « nursing unit manager » (Duffield, Roche, Blay, & Stasa, 2010) et « unit-based operationnal leader » (Hay, 2004) sont aussi utilisés pour désigner l’infirmière-chef d’unité. Dans la communauté européenne francophone, les titres « cadres soignants » ou « infirmiers cadres de santé » sont utilisés, alors que dans la communauté canadienne francophone, on retrouve les termes suivants : « infirmière- chef d’unité » et « coordonnatrice d’unité de soins » (Mayrand-Leclerc, 2006). Il importe ici d’apporter une nuance à ces termes, puisqu’ils ne sont pas nécessairement tous équivalents. En effet, d’un pays à l’autre, les postes qui s’apparentent à ceux d’infirmières-chefs au Québec diffèrent en termes de fonctions et de responsabilités et le modèle de gestion des soins infirmiers n’est pas nécessairement le même. Tout en considérant qu’il puisse y avoir des variations, il est souhaité de dégager des composantes qui soient centrales à l’exercice de ces différentes appellations d’emploi.

2.2.1.2 Définition générale du rôle selon trois perspectives

Villeneuve (2005) définit l’infirmière-chef très brièvement comme une infirmière qui a en charge une ou plusieurs unités de soins d’un centre hospitalier et qui exerce un travail selon quatre composantes de rôle, soit clinique, administrative, managériale et compensatoire se définissant par une multitude de tâches. Selon le même auteur, il est inadéquat de définir ces gestionnaires clinico-administratifs de façon générale, mais une définition locale doit être faite par l’établissement et adaptée à celui-ci. Ainsi, il est souhaité de faire ressortir des composantes centrales, mais leur mise en œuvre est modulée selon les spécificités de chaque milieu. Enfin, Mayrand-Leclerc (2006) affirme qu'une infirmière-chef est « officiellement responsable, 24 heures

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sur 24, sept jours par semaine, de la gestion de son (ou ses) unité(s) de soins ou département(s) dans un établissement de santé ».

De façon générale au Québec, les infirmières-chefs sont considérées comme des cadres de niveau intermédiaire qui sont les premières à intervenir auprès des employés syndiqués (MSSS, 2002). Selon le MSSS (2008), l’infirmière-chef d’unité de soins infirmiers « sous l’autorité du supérieur immédiat, planifie, coordonne et contrôle les programmes et les activités ayant trait aux soins infirmiers afin d’assurer aux usagers de l’unité, des soins et services de qualité optimale en fonction de leurs besoins » (p.58). Elle doit également assumer des responsabilités relatives aux politiques et aux procédés de même que la gestion des ressources humaines, financières, matérielles et informationnelles (MSSS, 2008). Plusieurs auteurs ont défini les rôles et responsabilités de cette gestionnaire. Ces éléments seront discutés dans la section suivante.

2.2.1.3 Le rôle des infirmières-chefs abordé sous différents angles

La majorité des études divisent le rôle des infirmières-chefs en deux volets, soit l’administratif et le clinique. Toutefois, les auteurs ne semblent pas s’entendre sur l’importance qu’occupe chaque volet dans le rôle de l’infirmière-chef et de l’AIC, ce qui les définit différemment d’un écrit à l’autre. De plus, dans cette recension d’écrits sur le rôle des infirmières-chefs, des composantes associées au rôle étaient recherchées à la base. Il s’est avéré que les auteurs n’abordent pas le rôle en termes de composantes, ils se sont plutôt attardés aux activités, fonctions, compétences ou responsabilités pour aborder le rôle. Cela fait plusieurs termes à s’approprier et qui semblent être interchangés entre eux dans les écrits. À des fins de précision, dans le présent projet, ces termes seront différenciés pour pouvoir intégrer les résultats des études portant sur ces différents aspects. Le terme composante sera utilisé comme un terme général pour regrouper des fonctions. Fonction est un terme général pour regrouper des activités. Activité est un terme pour regrouper des tâches liées à des responsabilités. Les responsabilités orientent la définition des activités en termes d’imputabilité. De plus, elles correspondent à l’étendue des obligations relevant du rôle. Des compétences sont requises à la mise en œuvre des activités, fonctions ou

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composantes de rôles qui relèvent des responsabilités liées à la position occupée par un individu dans une organisation. Ainsi, la critique de ces écrits est divisée selon le ou les angles que les auteurs ont pris pour aborder le rôle des infirmières-chefs d’unités. L’analyse a permis de dégager trois angles dans la façon d’aborder le rôle des infirmières-chefs. Le rôle a été défini : 1) sous l’angle d’un regroupement de fonctions (composantes), activités ou tâches; 2) sous l’angle du leadership comme composante de rôle principale; 3) sous l’angle des compétences.

