HAL Id: hal-01732609
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Vécu des bouffées de chaleur en 2011 chez les femmes
ménopausées. Enquête qualitative réalisée à l’aide
d’entretiens semi-dirigés auprès de 21 femmes de la
région Lorraine
Isabelle Rinck
To cite this version:
Isabelle Rinck. Vécu des bouffées de chaleur en 2011 chez les femmes ménopausées. Enquête qualitative réalisée à l’aide d’entretiens semi-dirigés auprès de 21 femmes de la région Lorraine. Sciences du Vivant [q-bio]. 2011. �hal-01732609�
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UNIVERSITE HENRI POINCARE FACULTE DE MEDECINE DE NANCY
2011 N°
THESE
Pour obtenir le grade de
DOCTEUR EN MEDECINE
Présentée et soutenue publiquement
Dans le cadre du troisième cycle de Médecine Générale
par
Isabelle RINCK
Le 18 octobre 2011
VECU DES BOUFFEES DE CHALEUR
EN 2011 CHEZ LES FEMMES
MENOPAUSEES
Etude qualitative réalisée à l’aide d’entretiens semi-dirigés
auprès de 21 femmes de la région Lorraine
Examinateurs de la thèse
Monsieur Philippe JUDLIN Professeur Président de Jury
Monsieur Pierre GILLET Professeur Juge
Madame Elisabeth STEYER Maître de Conférences de Médecine Générale Juge Monsieur Jean-Michel BOLZINGER Docteur en Médecine Juge
- 1 -
UNIVERSITE HENRI POINCARE FACULTE DE MEDECINE DE NANCY
2011 N°
THESE
Pour obtenir le grade de
DOCTEUR EN MEDECINE
Présentée et soutenue publiquement
Dans le cadre du troisième cycle de Médecine Générale
par
Isabelle RINCK
Le 18 octobre 2011
VECU DES BOUFFEES DE CHALEUR
EN 2011 CHEZ LES FEMMES
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Etude qualitative réalisée à l’aide d’entretiens semi-dirigés
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FACULTÉ DE MÉDECINE DE NANCY
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- 3ème Cycle :
« DES Spécialités Médicales, Chirurgicales et Biologiques »
« DES Spécialité Médecine Générale Professeur Jean-Pierre BRONOWICKI Professeur Francis RAPHAËL - Filières professionnalisées : M. Walter BLONDEL
- Formation Continue : Professeur Hervé VESPIGNANI - Commission de Prospective : Professeur Pierre-Edouard BOLLAERT
- Recherche : Professeur Didier MAINARD - Développement Professionnel Continu : Professeur Jean-Dominique DE KORWIN
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Marie-Claire LAXENAIRE Michel LAXENAIRE - Jacques LECLERE Pierre LEDERLIN - Bernard LEGRAS Michel MANCIAUX - Jean-Pierre MALLIÉ - Philippe MANGIN - Pierre MATHIEU - Denise MONERET-VAUTRIN
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(Disciplines du Conseil National des Universités)
42ème Section : MORPHOLOGIE ET MORPHOGENÈSE
1ère sous-section : (Anatomie) Professeur Gilles GROSDIDIER
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- 3 -
43ème Section : BIOPHYSIQUE ET IMAGERIE MÉDICALE
1ère sous-section : (Biophysique et médecine nucléaire)
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44ème Section : BIOCHIMIE, BIOLOGIE CELLULAIRE ET MOLÉCULAIRE, PHYSIOLOGIE ET
NUTRITION
1ère sous-section : (Biochimie et biologie moléculaire)
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1ère sous-section : (Hématologie ; transfusion)
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PHARMACOLOGIE ET THÉRAPEUTIQUE
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HANDICAP et RÉÉDUCATION
1ère sous-section : (Neurologie)
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- 5 -
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HOSPITALIERS
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54ème Section : DÉVELOPPEMENT ET PATHOLOGIE DE L’ENFANT,
GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE,
