+ Objectifs de prise en charge des AVC en Basse Normandie
Le volet médecine du PRS SROS 2013 2018 comporte des objectifs visant à diminuer le nombre d’AVC avec séquelles en agissant :
- sur les déterminants de santé d’une part (cf. le bilan du schéma régional de prévention et volet soins non programmés),
- et de diminution des délais de prise en charge dans le cadre d’une filière de soins formalisée, Avec pour objectifs opérationnels :
- Optimiser la prise en charge dans le Calvados et l’Orne par la création d’une UNV dans chacun de ces départements, avec de fait une révision de la prise en charge SMUR en fonction des territoires de ces nouvelles UNV.
- Prioriser l’accès immédiat à l’IRM pour les patients présentant un AVC dans la phase aiguë et développer la télémédecine.
- Organiser le maillage territorial de la filière de prise en charge des AVC en aval des SSR.
- Préconiser la signature de conventions de coopération et de coordination entre les différents acteurs sur chaque territoire à partir d’une convention cadre régionale.
Et par ailleurs :
- harmoniser les protocoles au sein des différentes unités neuro-vasculaires (UNV) régionales et des services impliqués dans la prise en charge de AVC en lien avec le projet télémédecine régional ;
- structurer une filière de prise en charge des patients suspects d’AVC dans les établissements ne disposant pas d’une UNV ;
- et sensibiliser et former l’ensemble des professionnels impliqués dans la prise en charge de l’AVC.
+ Mise en œuvre d’un dispositif télé-AVC Basse-Normandie
Pour répondre à ces objectifs, la région Basse-Normandie a mis en place un dispositif régional télé-AVC qui s’inscrit dans le cadre du déploiement du Plan National AVC 2011-2014, lequel a défini les principaux objectifs suivants :
1- Réduire les délais entre les premiers symptômes et la prise en charge adaptée, reposant sur un diagnostic positif documenté ;
2- Prendre en charge tout patient victime ou suspect d’AVC dans une filière organisée et territorialement définie ;
3- Augmenter le taux de thrombolyse chez les patients éligibles ;
4- Améliorer, adapter et revaloriser l’offre de rééducation, réadaptation et réinsertion ;
5- Mieux coordonner l’intervention des professionnels aux interfaces entre établissements de soins et ville, domicile ou secteur médico-social.
Ce plan national a donc conduit à poursuivre les objectifs suivants en région Basse-Normandie:
- la rég ul ati on de to us les patien ts AVC p ar le SAMU- Cen tre 15. La moitié des p atien ts bénéficieraient d’une régulation immédiate par le SAMU-Centre 15 ;
- l’accès facilité à une Unité Neuro-Vasculaire (UNV) ;
- un accès prioritaire à l’IRM. Les patients suspects d’AVC aigu doivent avoir un accès prioritaire 24h/24 et 7j/7 à l’imagerie cérébrale, l’IRM étant l’examen le plus performant pour montrer précocement des signes d’ischémie récente. En cas d’impossibilité d’accéder en urgence à l’IRM, un scanner cérébral est réalisé. Cet examen ne montre cependant qu’inconstamment des signes d’ischémie récente.
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Ce dispositif de prise en charge de l’AVC en région Basse-Normandie poursuit les objectifs suivants :
- l’instauration plus rapidement de traitement adapté afin de diminuer ainsi le délai entre la survenue des symptômes et le traitement ;
- une augmentation des bénéfices du traitement ;
- une diminution des complications hémorragiques cérébrales dues au traitement ;
- une aug men tatio n de l’acce ssibi li té des pati ents au traite ment po u r lequel l a fenê tre thérapeutique est étroite (moins de 4 heures et 30 minutes après la survenue des symptômes) ; - le bénéfice de l’avis d’un neurologue dans le diagnostic et le traitement de l’AVC en phase aiguë ; En recourant à la télémédecine permettant l’évaluation des patients suspects d’AVC avec l’UNV de recours du CHU de Caen.
Pour ce faire, le PRS SROS 2013 2018 a prévu des implantations supplémentaires d’IRM portant le nombre de celles-ci à 16 avec 20 appareils pour la région au terme de sa mise en œuvre. Par ailleurs, la révision du SROS engagée en juin 2014 acte une implantation supplémentaire d’IRM (un appareil supplémentaire) dans le territoire de santé de la Manche. A ce jour, 18 appareils ont fait l’objet d’une décision d’autorisation.
