La prise en charge de la douleur

Selon la définition de l’Association Internationale pour l’étude de la douleur (IASP), « la

douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite dans ces termes ».

Plusieurs types de douleurs (chroniques, neuropathiques, psychogènes,…) ont été décrites, mais dans le cas des entorses de la cheville et du genou, ce sont les douleurs nociceptives qui nous intéressent : c’est la douleur la plus classique, qui résulte d’une atteinte ou d’une agression des capteurs de la douleur que sont les récepteurs périphériques nociceptifs.

La douleur va être traitée par des médicaments dits « antalgiques » ou « analgésiques ». Ils sont classés en plusieurs paliers (1, 2 et 3) en fonction de l’intensité de la douleur.

Les antalgiques de palier 1

- Le paracétamol (Doliprane®_{, Efferalgan}®_{, Dafalgan}®_{, Claradol}®_{, …)}

C’est la molécule utilisée majoritairement en cas de douleur nociceptive ou post- opératoire. En effet, c’est le traitement de première intention dès l’apparition de douleurs.

Elle existe sous différentes formes galéniques : comprimés, gélules, comprimés effervescents, comprimés oro-dispersibles, sachets, suspensions buvables, granulés, suppositoires, solutions injectables (forme non disponible à l’officine de ville).

La posologie maximale pour un adulte est de 4 grammes par 24 heures en 4 prises espacées de 6 heures minimum. Chez les enfants, la posologie maximale est de 60 milligrammes par kilogrammes par 24 heures en 4 prises espacées de 6 heures minimum.

Le délai d’action dépend de la voie d’administration :

- 45 à 60 minutes pour les formes per os, excepté pour les comprimés effervescents (15 à 30 minutes) et oro-dispersibles (30 à 60 minutes) ;

- environ 2 heures pour la voie rectale. Les effets indésirables sont rares:

- allergie à la molécule

- hépato-toxicité en cas de surdosage (dose ≥ 120 mg/kg en une prise ou ≥150mg/kg chez l’enfant).

Les contre-indications sont peu nombreuses : - hypersensibilité connue à la molécule ; - insuffisance hépatocellulaire.

Cette molécule est remboursée par la Sécurité Sociale en cas de prescription par un médecin, mais elle peut également être délivrée par le pharmacien sans ordonnance, en tant que conseil.

- Le néfopam (Acupan®₎

Cette molécule est indiquée dans le traitement des douleurs post-opératoires. C’est un analgésique non morphinique d’action centrale.

Elle n’est retrouvée seulement que sous une seule forme galénique : ampoule injectable, qui peut être administrée par voie intraveineuse ou intramusculaire.

Cependant, le nefopam peut être utilisé également par voie orale, sur un sucre.

La posologie maximale est de six ampoules de 20 milligrammes à espacer de 4 heures minimum, soit 120 milligrammes par jour.

Le délai d’action est de 15 à 30 minutes.

Les effets indésirables principaux sont des sueurs, somnolences, nausées et des effets atropiniques (sécheresse buccale, tachycardie, palpitations, rétention d’urines, excitabilité, irritabilité, confusion mentale, hallucinations et convulsions).

Les contre-indications sont :

- les enfants de moins de 15 ans ;

- l’épilepsie et les antécédents de troubles convulsifs ; - le risque de glaucome par angle fermé ;

- le risque de rétention urinaire par obstacle urétro-prostatique.

Il faut être vigilant, lors de la dispensation, aux interactions médicamenteuses de cette molécule avec les autres molécules à action anticholinergique que sont l’atropine, les anti-parkinsoniens anticholinergiques (Akineton®_{, Artane}®_{, Lepticur}®_{), les} antispasmodiques (Librax®_{) , les antidépresseurs imipraminiques (Anafranil}®_, Laroxyl®_{) , les neuroleptiques phénothiazidiques (Nozinan}®_{, Tercian}®_{,..) et certains} antihistaminiques H1.

Les antalgiques de palier 2

Ce sont des analgésiques opioïdes faibles, qui sont utilisés pour des douleurs modérées à sévères non soulagées par les médicaments du palier 1.

- La codéine

Cette molécule peut être retrouvée seule (Dicodin®_{, Paderyl}®_{), mais elle est souvent} associée avec le paracétamol (Klipal® _{codéiné, Codoliprane}®_{, …) ou à l’ibuprofène} (Antarène® _codéiné).