ENDOCRINOLOGIE ET REPRODUCTION
3ème sous-section :
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PROFESSEURS ASSOCIÉS Médecine Générale
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Médecine Générale
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Docteur Sophie SIEGRIST
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Professeur Michel STRICKER - Professeur Gilbert THIBAUT - Professeur Hubert UFFHOLTZ - Professeur Colette VIDAILHET Professeur Michel VIDAILHET
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DOCTEURS HONORIS CAUSA
Professeur Norman SHUMWAY (1972)
Université de Stanford, Californie (U.S.A) Université de Californie, San Francisco (U.S.A) Harry J. BUNCKE (1989) Professeur Ralph GRÄSBECK (1996) Université d'Helsinki (FINLANDE)
Professeur Paul MICHIELSEN (1979)
Université Catholique, Louvain (Belgique) Professeur Daniel G. BICHET (2001) Université de Montréal (Canada) Professeur James STEICHEN (1997) Université d'Indianapolis (U.S.A)
Professeur Charles A. BERRY (1982)
Centre de Médecine Préventive, Houston (U.S.A) Université de Dundee (Royaume Uni) Professeur Brian BURCHELL (2007) Centre Universitaire de Formation et de Perfectionnement des Professeur Duong Quang TRUNG (1997) Professionnels de Santé d'Hô Chi Minh-Ville (VIÊTNAM)
Professeur Pierre-Marie GALETTI (1982)
Brown University, Providence (U.S.A) Professeur Théodore H. SCHIEBLER (1989) Institut d'Anatomie de Würtzburg (R.F.A) Professeur Marc LEVENSTON (2005) Institute of Technology, Atlanta (USA)
Professeur Mamish Nisbet MUNRO (1982)
Massachusetts Institute of Technology (U.S.A) Professeur Maria DELIVORIA-PAPADOPOULOS (1996) Université de Pennsylvanie (U.S.A)
Professeur Mildred T. STAHLMAN (1982)
- 8 -
REMERCIEMENTS
A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE JURY
Monsieur le Professeur Philippe JUDLINProfesseur de Gynécologie-Obstétrique
Vous nous faîtes l’honneur de présider le jury de cette thèse.
- 9 -
A NOTRE MAITRE ET JUGE
Monsieur le Professeur Pierre GILLETProfesseur de Pharmacologie fondamentale, pharmacologie clinique
Nous vous sommes profondément reconnaissante d’avoir accepté de siéger dans notre jury de thèse.
Recevez l’expression de notre sincère gratitude.
A NOTRE JUGE ET DIRECTRICE DE THESE
Madame le Docteur Elisabeth STEYERMaître de conférences de Médecine Générale Vous êtes à l’origine de ce travail.
Pour vos conseils avisés, le temps et l’énergie investis dans ce travail,
Pour la richesse de votre enseignement et votre engagement dans la Médecine Générale, Veuillez trouver ici l’expression de notre sincère reconnaissance et de notre profond respect.
A NOTRE JUGE
Monsieur le Docteur Jean-Michel BOLZINGER
Docteur en Médecine Générale
Pour votre disponibilité, votre écoute et vos encouragements tout au long de nos études, Pour votre engagement dans la Médecine Générale,
- 10 -
AUX PERSONNES AYANT CONTRIBUE A L’ELABORATION
DE CETTE THESE
Aux médecins généralistes de Meuse, Meurthe-et-Moselle, Moselle, et des Vosges,
Qui malgré un manque de temps certain, ont accepté d’apporter leur collaboration à la réalisation de cette thèse.
Pour l’intérêt que vous avez bien voulu porter à notre étude. Vous trouverez ici l’expression de ma sincère reconnaissance.
Aux femmes, participantes de notre étude,
Pour avoir accepté de m’apporter votre témoignage, Pour votre sincérité,
Pour votre accueil sympathique et chaleureux Recevez toute ma gratitude.
- 11 -
A MA FAMILLE
A Julien,Mon mari depuis peu,
Pour le chemin déjà parcouru ensemble et celui à venir
Pour ton soutien sans faille, tes encouragements de tous les jours et ton amour inconditionnel, je t’aime.