Comme les appellations sont distinctes d’un pays à l’autre, certaines activités ou fonctions recensées ne s’apparentent pas à ce que les infirmières-chefs d’unités du Québec ont l’habitude de faire, mais les points communs seront dégagés. Les écrits ont été retenus dès que la définition de l’appellation d’emploi s’apparentait à celles identifiées plus tôt sur la base des définitions de titre d’emploi du MSSS (2008).

2.2.1.3.1 Description du rôle sous l’angle d’un regroupement de fonctions, activités ou tâches

Une étude qualitative américaine a démontré par l’entremise d’entrevues réalisées auprès de 28 infirmières-chefs que trois fonctions principales et quatre secondaires sont associées à leur rôle (Fox, Fox, & Wells, 1999). En ordre d’importance de temps consacré à chaque fonction, la coordination (23.4%) considérée comme la participation aux comités de travail et aux rencontres avec les administrateurs et les directeurs du service médical, la gestion des opérations (21,2%) qui comprennent la gestion du personnel, du budget, des horaires, les projets d’unité et la gestion des conflits qui y est associée et le leadership (20,9%) associé au mentorat, aux rencontres informelles et formelles avec les employés, à la présence d’objectifs à atteindre et la proactivité. Parmi les quatre fonctions secondaires, celles qui semblent être moins importantes pour les infirmières-chefs puisqu’elles y consacrent peu de temps sont l’amélioration de la qualité (2,6%), l’enseignement et la recherche (2,7%), la pratique clinique (5,7%) et la gestion du personnel (8,6%).

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Dans l’étude de Corser (1995), il a été demandé, par questionnaire, à des infirmières soignantes travaillant dans un centre hospitalier du Midwest aux États-Unis : à quoi vous attendez-vous du rôle de votre infirmière-chef d’unité? Les données ont été recueillies à l’aide de l’outil sur la perception du rôle des infirmières gestionnaires, le First Line Nurse Manager Activity Role

Perception Tool totalisant 49 activités sous la forme d’items et dans lequel les activités du

gestionnaire sont divisées en trois groupes : les activités interpersonnelles, les activités informelles et les activités décisionnelles. Les résultats de cette étude quantitative ont permis d’identifier neuf activités préférées par les infirmières. La majorité de ces activités sont d’ordre clinique où les infirmières soignantes veulent que leur infirmière-chef soit une ressource clinique qui peut les aider dans des situations de soins complexes. Certaines préfèrent que leur supérieure soit plus engagée dans des activités cliniques comme l’enseignement aux patients, à la famille et aux étudiants, faire des tournées de patients et démontrer une expertise clinique. D’ailleurs, les auteurs soutiennent que le rôle qui s’oriente davantage vers des tâches de gestion n’est que partiellement désiré par les infirmières soignantes. Les auteurs ont toutefois mentionné que les activités désirées variaient beaucoup d’une infirmière à l’autre. Cependant, les principales orientations de cette étude sont que les attentes des infirmières soignantes envers leurs infirmières-chefs sont en fait des activités qui relèvent de leur propre rôle. C’est donc la portion que ces infirmières sont en mesure d’observer et qui a un impact direct sur elles. Dans un autre contexte, si le patient était questionné sur le rôle de l’infirmière, il y a peu de chance qu’il voit la documentation comme un élément central, bien que nous sachions que cet aspect occupe une grande partie du temps des infirmières.

Drach-Zahavy & Dagan (2002), quant à eux, ont tenté de représenter l’essence de ce que font les infirmières-chefs et comment elles exercent leur rôle de gestion. Dans cette étude qualitative observationnelle, 48 infirmières-chefs provenant de divers départements d’hôpitaux israéliens ont été observées. Les fonctions ont été classées selon les catégories de 29 fonctions principales et secondaires de Fox et al. (1999) identifiées précédemment. Le résultat le plus étonnant de cette étude est celui où les soins cliniques occupent la partie principale du temps des infirmières-chefs (41%) alors qu’elle ne correspondait qu’à 5,7% du temps dans l’étude de Fox et al. (1999). Toutefois, les fonctions de coordination arrivant au second rang (21%) et les fonctions

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d’opérations arrivant au troisième rang (14,8%) corroborent ceux de l’étude précédente. Les fonctions de leadership occupent 10% du temps des infirmières-chefs, alors que celles associées à l’amélioration de la qualité n’occupent que 2% tout comme dans l’étude de Fox et al. (1999).