Ces objectifs permettent dans le cadre du plan AVC, dans un délai déterminé et sous certaines conditions, d’envisager une thrombolyse.
En Basse-Normandie, le déploiement du projet Télé AVC élaboré en étroite collaboration par le GCS télésanté, le CHU et l'ARS, reconnu par l'ASIP et financé au titre du plan national AVC a permis de mailler le territoire par la mise en œuvre d'une organisation mutualisée.
L’o f f r e d e s o in s h o s p it a liè r e d e l’AVC - phase aigue
Les établissements de proximité assurent la prise en charge au sein des services de médecine.
Les lits spécialisés UNV :
Evolution du nombre de lits d’USINV et d’UNV par territoire de santé de 2012 à 2016
2016 USINV UNV Ratio
En 2016, outre le CHU de Caen qui est également centre de référence régional, 3 établissements de recours ont une UNV :
- pour le territoire de santé de la Manche, le Centre hospitalier public du Cotentin sur son site de Cherbourg, et le CH Mémorial de Saint Lô ;
- et nouvellement, pour le territoire de santé du Calvados, le CH de Lisieux.
Pour le territoire de santé de l’Orne, ne disposant pas d’UNV, la création d’une telle unité reste une orientation prioritaire, l’établissement concerné étant le CHICAM (centre hospitalier intercommunal Alençon Mamers), lequel compte dans ses effectifs la présence d’un ou plusieurs neurologues, comme un autre établissement de santé en disposant d’une UNV (CH d’Avranches Granville, sur le territoire de santé de la Manche).
De ce fait, les patients du territoire de santé de l’Orne sont actuellement toujours adressés, à l’UNV du CHU de Caen (soit à 116 km, pour un temps de trajet de 1H15) ou au CH du Mans (soit à 54 km, pour un temps de trajet de 41 minutes).
Dans le sud-ouest (Avranches), les malades sont orientés à Saint Lô mais aussi à St-Malo et Rennes.
En neurologie, comme dans d’autres disciplines, la démographie (et la répartition géographique des professionnels) est un facteur clé dans les organisations mises en place pour assurer la fluidité à chaque étape de la prise en charge.
L’o r g a n is a t io n e n f i liè r e s
La circulaire N°DGOS/R4/R3/PF3/2012/106 du 6 mars 2012 relative à l’organisation des filières régionales de prise en charge des patients victimes d’accident vasculaire cérébral (AVC) :
- fixe les trois objectifs suivants :
o Une structuration de filières assurant un parcours de soins individualisé et optimal à chaque patient victime d’un AVC,
o Une organisation de la prise en charge de l’AVC de l’enfant,
o Une structuration du développement de la télémédecine et des systèmes d’information.
- définit deux types d’UNV :
o des UNV pivot de territoire disposant des ressources décrites dans la circulaire du 22 mars 2007,
o et des UNV de recours qui outre le rôle d’UNV pivot d’un territoire dispose de l’appui de services de neurochirurgie, neuroradiologie interventionnelle et/ou de neurogénétique.
- précise que :
o si la cible de 140 UNV au plan national et au terme du plan est atteinte, l’objectif optimal appuyé sur les recommandations de l’HAS, de passage systématique en UNV pour tout AVC, n’est pas encore atteint.
o Et que la modification de l’autorisation sur la marché du médicament principal permettant une thrombolyse, permet désormais la réalisation de cet acte dans des établissements de santé non sièges d ’UNV par des médecins non spécialistes mais formés en lien étroit avec l’UNV pivot.