A mes parents, Jean-Paul et Marie-Thérèse,
Pour leurs encouragements quotidiens et leur soutien tout au long de mes études, Pour l’inébranlable confiance qu’ils me portent,
Pour être toujours là pour moi.
A mon frère Clément,
Pour ton soutien et notre éternel attachement.
A mes belles-sœurs, Camille, Céline et Emeline,
Pour notre complicité.
A mes beaux-parents Lilie et Vincent,
Pour votre affection.
A ma nièce Léane,
Pour ta joie de vivre et le bonheur de te voir grandir.
A mes grand-parents, Colette, Hélène et René,
Pour la joie de vous compter parmi nous.
A mon grand-père paternel, Léon,
Tu es toujours à nos côtés.
- 12 -
A MES AMIS
A Gaëlle,Pour notre amitié inébranlable, Pour notre éternelle complicité,
Pour toutes ces années de fac qu’on a traversées ensemble, Pour avoir toujours été là.
A Stéphanie,
Pour notre amitié inconditionnelle, Pour notre précieuse complicité,
Pour nos escapades entre filles passées et à venir, Pour avoir toujours été là.
A Kamil,
Pour ton regard de pharmacien Pour notre amitié de longue date.
A Aude, Aurélie, Maxime, Nicolas, Pierre, Thomas, Sabine,
Pour ces moments de joie passés et à venir…
- 13 -
SERMENT
"Au moment d'être admise à exercer la médecine,
Je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité. Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé Dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, Sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies,
Vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage
De mes connaissances contre les lois de l'humanité.
J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir
Hérité des circonstances pour forcer les consciences.
Je donnerai mes soins à l'indigent et à quiconque me les demandera.
Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire. Admise dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me sont confiés.
Reçue à l'intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne Servira pas à corrompre les moeurs.
Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément.
Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma mission. Je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences.
Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer Au mieux les services qui me seront demandés.
J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu'à leurs familles dans l'adversité.
Que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; Que je sois déshonorée et méprisée si j'y manque".
- 14 -
TABLE DES MATIERES
INTRODUCTION ... 21
I - ETAT DES LIEUX ... 22
A. La bouffée de chaleur, un trouble du climatère mal expliqué, mais invalidant ... 22
1. Le symptôme bouffée de chaleur. ... 22
2. Une physiopathologie méconnue ... 22
3. Retentissement sur la qualité de vie et échelles de mesure ... 22
B. Recherche d’information ... 23
1. Les sources d’informations ... 23
2. Les interlocuteurs ... 24
C. Attitudes thérapeutiques préconisées ... 24
1. L’âge d’Or du Traitement Hormonal Substitutif (THS) ... 24
2. Le bouleversement causé par l’étude WHI ... 25
3. Vers de nouvelles recommandations de l’AFSSAPS ... 26
4. Conséquences et développement des médecines complémentaires et alternatives .. 26
II - MATERIEL ET METHODE ... 28
A. Type d’étude ... 28
1. Etude qualitative : principes et rôles du chercheur ... 28
2. Les entretiens semi dirigés ... 28
B. Population et groupe d’informateurs ... 29
1. Population étudiée ... 29
2. Les informateurs : concept de diversité sans dispersion ... 29
3. Mode de recrutement ... 30
4. Constitution du panel d’informateurs ... 30
5. Limites définissant le groupe des informants ... 32
a. Critères d’inclusion ... 32
b. Critères d’exclusion ... 32
6. Nombre d’informantes ... 32
C. Présentation des entretiens ... 33