C’est un dérivé semi-synthétique morphinique ayant un effet analgésique 10 fois plus faible que la morphine.

Les formes galéniques retrouvées sont les comprimés, les comprimés effervescents et la solution buvable.

La posologie maximale est de 400 mg par 24 heures. Pour le Dicodin®_{, dont la molécule} active est la dihydrocodéine, la posologie maximal sera de 120 mg par 24 heures, soit deux comprimés de 60 mg dont les prises doivent être espacées de 12 heures.

Le délai d’action est 30 à 45 minutes.

Les effets indésirables les plus fréquents sont : constipation, nausées et somnolence. Un risque de dépendance et de syndrome de sevrage peuvent apparaître à des doses suprathérapeutiques.

Les contre-indications sont nombreuses : - enfants de moins de 12 ans ; - allaitement ;

- allergie à la codéine ou dihydrocodéine ;

- asthme, insuffisance respiratoire, insuffisance hépatique ; - toxicomanes ;

- association aux antagonistes-agonistes morphiniques (nalbuphine) ; - suites d’amygdalectomie ou d’adénoïdectomie ;

- grossesse, insuffisance rénale grave et association aux IMAO (classe d’antidépresseur et d’antiparkinsoniens) sont les contre-indications de la dihydrocodéine.

Les interactions médicamenteuses sont de deux types :

- contre-indiquées avec les antagonistes-agonistes morphiniques et les IMAO non- sélectifs (Marsilid®_{) (avec la dihydrocodéine) ;}

- à prendre en compte : autres morphiniques opiacés.

L’association de la codéine avec l’alcool est fortement déconseillée. - Le tramadol

Il peut être retrouvé seul (Contramal®_{, Topalgic}®_{, Zamudol}®_{, Monocrixo}®_{, …) ou en} association avec le paracétamol (Ixprim®_{, Zaldiar}®_).

Il est indiqué dans le traitement des douleurs nociceptives. Il inhibe la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline qui sont des hormones ayant le rôle de neurotransmetteur du système nerveux.

Les formes galéniques retrouvées sont : comprimés, gélules, ampoules, solutions buvables. Les comprimés peuvent être à libération prolongée (LP) ou immédiate (LI). La posologie maximale est de 400 mg par 24 heures.

Le délai d’action diffère en fonction du type de libération : - libération prolongée : 2 à 3 heures ;

- libération immédiate : 1 à 2 heures par voie orale et 10 à 20 minutes par voie injectable.

Les effets indésirables les plus fréquents sont l’étourdissement, les nausées, la constipation, les céphalées et la somnolence. Nous pouvons retrouver moins fréquemment des vomissements, du prurit, des œdèmes, une asthénie, des réactions allergiques, …

Les contre-indications sont :

- hypersensibiité connue au tramadol ou aux opiacés ;

- enfants inférieurs à 3 ans (pour les formes buvables) et à 12 ans pour les autres formes ;

- grossesse, allaitement ;

- insuffisance respiratoire sévère, insuffisance hépatique grave, épilepsie non contrôlée ;

- intoxication aigue ou surdosage avec des produits dépresseurs du système nerveux central et/ou alcool ;

- phénylcétonurie car présence d’aspartam dans les comprimés effervescents ; - association aux antagonistes-agonistes morphiniques et IMAO.

Les interactions médicamenteuses sont de plusieurs types :

- contre-indiquées avec les IMAO (il faut attendre au moins 15 jours entre l’arrêt d’un IMAO et la prise de tramadol) et les antagonistes-agonistes morphiniques ; - déconseillées : tous les médicaments abaissant le seuil épileptogène

(antidépresseurs, neuroleptiques, anesthésiques généraux, autres analgésiques centraux) et les antidépresseurs sérotoninergiques (Cymbalta®_{, Effexor}®_{) ;}

- à prendre en compte : les antivitamines K et la digoxine car ils sont métabolisés par les mêmes cytochromes et donc il y a un risque de surdosage de ces deux produits, les anti-acides.

- L’opium

Il est toujours associé au paracétamol dans les spécialités en contenant (Lamaline®_, Izalgi®_{). C’est un analgésique périphérique qui stimule les récepteurs opioïdes.}

Les formes galéniques disponibles à l’officine sont les gélules et les suppositoires. La posologie maximale d’opium est de 100mg par 24 heures.

