Une démographie de professionnels en difficulté

Le schéma dans son volet chirurgie préconise un minimum de 3 anesthésistes, de 3 chirurgiens en ortho-traumatologie et en viscéral, 2 pour les autres spécialités par plateau chirurgical

Bilan

 Le nombre de chirurgiens est de 472 en 2011, avec 19 % de plus de 60 ans et 55 % plus de 50 ans.

• Pour la chirurgie viscérale :

Plus d’un tiers des structures (9 sur 24) ne sont pas conformes aux préconisations du SROS avec seulement 1 ou 2 chirurgiens viscéraux par plateau chirurgical au lieu des 3 préconisés, avec 4 de ces établissements qui doivent assurer une permanence de soins chirurgicaux.

• Pour la chirurgie d’ortho traumatologie :

Près de la moitié des structures (11 sur 24) ne sont également pas conformes aux préconisations du SROS avec 1 ou 2 chirurgiens par plateau chirurgical au lieu des 3 préconisés, avec 5 de ces établissements qui doivent assurer une permanence de soins chirurgicaux.

• Pour les autres spécialités, là encore, les effectifs sont inférieurs aux préconisations, et nombreux sont les plateaux où le chirurgien est seul pour sa spécialité

• 10 plateaux en chirurgie ophtalmologique

• 5 plateaux en chirurgie ORL

• 7 plateaux en chirurgie urologique

 Le nombre d’anesthésistes ayant une activité de bloc est de 170 en 2011, avec 18 % de plus de 60 ans et 59 % plus de 50 ans.

• Répartition sur l'ensemble des plateaux :

• 2 anesthésistes dans 2 structures qui n’ont pas de permanence de soins chirurgicaux

• 3 anesthésistes dans 6 des 24 structures.

• Pour les plateaux assurant actuellement une permanence de soins chirurgicaux, l'effectif est de 3 anesthésistes dans 3 structures.

Le problème principal se pose donc dans la répartition des chirurgiens ou des anesthésistes sur un nombre relativement important de plateaux chirurgicaux avec un nombre insuffisant de chirurgiens dans certaines spécialités, surtout en établissement public/ESPIC.

Il faut également souligner l’âge moyen élevé des chirurgiens et une proportion importante dans certains établissements de ceux qui partiront en retraite dans les 5 ans.

Perspectives

 Assurer un suivi très précis et actualisé de la démographie des anesthésistes et chirurgiens par plateau, par GHT et par territoire de santé

 Assurer la formation des internes et assistants au sein d’un champ élargi de structures chirurgicales qualifiées

 Développer des complémentarités entre plateaux chirurgicaux au sein des GHT

 Mettre fin aux redondances de plateaux techniques chirurgicaux, afin de rendre compatibles le nombre d’implantations avec les effectifs médicaux disponibles dans un objectif de réponse aux

exigences de qualité et de sécurité des soins

3 Une transition dynamique vers les prises en charge ambulatoires

La chirurgie ambulatoire se définit comme « une chirurgie programmée et réalisée dans les conditions techniques nécessitant impérativement la sécurité d’un bloc opératoire, sous une anesthésie de mode variable, suivie d’une surveillance postopératoire permettant, sans risque majoré, la sortie du patient le jour même de son intervention ».

Le développement de la chirurgie ambulatoire est un axe fort de la politique de santé. Le taux global de chirurgie ambulatoire est calculé en rapportant le nombre de séjours de chirurgie ambulatoire au nombre de séjours de chirurgie. Ce taux de chirurgie ambulatoire global en France a augmenté entre 2012 et 2014, passant de 40,8% séjours²⁰ à 44,7%.

Un nouvel indicateur (dit « chirurgie nouveau périmètre²¹ ») fourni par l’ATIH et la DGOS à partir de 2015 intégrant l’ensemble des séjours GHM en C, hors CMD 14 et 15 mais en ajoutant 7 GHM en K et Z est désormais à utiliser pour le suivi du CPOM Etat/ARS.

Ce nouvel indicateur permettra de se rapprocher des indicateurs internationaux. Soulignons que le taux de chirurgie ambulatoire français (51,9% en 2015) est très inférieur à ce qui se pratique dans les pays de l’Europe du Nord (70%) ou aux Etats-Unis (83%).