1. Cadre et contexte de l’entretien ... 33
2. Préambule aux entretiens ... 34
3. Déroulement des entretiens ... 34
4. Guide d’entretien et thématiques abordées ... 35
D. Analyse des entretiens ... 36
1. Transcription des enregistrements ... 36
2. Données sociodémographiques ... 37
3. Principe de l’analyse des éléments du discours ... 37
E. Méthode bibliographique ... 38
III - RESULTATS ... 39
A. Les bouffées de chaleur : symptôme clé de la ménopause ... 39
1. Les bouffées de chaleur : un symptôme en tête de file ... 39
a. Les bouffées de chaleur : un sujet prépondérant ... 39
b. Des facteurs influant sur leur récurrence ... 39
c. Une perception variable ... 39
i. Description imagée du symptôme ... 39
- 15 -
iii. Circonstances d’apparition ... 40
d. Un retentissement sur la qualité de vie propre à chaque femme ... 41
2. La prise de poids : une préoccupation majeure ... 43
3. L’ostéoporose : une crainte ... 43
4. Une multitude de symptômes ... 44
B. En quête de connaissances. ... 45
1. Sources d’information ... 45
a. Médias ... 45
b. Autres écrits ... 45
c. Autres sources de connaissance. ... 46
2. Nature des renseignements recherchés ... 46
a. Priorité à l’information ... 46
b. « Le vécu d’abord » ... 46
3. Un regard critique sur la qualité de l’information recueillie ... 47
a. Certaines sources de savoir mises en causes ... 47
b. L’authenticité de l’information mise en doute ... 47
4. Mode de recherche et intérêt pour l’information ... 48
a. Des recherches actives, signe d’un besoin de connaissance. ... 48
b. Une absence d’intérêt pour la recherche d’information. ... 48
C. Interlocuteurs choisis par les femmes ... 49
1. L’entourage. ... 49
a. Interlocutrices concernées ... 49
i. Le milieu familial ... 50
i-1 - La mère ... 50
i-2 - Les sœurs ... 51
i-3 - Les autres interlocutrices issues du milieu familial ... 52
ii. Le milieu affectif ... 52
ii-1 - Les amies ... 52
ii-2 - Les voisines : une proximité géographique propice à la création de liens affectifs ... 52
ii-3 - Les collègues : un temps partagé propice à la discussion ... 53
iii. Autres rencontres par le biais du cercle professionnel ... 53
b. Place de l’entourage en fonction du besoin de partager. ... 53
i. Une communication restreinte ... 53
i-1 - Une retenue par la pudeur ... 54
i-2 - Une absence de nécessité ... 54
i-3 - La « peur de faire peur » à tort ... 54
ii. Discuter pour comparer ... 54
ii-1 - Des comparaisons familiales trans-générationnelles ... 55
ii-2 - Des comparaisons entre femmes d’une même époque ... 55
2. Les professionnels. ... 56
a. Intervenants du milieu de la santé. ... 56
i. L’acuponcteur ... 56
ii. L’ostéopathe ... 56
iii. Le psychiatre ... 56
b. Le pharmacien : un rôle complexe ... 56
i. Le pharmacien en tant qu’acteur de prise en charge ... 57
ii. La pharmacie comme lieu de vente ... 57
c. Médecin généraliste ou gynécologue : des rôles pas si différents. ... 58
- 16 -
ii. Une source privilégiée d’information par la communication orale ... 59
iii. Rôle dans la prescription ... 61
D. Attitudes thérapeutiques des femmes ... 61
1. Absence de prise en charge thérapeutique ... 62
a. Vivre sa ménopause au naturel ... 62
b. Une défiance vis-à-vis des médicaments ... 62
2. Les « médecines douces » ... 63
a. La phytothérapie ... 64
i. Une large gamme de produits ... 64
ii. Un moyen de prise en charge des chaurées qui n’est pas perçu comme un traitement ... 64
iii. Une efficacité modérée jugée comme acceptable par les utilisatrices ... 65
iv. Perception des « non-utilisatrices » ... 65
b. L’homéopathie ... 66
i. Des modes d’accès différents ... 66
i-1 - Une prise en charge initiée de longue date ... 66
i-2 - Le choix délibéré d’initier une nouvelle forme de thérapeutique ... 66