Afin de consolider la graduation de la prise en charge de l’AVC sur la région (soins de proximité, site de recours, site de référence), et d’organiser les filières de prise en charge de l’AVC et pour participer au maillage du territoire, la région a retenu une organisation en « étoile » autour de l’UNV de recours et des UNV pivot de territoire, avec les orientations suivantes :
- Une régulation de tous les cas d’AVC par le SAMU centre 15 : prise en charge indispensable idéalement dans les 30 mn suivant l’accident dans un établissement proche inscrit dans le répertoire opérationnel des ressources régionales (ROR). L’ARS Basse Normandie a relayé une campagne de communication sur le 15,
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- Un accueil en urgence et une hospitalisation soit dans un établissement de santé siège d’UNV, soit dans un établissement de santé susceptible d’effectuer l’acte de thrombolyse et répondant aux critères suivants : établissement de santé disposant
o d’un service de médecine d’urgence ouvert 24h/24, o d’une équipe de médecins formés,
o d’un accès direct au plateau d’imagerie : IRM ou scanner (à défaut)
o d’une liaison par télémédecine avec l’UNV permettant de réaliser des actes de télémédecine (télédiagnostic et accompagnement de l’acte de thrombolyse).
Lorsque le patient est pris en charge dans un de ces établissements de santé, les images obtenues sont ensuite adressées par télémédecine à l’UNV pivot pour établir un diagnostic partagé sur l’origine de l’accident (thrombose ou hémorragie) et une décision commune sur les gestes à accomplir (thrombolyse immédiate ou transfert en neurochirurgie).
Dans la mesure du possible, le patient sera adressé ensuite à l’UNV de territoire pour un bilan neurologique et multidisciplinaire global dans le délai le plus court possible.
Afin de structurer une filière de prise en charge des patients suspects d’AVC en coordination avec une UNV, des établissements de santé susceptibles d’effectuer l’acte de thrombolyse et répondant aux critères énoncés ci-dessus ont été définis dont la prise en compte des établissements de recours ne disposant pas d’UNV (CH de Flers et centre hospitalier intercommunal Alençon Mamers, CH Avranches Granville).
Rappel des différents sites retenus et de l’identification de 3 types de site en Basse Normandie intégrant le dispositif télé-AVC :
Calvados Manche Orne
ES avec UNV (4) CHU de Caen
CH Lisieux
CHPC CH Mémorial St Lô
ES sans UNV avec télémédecine CHAG –site
Avranches
CHICAM Avec neurologue (2)
ES sans UNV avec télémédecine CH Flers
CH Argentan CH L’Aigle sans neurologue (3)
ES sans UNV, sans radiologue, sans télémédecine (14)
14 sites établissement de santé en BN
De ce fait, la région a connu une forte évolution en matière de prise en charge de l’AVC phase aigüe, comme le précisent les données figurant ci-dessous :
En 2010 En 2015
nombre d'AVC hospitalisés 2 741 (155 de plus qu'en 2009)
dont dans un service de neurologie 85 % %
Nombre de thrombolyses réalisées 105 thrombolyses thrombolyses dont dans les UNV labellisées en Basse-
Normandie
75 dans les 3 UNV labellisées en Basse-Normandie
dans les 4 UNV labellisées en Basse-Normandie
dont au CHU Caen 45 au CHU Caen au CHU Caen
dont au CHPC – site de Cherbourg 19 au CHPC – site de Cherbourg au CHPC – site de Cherbourg
dont au CH de Saint Lô 11 au CH de Saint Lô au CH de Saint Lô
dont au CH Lisieux - au CH de Lisieux
+ L’offre de soins en établissements pour l’AVC - phase post aigue
Chaque territoire de santé dispose d’au moins un SSR spécialisé dans la prise en charge des affections du système nerveux, soit en spécialité seule, soit avec la spécialité appareil locomoteur :
- Territoire de santé du Calvados : SSR à Aunay-sur-Odon (30 lits et 4 places initialement, avec la mise en place d’un projet médical commun CHU – CH Aunay-sur-Odon courant 2016, permettant la mise en œuvre de 47 lits et 4 places sur le site du CH Aunay) et SSR à Deauville (rattaché à la Polyclinique – pôle de santé de la côte fleurie) ;
- Territoire de santé de la Manche : SSR du centre l’Estran à Siouville, et SSR Le Normandy à Granville ; - Territoire de santé de l’Orne : CMPR de Bagnoles de l’Orne.
L’outil « Trajectoire » a conduit à améliorer la sortie des patients vers le SSR avec une appropriation dans les structures MCO, SSR et HAD pour favoriser la fluidité des filières.
+ Perspectives
Poursuivre et développer la promotion et la valorisation d’actions de sensibilisation aux maladies cardio-et neuro-vasculaires, et de prévention et dépistage de leurs facteurs de risque (lien avec le schéma prévention).
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