Les différents types d’entorse du ligament collatéral latéral de la cheville

L’évaluation de la gravité d’une entorse de la cheville va se faire sur plusieurs critères. Elle repose sur une évaluation clinique comportant un interrogatoire et un examen physique, et un bilan d’imagerie. Ces différents examens vont permettre de déterminer si le traumatisme correspond à une entorse, quelle est sa gravité et s’il y a des lésions associées.

L’interrogatoire va permettre au médecin de connaître les circonstances de survenue de l’entorse et d’apprécier l’importance des lésions. Il porte donc sur plusieurs points :

- le mécanisme : en effet, si le patient précise qu’il s’est « tordu la cheville » en inversion forcée, c’est un élément portant le diagnostic vers une entorse du ligament collatéral latéral. De plus, l’interrogatoire sur la violence du mécanisme

Meneur s 21% Ailiers/ Arrières 36% Pivots 43% Attaque 70% Défense 30%

Figure 82 : Répartition des entorses de la cheville en fonction des phases de jeux (à gauche) et du poste de jeu en attaque (à droite)

peut permettre de s’orienter vers une pathologie associée à l’entorse de ce ligament (arrachement osseux, par exemple) ;

- la perception d’un craquement ou d’une déchirure : c’est un signe de gravité lésionnelle ;

- les réactions douloureuses qui accompagnent et suivent l’accident : elles sont d’intensité variable. La perception d’une douleur au moment de l’événement traumatique est banale, mais c’est l’évolution de celle-ci qui peut donner des renseignements sur l’importance de la blessure. En général, la douleur initiale fait ensuite place à une indolence, suivie quelques heures plus tard de la réapparition d’une tension douloureuse. Les signes de gravité lésionnelle seront soit une aggravation progressive de la douleur (à la place de l’indolence) soit une douleur initiale importante suivie d’une indolence très nette, sans réapparition tardive de la douleur ;

- la tuméfaction ou œdème ou œuf de pigeon (Figure 83) : une tuméfaction se formant au niveau de la malléole latérale en quelques minutes est un signe de gravité lésionnelle ;

- l’ecchymose (Figure 84) : elle survient au niveau du bord inférieur et latéral du pied. Si elle se situe au niveau plantaire, ce sera un signe de fracture : la localisation de l’œdème pourra alors permettre d’établir un diagnostic différentiel. De plus, la rapidité de son apparition déterminera sa gravité (au plus elle apparaît rapidement, au plus l’entorse sera importante) ;

Figure 83 : Photo d’une tuméfaction de la malléole latérale après entorse du ligament collatéral latéral d’une

cheville droite

http://www.chirurgie-orthopedique-pasteur- brest.fr/entorse-79.html

- l’impotence fonctionnelle : elle peut parfois varier parallèlement à la gravité des lésions, mais il n’est pas proportionnel et ce n’est pas un élément fiable. Si le patient a pu poursuivre ses activités sportives « à chaud », c’est un élément rassurant. Le médecin peut alors demander au patient de faire quatre pas : si celui-ci en est incapable, c’est un signe de gravité.

Cet interrogatoire peut également être réalisé dans une officine, afin de pouvoir orienter le patient vers le médecin le plus rapidement possible pour une prise en charge optimale en fonction des signes de gravité.

L’examen physique recherche également des éléments en faveur d’une rupture ligamentaire.

- la douleur à la palpation : le médecin va palper plusieurs points (dont les insertions des trois faisceaux du ligament collatéral latéral, les gaines des tendons des muscles fibulaires,…). Une douleur à la palpation n’est pas spécifique d’une rupture ligamentaire. En revanche, une absence de douleur signifie qu’il n’y a pas de rupture ;

- la recherche d’une attitude anormale du pied, d’un gonflement et/ou d’une ecchymose ;

- l’étude de la mobilité des mouvements : le médecin effectue lui-même des mouvements sur la cheville du patient (par exemple, la flexion, l’extension,…) et note pour chacun d’entre eux s’il existe une limitation de ceux-ci et des douleurs ;

Figure 84 : Photo de la localisation de l’ecchymose apparue après la survenue d’une

entorse du ligament collatéral latéral de la cheville

- la contraction résistée des muscles fibulaires : le médecin va demander au patient d’opposer une résistance à un mouvement qu’il lui fait faire. L’intérêt de cet examen est de déclencher une douleur pouvant mettre en évidence une lésion associée des tendons de ces muscles (luxation, arrachement,...) ;