Les effets indésirables sont : constipation, nausées, vomissements et troubles urinaires. Lors de la prise de ces médicaments, nous pouvons retrouver d’autres effets indésirables dus à la présence de caféine dans ces spécialités : excitation, insomnie et palpitations.

L’opium est contre-indiqué chez les enfants de moins de 15 ans, les femmes enceintes et allaitantes, les personnes présentant une insuffisance hépato-cellulaire, de l’asthme ou une insuffisance respiratoire.

Les interactions médicamenteuses contre-indiquées sont celles avec les antagonistes- agonistes morphiniques.

De plus, la prise d’alcool avec l’opium entraine une majoration de l’effet sédatif de ce dernier. Leur association est donc déconseillée.

Les antalgiques de palier 3

Ce sont des analgésiques opioïdes forts, qui sont utilisés pour des douleurs sévères non soulagées par les médicaments du palier 2. Ils sont essentiellement prescrits pour traiter les douleurs cancéreuses. Dans le cas des entorses, ils sont donc très peu utilisés.

La morphine (Skenan®_{, Actiskenan}®_{, Oramorph}®_{, Sevredol}®_{, Moscontin}®_{) est le seul} analgésique opioïde fort ayant une indication dans les douleurs post-opératoires. Elle peut donc être utilisée pour soulager les douleurs liées aux reconstructions ligamentaires après des entorses graves (stade III).

C’est un médicament stupéfiant. Sa prescription suit donc des règles très strictes : - elle se fait sur une ordonnance sécurisée ;

- la durée maximale de prescription est de 28 jours ; - l’ordonnance n’est pas renouvelable ;

- le traitement doit être écrit en toutes lettres ;

pharmacien ne délivrera que la quantité nécessaire pour couvrir la durée de traitement restant.

Les formes galéniques disponibles sont les gélules (en LP et LI) et les ampoules pouvant être injectées par voie intraveineuse, sous-cutanée, péridurale ou intrathécale.

Il n’existe pas de posologie maximale. Cependant, il faut être vigilant car les effets secondaires sont dose-dépendants. Il faut veiller à bien les maitriser afin de pouvoir augmenter la posologie.

La posologie initiale est de 1mg/kg/24h chez l’adulte et l’enfant. Les doses pourront être augmentées par palier de 25 à 50% par prise afin de trouver la dose optimale.

Le délai d’action est de 30 minutes pour un comprimé à libération immédiate, 2 heures pour un comprimé à libération prolongée et quelques minutes par voie injectable.

Les effets indésirables sont très importants. Il est nécessaire de les prévenir dès l’instauration du traitement.

- La constipation et les nausées : le pharmacien doit systématiquement vérifier que le médecin prescripteur a conjointement réalisé une prescription de laxatif et antiémétique.

- D’autres effets indésirables peuvent apparaître : sédation, manifestations dysphoriques, confusion mentale, vertiges, hypotension orthostatique, bradycardie, augmentation de la pression intracrânienne, rétention urinaire. - Enfin, la prise de morphine peut entrainer une dépendance physique et

psychique avec accoutumance pouvant apparaître au bout d’une à deux semaines et un syndrome de sevrage (sueurs, bâillements, rhinorrhée, larmoiement, puis dans les 12 heures, agitation, sensation de froid, mydriase, myalgies, douleurs osseuses, anxiété, insomnie, nausées, tachycardie, hypertension artérielle, diarrhée, vomissements et fièvre. Ces troubles s’estompent au bout de 4 à 5 jours).

Les contre-indications sont : - grossesse, allaitement ;

- allergie à la molécule ;

- insuffisance respiratoire décompensée, insuffisance hépato-cellulaire sévère ; - syndrome abdominal aigu d’étiologie non déterminée ;

- traumatismes crâniens, hypertension intracrânienne, épilepsie non contrôlée ; - intoxication alcoolique aiguë, delirium tremens.

Les interactions médicamenteuses contre-indiquées sont celles avec les agonistes- antagonistes morphiniques, la naltrexone et les IMAO. De plus, il est déconseillé d’associer la morphine avec le phloroglucinol (Spasfon®_{) et l’alcool.}