La prise en charge de l’inflammation

Les anti-inflammatoires par voie générale

- les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) - les anti-inflammatoires stéroïdiens (AIS).

Dans le cas de la prise en charge de l’inflammation due à une entorse, seuls les AINS nous intéressent. Ils sont de deux types :

- les AINS non sélectifs ; - les AINS sélectifs.

Leur différence est due à leur mécanisme d’action (Figure 128).

Figure 128 : Schéma du mécanisme d’action des anti- inflammatoires non stéroïdiens

sélectifs et non sélectifs https://www.sciencedirect.com/science/article

Si une inflammation survient, l’acide arachidonique va être métabolisé par les enzymes cyclo-oxygénases (COX) 1 et 2 en prostaglandines. Les prostaglandines produites par le biais de la COX-1 vont avoir des effets physiologiques : protection gastrique, hémostase et protection de la fonction rénale. Les prostaglandines produites par la COX-2 vont avoir des effets « pathologiques » : inflammation et douleur.

Les AINS sélectifs vont seulement inhiber la COX-2 alors que les AINS non sélectifs vont inhiber les deux voies.

C’est pour cela que les AINS non sélectifs ont plusieurs effets : - antalgique ;

- anti-inflammatoire ; - antipyrétique ;

- antiagrégant plaquettaire (à faible dose).

Les AINS sélectifs ne présentent que les trois premiers effets.

De plus, ces derniers ne sont indiqués que pour le traitement des douleurs de l’arthrose et de la polyarthrite rhumatoïde.

La famille des AINS non sélectifs est composé de plusieurs familles de molécules. Cependant, une seule présente la prise en charge de douleurs d’origine traumatologique : c’est la famille des arylcarboxyles.

Cette famille comprend plusieurs molécules :

- diclofénac seul (Voltarène®_{, Flector}®_{) ou en association avec le misoprostol} (médicament antiulcéreux) (Artotec®_{) ;}

- acéclofénac (Cartrex®_{) ;}

- flurbiprofène (Antadys®_{, Cébutid}®_{) ;}

- ibuprofène (Advil®_{, Antarène}®_{, Brufen}®_{, Nureflex}®_{, Spifen}®_{) ;} - nabumétone (Nabucox®_{) ;}

- kétoprofène (Biprofénid®_{, Profénid}®_{, Kétum}®_{) ;} - naproxène (Apranax®_{, Antalnox}®_{) ;}

- étodolac (Lodine®_{) ;}

La molécule la plus prescrite et délivrée en pharmacie est l’ibuprofène car sa dispensation peut se faire sans prescription médicale.

Les formes galéniques commercialisées sont nombreuses : comprimés, gélules, capsules, comprimés orodispersibles, comprimés dispersibles, pastilles (Strefen®_{), comprimés} effervescents, sachets, suppositoires, suspensions buvables et ampoules injectables. Certaines spécialités sont présentes sous forme à libération immédiate, d’autres sous forme à libération prolongée et enfin certaines sous forme à libération mixte.

La posologie maximale va varier en fonction des molécules. Par exemple, la posologie maximale de l’ibuprofène va être de 2400 mg par jour, alors que celle du kétoprofène sera de 200 mg par jour.

Cependant, en général, lorsque la molécule sera formulée en libération immédiate, la posologie pourra être répartie en trois prises journalières (espacées de huit heures), alors que si c’est un comprimé à libération prolongé, la dose journalière ne sera répartie qu’en une ou deux prises journalières (espacées de 12 heures).

Le délai d’action dépend du mode de libération du principe actif :

- pour les comprimés à libération prolongée : entre 1h30 et 2 heures ; - pour les formes à libération immédiate : 1 heure ;

- pour les injections : 15 à 30 minutes. Les effets indésirables sont de plusieurs types :

- digestifs : nausées, gastralgies, vomissements, dyspepsie, diarrhée, hémorragie digestive occulte. Ceux-ci peuvent être dus à l’inhibition de la COX-1 dont l’action permet la protection gastrique ;

- allergiques : prurit, éruptions cutanées, œdème de Quincke, crise d’asthme, choc anaphylactique ;

- œdèmes, hypertension artérielle, élévation des transaminases ; - risque de thromboses et d’accidents cardio-vasculaires et cérébraux. Les contre-indications sont :

- allergie connue à l’un de ces produits ou aux AINS apparentés ou à l’aspirine ; - ulcère gastroduodénal en évolution, insuffisance hépatique ou rénale sévère ;

- antécédents récents de rectites ou rectorragies (pour les suppositoires) ; - insuffisance cardiaque, athérome compliqué ;

- grossesse et allaitement ; - enfant de moins de 15 ans.

Les interactions médicamenteuses déconseillées sont celles avec des anticoagulants, le lithium, le méthotrexate à forte dose, les salicylés à forte dose.

De plus il est fortement déconseillé d’associer deux ou plusieurs AINS. Enfin, si une association avec des topiques gastro-intestinaux est envisagée, le patient devra respecter un intervalle de deux heures entre la prise des deux médicaments car les topiques empêchent la bonne absorption de tout autre médicament.

Les anti-inflammatoires par voie percutanée

Ce sont des topiques utilisés localement pour leurs actions antalgique et anti- inflammatoire. Ils détiennent une indication pour la prise en charge de la traumatologie bénigne (entorses bénignes, contusions, oedèmes et douleurs post-traumatiques). Plusieurs molécules anti-inflammatoires ont été adaptées à cette voie : diclofénac (Voltarène Emulgel®_{, Flector}® _{gel, Xenid}® _{gel), kétoprofène (Ketum}®_{), ibuprofène} (Advilmed 5%® _{Gel, Ibufetum}®_{), piroxicam (Geldène}®_{), acide niflumique (Niflugel}®_). Les formes galéniques commercialisées sont les baumes et les emplâtres (Figure 129). Le principe actif passe alors par la voie transcutanée, avec un très faible passage plasmatique (6%).

La posologie maximale est de quatre applications locales par jour en massant légèrement.

Les effets indésirables peuvent être sévères ce qui doit conduire à l’arrêt immédiat de l’utilisation des ces anti-inflammatoires percutanés : réactions érythémateuses au site d’application, possibles réactions allergiques cutanées (eczéma de contact par exemple) et réactions allergiques générales, réactions de photosensibilité.

Les contre-indications sont :

- antécédents de photosensibilité ou d’intolérance aux AINS ; - exposition solaire ou aux UV ;

- insuffisance rénale sévère ;

- application sur les yeux, les muqueuses et les peaux lésées. L’utilisation des ces produits nécessite donc des précautions d’emploi :

- éviter l’exposition solaire de la zone traitée (port de vêtements durant le traitement et deux semaines après l’arrêt), ne pas appliquer sous pansement occlusif, se laver très soigneusement les mains après l’application ;

- interrompre immédiatement le traitement en cas de réactions allergiques locale ou générale ;

- ne pas utiliser pendant la grossesse et chez l’enfant de moins de 15 ans ; - le Geldène® _{colore transitoirement la peau en jaune et tache le linge.}

Figure 129 : Emplâtre à gauche et baume à droite

https://www.pharmarket.com/flector/tissugel-ep-1-5-emplatres-p1371 https://www.pharmarket.com/voltaren/actigo-1-gel-tube-60g-p516