Une étude qualitative observationnelle récente sur l’utilisation du temps des infirmières gestionnaires a été menée en Suisse. Dix gestionnaires de première et deuxième ligne travaillant dans des centres hospitaliers ont été observés de façon structurée et non structurée. Une analyse de la durée et de la fréquence de leurs activités a été effectuée selon la méthode d’observation structurée de Mintzberg (Arman et al., 2009). Il est à noter ici que les auteurs ne définissent pas clairement les gestionnaires de première et de deuxième ligne, mais selon l’interprétation que nous en avons faite en fonction des activités recensées, la première ligne est associée aux cadres intermédiaires et la deuxième ligne à leurs supérieurs. Par contre, il s’avère dans l’étude que leur utilisation du temps est semblable, mais cela crée un sentiment d’incertitude chez le lecteur qui n’est pas familier avec les termes, ce qui a une grande influence sur l’interprétation des résultats que nous pouvons en faire. Ainsi, les résultats démontrent que la moitié du temps des gestionnaires de première ligne est consacré aux réunions et que leur travail est très fragmenté par la réalisation de courtes activités ici et là. La plupart du temps des gestionnaires se passe avec leurs subordonnés et une très négligeable partie du temps a lieu avec leurs supérieurs (Arman et al., 2009). Contrairement à l’étude de Drach-Zahavy et Dagan (2002), seulement 9% du temps est consacré au travail clinique dans cette étude. Cependant, Drach Zahavy et Dagan (2002) ont affirmé que l’infirmière-chef passait plus de 72% de son temps directement sur l’unité, ce qui laisse supposer qu’elle se trouve souvent avec ses subordonnées tout comme Arman et al. (2009) l’affirment. Au Québec, cela pourrait laisser croire que l’infirmière-chef passe beaucoup de temps avec son assistante et les autres employés d’où l’importance de comprendre cette relation.

Entre 1994 et 2003, des données sur le rôle de l’infirmière gestionnaire ont été recueillies dans un National Health Service britannique. L’étude qualitative longitudinale de Bolton (2003) a collecté ses données par l’entremise d’observation de notes infirmières et d’entrevues semi-

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structurées et Bolton (2003) rapporte que les sentiments sont très variés par rapport au rôle de gestionnaire tout comme l’indique l’étude de Corser (1995). Pour la plupart des infirmières concernées, être gestionnaire constitue seulement un rôle supplémentaire s’ajoutant à celui d’infirmière. Les infirmières sont attachées à leur rôle professionnel, mais doivent jouer un rôle administratif qui les rejoint parfois moins. Selon Bolton, les infirmières ont la capacité de performer de nombreux rôles et d’être des gestionnaires compétentes, mais elles ont souvent tendance à interpréter les directives de leurs supérieurs selon leur identité de professionnelle de la santé et non de gestionnaire, ce qui amène souvent des conflits. Les constats de Bolton sont que l’infirmière-chef doit jouer deux rôles distincts, celui de « manager » et celui d’infirmière qui peuvent se traduire par la dimension administrative et clinique. L’infirmière-chef est capable de le faire avec brio et a un précieux pouvoir de négociation, mais ne doit pas être influencée en tout temps par le caractère sentimental associé à sa profession (Bolton, 2003). Ce qui ressort de cette étude rejoint dans un certain sens les résultats de l’étude de Corser (1995), puisque les infirmières gestionnaires semblent très attachées aux fonctions que réalisent les infirmières soignantes. Le rôle de l’infirmière-chef ici ne se résumerait qu’à être une infirmière soignante avec certaines tâches de gestion, mais les tensions reliées à l’ambiguïté des deux dimensions ressortent de façon prépondérante. Selon les études présentées dans la précédente section, c’est beaucoup plus qu’une question bidimensionnelle, car le rôle a d’autres facettes importantes.

Une étude novatrice menée en Suisse en 2008 a étudié le rôle de l'infirmière-chef en recueillant des informations provenant de quatre perspectives distinctes qui seront ici appelées fonctions. L’étude descriptive de Skytt et al. (2008) a été menée auprès de cinq infirmières-chefs, cinq infirmières soignantes, cinq préposés aux bénéficiaires (nurse assistant) et un chef de département, où tous travaillaient dans un même département. Toutes les personnes interrogées, sauf le chef de département, ont identifié la fonction de coordination des activités réalisée par l’infirmière-chef comme contribuant au bon fonctionnement des soins et services aux patients tout comme le recrutement et le développement du personnel. De son côté, le chef de département identifie le rôle de l’infirmière-chef comme une série de responsabilités envers le personnel, l’empowerment et leur bien-être ainsi que des liens de coopération entre les autres infirmières gestionnaires. Les auteurs s’inspirent des composantes du rôle de gestion de Mintzberg (1973)

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pour définir le rôle de l’infirmière-chef. Parmi les rôles de Mintzberg, les principaux qui ont fait l’objet d’un consensus sont ceux de leader, d’entrepreneur et d’allocateur de ressources. Comme dans l’étude de Drach-Zahavy et Dagan (2002) et dans celle de Fox et al. (1999), la fonction de coordination semble occuper une importante partie du travail des infirmières-chefs. De plus, il est question ici de coopération avec les autres infirmières gestionnaires, mais jamais ne sont abordés la coopération ou le travail d’équipe avec les employés ou leurs assistantes.

