Situations des informantes par rapport aux attitudes thérapeutiques

a. Traitement hormonal de la ménopause et la polémique « WHI »

i. Réactions des patientes à cette polémique

i-1 - Un vent de panique

Si la publication des premiers résultats de l’étude « WHI » [11] a été source d’un tollé dans le milieu médical, elle a semé le doute dans l’esprit des patientes. Et, comme nous

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l’avons constaté, les attitudes adoptées par les patientes ont été diverses. Les unes sont allées consulter leur médecin pour avoir son avis, quant à la conduite à tenir et surtout pour être rassurées. Suite à cette consultation, elles ont choisi de poursuivre ou non leur traitement hormonal. D’autres ont stoppé leur traitement sur leur propre initiative, dès qu’elles ont eu vent de cette polémique.

Cette incertitude des patientes a été constatée dans un certain nombre de publications. Cette peur face à la polémique naissante est bien traduite par un sondage de la SOFRES de 2004, [8] réalisé sur un échantillon représentatif de 1000 femmes. Cette étude a été effectuée auprès de femmes de 45 à 70 ans, 70 % d’entre elles étant ménopausées. L’une des données stipule que si un quart des femmes prenaient un THM au moment de l’enquête, un tiers d’entre elles déclaraient avoir utilisé un traitement hormonal auparavant. De plus, sur 261 de ces participantes sous THM en décembre 2003, près de 30% d’entre elles affirment avoir arrêté leur traitement par la suite, temporairement ou de manière définitive. Ces résultats confirment bien l’impression générale : la diminution de 70 % des ventes de traitements hormonaux, constatée entre 2002 et 2009, est induite en partie par un certain nombre d’arrêts de traitement. [17] Celle-ci est tout de même également fonction des modifications de prescription, issues des nouvelles recommandations de l’AFSSAPS [15], comme nous le verrons ultérieurement.

Par ailleurs, cette étude de la SOFRES [8] apporte d’autres renseignements complémentaires : parmi les femmes ayant décidé d’arrêter leur traitement, un quart d’entre elles l’avaient repris, du fait d’une réapparition des symptômes, jugés insupportables sans traitement. Ceci confirme également les dires de l’une de nos participantes, qui relatent qu’un certain nombre de femmes de son entourage ont choisi de poursuivre le traitement hormonal malgré cette polémique, tant les troubles climatériques étaient invalidants et tant le THM leur apportait un soulagement.

D’autre part, toujours selon cette étude de la SOFRES, les femmes non ménopausées interrogées déclarent à part égale leur intention de prendre ou de ne pas prendre un THM dans l’avenir. Ce constat montre bien que l’ensemble des femmes, ménopausées ou non, semblent s’être forgé un avis face à l’attitude thérapeutique à adopter. Seul 10 % d’entre elles étaient hésitantes.

i-2 - Motifs d’arrêt de traitement et peur du cancer

Dans notre étude, les femmes avaient interrompu leur THM pour différentes raisons : le traitement était devenu inutile du fait de la régression des symptômes, des effets secondaires étaient apparus, mais c’est surtout la peur de la survenue d’un cancer qui prédomine. Cette dernière apparaissait comme prépondérante dans nos entretiens, la décision de l’arrêt du traitement étant parfois prise à l’initiative de la patiente ou préconisée par un médecin.

Nos résultats sont similaires à ceux de la littérature. Une étude réalisée en 2009 rapporte en effet que 30,9% des femmes arrêtaient leur traitement sur avis médical, 28,5% du fait de la peur du cancer, 19% pour une autre raison médicale, 14,2% du fait de la survenue d’effets secondaires et 9,5% pour cause d’intolérance au traitement. [26]

Cette peur du cancer semble prioritairement issue de la polémique causée par l’étude « WHI ». i-3 - THM : des avantages méconnus

Si cette peur du cancer du sein est prédominante dans les esprits suite à la publication de l’étude « WHI » [11], les autres aspects inhérents à la prise en charge par traitement hormonal sont beaucoup moins connus. Nous constatons en effet qu’aucune patiente ne nous a parlé des

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bénéfices du THM, notamment en termes de prévention du cancer du côlon, bénéfices non remis en cause par l’étude « WHI ».