- la recherche de mouvements anormaux : leur constatation permet d’affirmer une rupture ligamentaire. Le médecin les recherche dans les plans frontal et sagittal. Dans le plan frontal, le mouvement recherché sera un bâillement tibio-talien lors du mouvement en varus. L’augmentation du degré de varus traduira une laxité ligamentaire. Dans le plan sagittal, le médecin sera à la recherche d’un tiroir antérieur (Figure 85), le but étant de provoquer l’avancée du pied sous le segment jambier ou le recul de la jambe par rapport au pied. S’il y a un petit tiroir, un seul ligament sera rompu, si le tiroir est plus important, les deux ou trois faisceaux du ligament le seront.

Le bilan d’imagerie est réalisé après le bilan clinique et l’évaluation des critères d’Ottawa qui cherchent à mettre en évidence la présence d’une fracture :

- la personne a moins de 18 ans ou plus de 55 ans ;

- elle a une douleur locale de la cheville ou du tarse associée à l’incapacité de se mettre en appui immédiatement ou de faire quatre pas ;

- elle présente une douleur à la palpation du bord postérieur ou de la pointe d’une des malléoles, de l’os naviculaire ou du cinquième métatarsien.

Une radiographie est pratiquée en première intention si la personne répond à un ou plusieurs de ces critères. Ce sont des radiographies standard, bilatérales et comparatives. Les clichés de la cheville sont pris de face, de face en rotation interne, de

Figure 85 : Recherche d’un tiroir antérieur dans le plan sagittal lors de

l’examen physique d’une cheville http://slideplayer.fr/slide/1297859/

profil et en oblique externe du tarse. Ce type d’imagerie va permettre d’exclure la survenue de fracture et de déterminer s’il y a des lésions associées à l’entorse.

Par la suite, une échographie sera réalisée. Néanmoins, il faudra attendre la diminution de la tuméfaction afin de pouvoir obtenir les images les plus précises possibles. Elle constitue la technique idéale pour détecter le niveau de gravité de l’entorse.

Enfin, une arthrographie, pouvant être couplée à un arthroscanner, montre plus facilement une rupture, mais ces deux techniques sont bien moins souvent utilisées car elles coutent trop cher à réaliser.

La réalisation de ces examens permettra donc de déterminer les différents stades de gravité d’une entorse du ligament collatéral latéral de la cheville (Figure 86). Ils sont au nombre de trois : l’entorse de stade I ou entorse bénigne, l’entorse de stade II ou entorse de gravité moyenne et l’entorse de stade III ou entorse grave.

L’entorse bénigne correspond à une simple distension ligamentaire, généralement du faisceau antérieur du ligament collatéral latéral de manière isolée. Les signes cliniques sont moindres. L’œdème et l’ecchymose sont souvent absents et très localisés, s’ils sont présents. La douleur est plus ou moins intense, mais brève. Le patient peut marcher normalement en appui complet. L’amélioration est rapide.

L’entorse de gravité moyenne correspond à une rupture partielle du ligament qui peut atteindre un ou plusieurs faisceaux. Cependant, c’est souvent le cas du faisceau antérieur. L’œdème, dont l’apparition est progressive, et l’ecchymose, qui apparaît tardivement, sont modérés et localisés. Nous retrouvons la douleur en trois temps décrite précédemment : intense au début, suivie d’une amélioration transitoire (indolence) puis d’une reprise nocturne de la douleur. Enfin, le patient ne parvient pas à prendre appui sur le pied lésé car celui-ci est douloureux. L’amélioration de la lésion se fait en 2 à 6 semaines en fonction de l’étendue de la rupture et du nombre de faisceaux touchés.

L’entorse grave correspond à une rupture complète d’un ou plusieurs faisceaux du ligament collatéral latéral de l’articulation talo-crurale. L’œdème en forme d’ « œuf de pigeon » apparaît précocement (presque immédiatement) et l’ecchymose survient avant

la douzième heure suivant le traumatisme. Ils sont importants et diffus. La douleur est syncopale au niveau de la malléole latérale en premier lieu, suivie d’une période d’indolence sans réapparition tardive de la douleur. Au moment de la lésion, le patient perçoit une sensation craquement. L’appui est strictement impossible et la marche aggrave la douleur. L’amélioration de la lésion se fait en plus de 6 semaines en fonction du nombre de faisceaux rompus.