Une étude canadienne a d’abord décrit les processus de création des principes de leadership des gestionnaires d’unités de soins pour arriver à définir des fonctions du rôle d’infirmière-chef. Les quatre principes qui ont émané de l’étude de Hay (2004) servent de cadre de référence à l’heure actuelle dans un centre hospitalier mère-enfant de la Colombie-Britannique et sont les suivants : Le principe un stipule que la majorité des dispensateurs de soins sur une unité de soins sont des infirmières. Les personnes responsables des unités de soins doivent être des infirmières avec de fortes compétences en leadership et en gestion particulièrement associées à la coordination et la surveillance des soins prodigués. Selon le principe deux, le nombre d’infirmières-chefs doit être suffisant pour fournir des niveaux raisonnables de contacts avec les infirmières de l’organisation. Le principe trois veut que l’infirmière-chef communique étroitement avec les autres leaders qui entourent l’unité de même que ceux qui sont dans d’autres niveaux de l’organisation. Le principe quatre affirme que les décisions affectant la pratique des soins infirmiers sur l’unité doivent se prendre en compagnie de l’infirmière-chef d’unité. Hay (2004) soutient que le développement des politiques qui se fait en compagnie de l’infirmière-chef renforce leur développement professionnel et leur responsabilisation, ce qui entraîne un engagement accru vers la réalisation des buts organisationnels. Ces principes orientent le rôle de l’infirmière-chef et sont à l’origine de 10 fonctions clés (Hay, 2004). Les fonctions sont très axées sur la qualité des soins où les tâches administratives et de gestion de budget se font en collaboration avec d’autres experts. Les 10 fonctions sont les suivantes : 1) Gérer, soutenir et suivre la prestation des soins aux patients en observation et en évaluant sur la base de prestations de soins selon des standards de performance établis; 2) Coordonner, suivre et, selon des paramètres établis, modifier la répartition des ressources humaines et matérielles afin de soutenir la prestation des soins au quotidien; 3) Faciliter la coordination des services de soins

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infirmiers avec les services d'autres disciplines; 4) Participer à la planification et au respect du budget dans les unités les concernant; 5) Articuler et collaborer avec les infirmières leaders cliniques pour assurer la meilleure utilisation des ressources pour appuyer les soins aux patients; 6) Participer au recrutement, à la sélection et à la rétention du personnel de l’unité; 7) Participer à l’élaboration de politiques infirmières, cliniques et organisationnelles ainsi qu’à la prise de décision; 8) Faciliter la participation des infirmières dans les décisions concernant l’organisation et les soins infirmiers; 9) Déléguer aux autres pour faciliter l’atteinte des objectifs associés à la prestation des soins et la bonne gestion des ressources; 10) En collaboration avec le leader clinique de l’unité, favoriser la création d’un climat menant à l’excellence des pratiques, être centré sur la prestation des soins, l’éducation et la recherche. Les fonctions de coordination, de support à l’équipe et des bonnes relations sont encore une fois ressorties ici, ce qui représente une première base à leur utilisation comme composantes de rôle essentielles. La notion de l’importance de la saine collaboration avec le leader clinique peut s’apparenter à l’importance de la complémentarité entre l’IC et l’AIC sans toutefois préciser comment l’une apporte à l’autre.

En Nouvelle-Zélande, McCallin et Frankson (2010) ont conduit une étude descriptive exploratoire visant à explorer le rôle de l’infirmière-chef d’unité. Des entrevues structurées ont été réalisées auprès de 12 infirmières-chefs d’un hôpital de soins aigus. L’étude permet de voir le rôle différemment puisque la perspective des personnes interrogées a été résumée en trois thèmes : 1) la prédominance d’une ambiguïté dans le rôle; 2) un déficit dans les connaissances des affaires administratives et 3) une surcharge de travail associée au rôle. Bien que le rôle demeure toujours incompris (McCallin & Frankson, 2010), les résultats sont clairs sur le fait qu’il nécessite une clarification via l’utilisation de composantes essentielles, que la préparation nécessite des études