Par là même, nous remarquons que beaucoup de nos informantes n’ont pas abordé l’autre aspect du THM, décrié par les résultats de « WHI ». Effectivement, une seule des participantes nous a parlé des risques cardiovasculaires induits par ce dernier et annoncés par l’étude américaine. Rappelons que ce constat a été décrié par plusieurs intervenants du milieu médical [13] [1] [33], du fait du biais de sélection des participantes à l’étude « WHI ».

En outre, d’autres publications réalisées dans les suites ont conclu à des résultats contradictoires. Une des ré-analyses de l’étude « WHI » effectuée par le Dr Rozenbaum [1] a en effet montré que si le risque coronarien est apparu élevé la première année, celui-ci décroît rapidement, l’augmentation de ce risque n’étant plus significative dès la deuxième année. On note même que le nombre d’évènements coronariens du groupe placebo dépasse celui du groupe sous THM à partir de la sixième année. Cela était méconnu par nos informantes. Ces conclusions sont retrouvées dans plusieurs publications. [34] [35]

Par ailleurs, une informante nous avait expliqué que le renouvellement de son THM lui imposait un suivi gynécologique régulier ce qui, selon elle, constituait un avantage. Elle soulignait le fait qu’elle consultait de manière beaucoup plus irrégulière depuis qu’elle avait interrompu son THM. Ce constat a également été décrit dans d’autres articles. [13]

D’autre part, une étude américaine a établi un lien entre la qualité du suivi et la prescription du THM. Celle-ci démontrait que les femmes ayant arrêté leur THM, faisaient moins de mammographies que celles qui étaient toujours sous traitement. [36] Ceci peut être interprété de deux manières :

 d’une part, les femmes sous THM effectuent plus de mammographies parce qu’elles consultent plus régulièrement leur praticien pour le renouvellement de leur traitement, lequel, conscient du léger sur-risque de cancer du sein lié à l’usage du THM, prescrit des mammographies plus régulièrement.

 D’autre part, le praticien encourage sa patiente à les effectuer en lui rappelant l’intérêt de ce suivi radiologique, ce qui ne peut être réalisé lorsque les patientes reçoivent une convocation pour des mammographies de dépistage directement à leur domicile.

ii. Perception de la modification des prescriptions selon les nouvelles recommandations.

ii-1 - Modification des indications thérapeutiques

Nos informantes étant issues de tranches d’âge différentes, l’histoire de leur ménopause s’inscrit dans des contextes variables.

Certaines des femmes rencontrées ayant été ménopausées dans les années 1990, période dite de l’Age d’Or du THM, elles ont bénéficié de la prescription d’un traitement hormonal en raison d’une gêne éventuelle, mais surtout dans le but de prévenir l’apparition de l’ostéoporose, préoccupation de l’époque. Pour preuve, une étude, réalisée en 1991 par le Groupe Lorrain d’Audit Médical suite à la conférence de Consensus sur le THM, a cherché à évaluer les pratiques médicales liées à la proposition d’un THM aux femmes de moins de 60 ans. [37]

Une de nos informantes a commenté la période du « tout THM » vécue par sa mère, en des termes signifiant sa désapprobation vis-à-vis de l’attitude de cette époque. Certains articles consultés décrivent des dérives en la prescription quasi systématique et « irrationnelle » d’un THM à toute femme ménopausée, telle une « fontaine de jouvence ». [33]

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D’autres patientes, ménopausées après 2004, relèvent des recommandations actuelles, éditées cette année-là par l’AFSSAPS, puis mises à jour en 2006. La prescription d’un THM apparaît à nouveau comme relevant d’une prescription, dont l’indication est mesurée et justifiée à titre personnel.