En 2015, le taux de la région normande est inférieur au taux français qui est de 51,9% avec un taux de 49,8%

dans l’ex région Basse Normandie et de 50,3% dans l’ex région Haute Normandie.

Bilan

a) Répartition des autorisations en cours :

Nombre d’implantions autorisées par territoire de santé Anesthésie et chirurgie

Le nombre d‘implantations autorisées n’a pas été modifié entre 2012 et 2016. Des perspectives d’évolution sont posées dans le pré-projet de 6^ème révision du SROS de Basse-Normandie / projet médical régional à horizon 2025.

b) Variation et évolution du taux de chirurgie ambulatoire nouveau périmètre par territoire de santé

Evolution du taux de chirurgie ambulatoire de 2013 à 2015 par territoire de santé

20 Séjours GHM en C, hors CMD 14 et 15

21 Nouveau périmètre en 2015 = Séjours chirurgicaux C 3°lettre du GHM sans CM14 et CM15 + 7 GHM en sus. 4 GHM en K: biopsie prostate/accès vasculaires/extractions dentaires et 3 GHM en Z: chirurgie esthétique et de confort / IVG]

1 3 8

Territoire de santé 2013 2014 2015

Calvados 44,1% 46,3% 47,9%

Manche 50,8% 54,0% 56,1%

Orne 44,0% 45,7% 45,7%

ex-Basse Normandie 45,9% 48,3% 49,8%

Le taux de chirurgie ambulatoire est variable selon les territoires de santé, avec un taux quasi identique autour de 44% en 2013 pour les territoires de santé du Calvados et l’Orne et un taux de plus de 50%

dans le territoire de la Manche, du fait d’une forte activité ambulatoire dans 3 établissements privés de la Manche.

Ce taux est en augmentation entre 2013 et 2015, conformément aux orientations nationales

c) Potentiel de chirurgie ambulatoire nouveau périmètre (CANP) sur les séjours de courte durée nouveau périmètre (séjour de moins de 3 nuits, 2015)

2015

• 66 493 séjours 0 nuit soit 50% de l’activité totale de chirurgie

• 94 461 séjours 0 à 2 nuits (dont 27 968 1 à 2 nuits) soit 71% de l’activité totale de chirurgie Contribution de chaque territoire à la CANP :

– TS Calvados : 57% (le Calvados représente 59% de l’activité totale) – TS Manche : 31% (la Manche représente 27% de l’activité totale) – TS Orne : 12% (l’Orne représente 13% de l’activité totale)

–

Deux tiers de ces séjours concernent 3 domaines DA:

– L’ophtalmologie : 32%

– Orthopédie traumatologie: 21%

– ORL-stomatologie : 13%

Les taux cibles sur l’activité 2016 sont fixés (CPOM) pour l’ex Basse-Normandie en fonction des potentiels de transformation des « une nuitée » de chaque établissement. Ces cibles prennent en compte le casemix des établissements.

d) Les gestes marqueurs de chirurgie ambulatoire

Ce sont les gestes chirurgicaux ciblés par l’Assurance Maladie dans le programme Gestion Du Risque (GDR). Ils ont pu ou peuvent faire l’objet d’un contrat de mise sous accord préalable entre l’assurance maladie et les établissements (MSAP). Le principe étant que si le geste opératoire n’est pas réalisé en ambulatoire, le médecin doit le justifier auprès de la caisse primaire dont dépend le patient.

La listes des gestes marqueurs est en progression suite aux évolutions des recommandations émises par les sociétés savantes avec :

– 2012 : 17 gestes marqueurs – 2013 : 33 gestes marqueurs – 2014 : 38 gestes marqueurs

– 2015 : 43 puis 55 gestes marqueurs

Pour inciter les établissements à développer la chirurgie ambulatoire, l’assurance maladie pratique une politique tarifaire incitative depuis 2009 en regroupant les « racines des groupes homogène de malades (GHM) en tarif unique », avec depuis 2014 une suppression des « bornes basses » sur les séjours chirurgicaux de niveau 1.

De son côté, l’ARS et l’établissement ont intégré des taux cibles pour certains gestes dans les CPOM.