Toutefois, le THM demeure le gold standard en matière de prise en charge des troubles climatériques, et plus particulièrement des bouffées de chaleur. [38] Une étude, publiée en 2004 [39], a consisté à analyser la qualité de vie de 214 femmes ménopausées en fonction de la prise ou non de THM. Si la qualité de vie générique n’est pas modifiée, cette enquête montre que les femmes sous THM avaient significativement moins de bouffées de chaleur et de sueurs nocturnes, avec pour conséquence une amélioration de leur qualité de vie. Ceci corrobore les propos de certaines informantes qui décrivent une nette amélioration de leur quotidien depuis l’initiation du THM et justifie pour d’autres de poursuivre ce traitement, malgré le surrisque de cancer du sein encourru.

De plus, la prévention de l’ostéoporose ne constitue plus une indication du THM. Certaines de nos informantes craignent cette conséquence de la ménopause, mais ne commentent pas le retrait de cette indication du THM. Par ailleurs, elles ne déclarent pas non plus leur éventuelle intention de prendre un THM dans ce but-là.

A noter que certains auteurs décrivent un désaccord vis-à-vis de cette dernière recommandation. Le Dr Rozenbaum, qui a longtemps présidé l’Association Française pour l’Etude de la Ménopause (AFEM), explique que le THM est le seul à avoir prouvé son efficacité à partir de 50 ans, les autres traitements n’ayant été étudiés que chez des femmes plus âgées, déjà ostéoporotiques. [1] Par ailleurs, selon lui, les traitements alternatifs de la prise en charge de l’ostéoporose n’ont démontré leur efficacité que sur 5 ans. Leur emploi en première intention risquerait de priver la patiente d’un traitement efficace, pouvant avoir un intérêt dans son avenir, en sachant qu’elle présente encore en moyenne 30 ans d’espérance de vie une fois sa ménopause installée.

ii-2 - Modification des schémas de traitement

Nos informantes nous ont amené à constater que les schémas thérapeutiques ont évolué dans le temps, en fonction des progrès des industries pharmaceutiques quant aux galéniques proposées mais surtout selon les nouvelles recommandations et les données des études.

ii-2-1 - Galénique utilisée

Tout d’abord, nous avons constaté que les participantes, qui ont bénéficié de traitements hormonaux dans les années 1990, ont eu un usage plus large de formes per os. L’informante ayant débuté un traitement hormonal il y a 2 ans est traitée par un schéma combiné, associant un progestatif naturel par voie orale et des œstrogènes par voie percutanée.

Une informante a déclaré qu’elle avait tout de suite opté pour une forme per os plutôt qu’un usage percutané pour plus de commodité. Une autre a expliqué son choix d’un patch plutôt que d’une forme per os en lien avec une meilleure tolérance supposée. Aucune n’a commenté plus amplement ces changements de recommandation.

Si, comme nous l’avons explicité antérieurement, ces modifications de galéniques se justifient par les résultats des études ESTHER [18] et « E3N » [19], nous n’avons pas trouvé de données dans la littérature exposant l’avis des femmes quant à ces nouvelles préconisations de galénique.

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ii-2-2 - Schéma thérapeutique sans règles

La plupart de nos informantes ont été traitées selon un schéma sans règles, mode de traitement initié volontairement. L’une d’elles, traitée dans le début des années 90, faisait exception, ce type de schéma thérapeutique étant probablement moins répandu à l’époque de sa ménopause.

Cette évolution des thérapeutiques s’est sûrement faite en parallèle avec le changement des mentalités, le maintien d’un flux menstruel semblant à l’heure actuelle plutôt vécu comme un inconvénient, aux dires de nos informantes.

Il faut toutefois préciser que certaines de nos participantes ne semblent pas avoir conscience que ce maintien des règles par un THM est tout à fait artificiel. L’une d’elles pense en effet, que le traitement hormonal lui a permis de conserver des règles plus longtemps et a ainsi retardé l’apparition de la ménopause.

ii-2-3 - Diminution des doses prescrites et réévaluation de l’indication thérapeutique

Si les dosages des hormones prescrits n’ont pas été précisés par la plupart de nos informantes, cela relève probablement d’un défaut de mémoire, la plupart ayant arrêté leur THM depuis quelques temps.

La seule participante qui a pu nous apporter cette précision, nous a également déclaré réévaluer ce dosage de manière régulière en fonction des bouffées de chaleur présentées. Ce comportement tient compte des dernières recommandations de l’AFSSAPS [15], qui préconisent d’utiliser la plus petite dose efficace pour soulager les troubles présents. Cette revue des doses à la baisse a probablement une part d’explication, quant à la diminution du nombre de boîtes de traitement hormonal vendues, que nous avons évoquée précédemment. [17]

Par contre, nombre des femmes rencontrées nous ont affirmé avoir poursuivi leur THM sans interruption jusqu’à l’arrêt définitif. Une informante, traitée plus récemment, nous a, quant à elle, affirmé avoir effectué des interruptions et repris son traitement face à la réapparition de ses troubles. Cette attitude est également conforme aux préconisations de l’AFSSAPS [15], qui recommande de ne pas reconduire le THM de façon automatique, mais de réévaluer sa nécessité au moins une fois par an.

ii-2-4 Réduction des durées de traitement

Nous avons pu observer des grandes disparités dans les durées de traitement. Celles de nos informantes qui ont effectué leur transition ménopausique dans les années 90, ont bénéficié d’un traitement nettement plus longtemps que les autres, traitées plus récemment. Cette différence s’explique par le fait que les recommandations ont été modifiées entre ces deux époques, la durée étant à l’heure actuelle volontairement limitée en raison des risques identifiés, notamment en matière de cancer du sein. [15].

Une de nos informantes nous a explicitement dit qu’elle était consciente qu’elle devrait interrompre son THM au bout de cinq ans, sa gynécologue lui en ayant clairement exposé les raisons. Malgré celles-ci, elle relate une véritable anxiété anticipatoire à cette idée, se demandant ce qu’il adviendra de ses bouffées de chaleur à l’arrêt du traitement.

Nous n’avons pas trouvé d’articles exposant l’état d’esprit des femmes vis-à-vis de ces nouvelles recommandations dans la littérature.

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iii. Perception des changements d’attitude des professionnels …

Certaines de nos informantes nous ont rapporté des attitudes de leurs praticiens qui semblent avoir eu cours, suite à la polémique initiée par l’étude « WHI ».

En effet, deux nous rapportent que face à leurs bouffées de chaleur, leur gynécologue ne leur a pas prescrit de THM, dans la mesure où elle supportait relativement bien la gêne occasionnée, sans prise en charge thérapeutique ou grâce à de la phytothérapie.

Une autre informante explique que son gynécologue l’a dirigée vers son médecin généraliste pour la prise en charge de ses bouffées de chaleur sans lui proposer un THM. Nous remarquerons toutefois que, si cette informante présentait une contre-indication à l’instauration d’un THM, elle ne semblait pas en être consciente.

Enfin, d’autres informantes nous ont rapporté que, bien que leur médecin ait été rassurant initialement, quant aux risques occasionnés par la prise en charge sous THM, il a néanmoins décidé d’interrompre le traitement peu de temps après la parution de l’étude « WHI ».

Il faut préciser que l’étude « WHI » a eu un impact important dans le milieu médical, amenant les professionnels à une réflexion intense sur l’attitude thérapeutique à adopter, suite à ces bouleversantes publications. Et, dans les suites de cette parution, les conduites à tenir de certains professionnels ont été modifiées, d’abord dans le but « de ne pas nuire ».

b. Autres possibilités de prise en charge thérapeutique

i. Les Médecines complémentaires et alternatives

i-1 - Phytothérapie

Comme nous avons pu le remarquer dans notre étude, un certain nombre de femmes se sont tournées vers la phytothérapie.

i-1-1 – Phyto-oestrogènes

La phytothérapie peut être basée sur l’action des phyto-estrogènes, dont les plus connus sont les lignans, le coumestran et surtout les isoflavones. Le soja, source majeure d’isoflavones [40], en est le plus connu. Il a également été cité majoritairement dans notre étude.

Effectivement, le soja a été identifié comme étant associé à une réduction des bouffées de chaleur chez les patientes asiatiques qui en consomment une grande quantité quotidiennement. [41] [42] Cette notion est largement connue du grand public.

Toutefois, une revue de la littérature effectuée en 2006 par l’équipe de D. Carrol [43] compare les résultats des différentes études effectuées en matière d’efficacité et signe son caractère inconstant. Huit études randomisées versus placebo ne montrent pas de différence significative. Trois études randomisées donnent tout de même des résultats intéressants, l’une suggérant une baisse de la sévérité des bouffées de chaleur, mais pas de leur fréquence. Une autre désigne une réduction significative des bouffées de chaleur, 68% des femmes signalant une diminution de 50% de leurs chaurées. Enfin, une dernière étude rapporte une réduction des bouffées de chaleur chez les utilisatrices de soja, suivant la mesure de l’index de Kupperman. Mais, ces études ont été réalisées sur des échantillons de petite taille et l’inconstance de ces résultats pose tout de même question et justifie la réalisation d’études de plus grande ampleur.

Certains auteurs rappellent, qu’étant donné la variabilité d’efficacité accordée aux phyto-œstrogènes entre les publications et le manque de preuve, quant à leur efficience en matière

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de préservation du capital osseux, leur usage ne saurait constituer, à l’heure actuelle, une véritable alternative à la prescription d’un THM. [1] [44]

Quant à la graine de lin, évoquée à plusieurs reprises dans nos entretiens, son efficacité sur les symptômes de la ménopause est controversée. Selon la revue de la littérature effectuée par JENKINS, [45] si les études observationnelles signalent une efficacité de la graine de lin, celle-ci n’est pas supérieure au placebo selon certaines études randomisées. Etant donné l’inconstance de ces résultats et les biais méthodologiques décrits par JENKINS dans certaines des études consultés, ces données mériteraient d’être complétées par d’autres travaux.

Dans notre étude, les participantes décrivent l’efficacité des plantes comme plutôt modérée. Toutefois, plusieurs participantes semblent s’en contenter. Elles expliquent cette attitude par le fait, qu’à défaut d’une efficacité radicale, cette thérapeutique est dépourvue d’effets nocifs.

A la vue des publications, cette affirmation semble sujette à discussion, tout au moins en ce qui concerne les phyto-œstrogènes. L’American College of Obstetrician and Gynecologists (ACOG) conclut que le soja et les isoflavones peuvent être une aide dans la prise en charge des bouffées de chaleur à court terme, son utilisation devant tout de même être considérée comme potentiellement dangereuse, notamment chez les patientes présentant des antécédents de cancer du sein. [46] Il semble en effet que, si certains résultats obtenus lors d’études de faible ampleur semblent suggérer un effet protecteur des lignans et des isoflavones sur le risque de cancer du sein, nombre d’entre elles comportent des biais méthodologiques qui entravent leur interprétation [44] [47]. Et aucune d’entre elles n’a été effectuée chez des femmes ayant des antécédents de cancer du sein. D’autres articles [43] soulignent que les dosages de ces produits ne sont absolument pas codifiés. Par ailleurs, ces produits sont bien souvent vendus en tant que compléments alimentaires. Cette dernière remarque est mise en valeur par notre étude, un certain nombre d’utilisatrice de phytothérapie ne désignant pas cet usage comme un véritable traitement.[40]

Les recommandations de l’AFSSAPS [16] encouragent à la prudence en déclarant que « Les phyto-œstrogènes peuvent présenter les mêmes risques que les œstrogènes ». Le rapport d’orientation destiné aux femmes, édité en 2004 [48] souligne en effet que la commercialisation des phyto-œstrogènes n’est pas régulée car elle n’est soumise à aucune autorisation de mise sur le marché ; de plus, leur sécurité n’a pas été évaluée.

i-1-2 - Autres plantes utilisées

Au cours de nos entretiens, nous avons pu remarquer, qu’en matière de prise en charge de leurs bouffées de chaleur, les femmes attribuent des vertus à un grand nombre de plantes, telles la sauge, l’huile d’onagre, le romarin ou la violette. Les données de la littérature mentionnent une grande quantité de plantes susceptibles de soulager les chaurées.

L’usage de certaines plantes semble être étayé par des preuves d’une certaine efficacité