ii. Différentes manières de traiter ... 67
ii-1 - Une prise en charge dans la globalité ... 67
ii-2 - Un traitement spécifique initié selon des modes variables ... 67
ii-3 - Des situations de recours variable ... 67
iii. Une certaine efficacité ... 67
iii-1 - Paramètres d’efficacité ... 68
iii-2 - Une efficacité satisfaisante ... 68
iv. Un certain recul ... 69
iv-1 - Une efficacité propre à chaque femme ... 69
iv-2 - Un certain pragmatisme ... 69
iv-3 - Une philosophie du "moindre mal" ... 69
v. Regard des non-utilisatrices. ... 69
c. L’acuponcture ... 70
i. Une thérapeutique semblant méconnue ... 70
ii. Deux utilisatrices insatisfaites ... 70
iii. Un manque d’attractivité dans le cadre de la prise en charge des chaurées ... 70
3. Le Traitement Hormonal de la Ménopause (THM) ... 71
a. Perception du traitement hormonal ... 71
b. Une histoire thérapeutique propre à chaque femme ... 72
i. Motifs d’initiation ... 72
ii. Un chemin plus ou moins direct ... 72
iii. Thérapeutiques prescrites ... 72
iv. Durée de traitement ... 73
c. Motifs d’interruption du traitement ... 73
i. Un traitement devenu inutile ... 73
ii. Survenue d’effets secondaires ... 73
iii. Polémique de l’étude américaine WHI et attitude thérapeutique ... 74
iv. Un traitement instauré pour une durée déterminée ... 75
d. Un traitement jugé comme efficace. ... 76
i. Un soulagement rapide. ... 76
ii. Une efficacité motivant la poursuite du traitement. ... 76
e. Avis des non-utilisatrices et motif de refus. ... 77
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ii. Un passif hormonal ... 78
iii. Des symptômes peu invalidants ... 78
iv. Des raisons diverses ... 78
4. Parcours thérapeutiques ... 79
a. Des parcours de soins plus ou moins complexes ... 79
b. Comparaison entre les différentes thérapeutiques ... 80
E. Représentations de la ménopause. ... 81
1. Les bouffées de chaleur : symbole représentatif de la ménopause ... 81
a. Un symptôme annonciateur ... 81
b. La ménopause : une étape psychologique d’acceptation ... 81
2. La ménopause : une étape de vie ... 82
a. Un passage obligé ... 82
b. Une étape plus ou moins bien vécue ... 83
c. Une période de transition marquée par de nombreux évènements de vie ... 84
3. Une étape de grands bouleversements ... 84
a. Modifications corporelles ... 84
b. « L’âge qui avance » ... 85
4. Le lien à la maternité ... 86
a. Un arrêt des règles symbolique ... 86
i. La disparition d’un symptôme physique plus ou moins bien accueilli ... 86
i-1 - Un arrêt plus ou moins soudain ... 86
i-2 - Une acceptation plus ou moins facile ... 86
ii. Des aspects plus symboliques ... 87
ii-1 - Un fil conducteur dans le continuum de la vie de femme ... 87
ii-2 - Des règles qui purifient le corps ... 87
ii-3 - Lien à la féminité ... 87
b. Un deuil de la maternité ... 87
i. Un véritable deuil ... 88
ii. Un deuil de longue date ... 88
ii-1 - Un deuil du fait de l’âge ... 88
ii-2 - Un choix de vie ... 89
ii-3 - Un deuil imposé par la nature ... 89
iii. La disparition du désir d’enfant ... 90
c. Statut de grand-mère ... 90
F. Place du médecin généraliste dans la prise en charge des bouffées de chaleur ... 91
1. Aspects de la relation médecin - patiente ... 91
a. Une relation basée sur la confiance ... 91
b. Une écoute attentive et rassurante ... 92
2. Une relation singulière unissant la patiente à son médecin généraliste ... 93
a. Une prise en charge globale par un médecin coordonnateur des soins ... 93
b. Une connaissance approfondie de la patiente ... 93
3. Des freins à la relation liant la femme à son praticien ... 94
a. Discordances dans le milieu médical ... 94
b. Degré d’influence et place du corps médical dans la prise en charge thérapeutique des chaurées ... 95
c. Impact du sexe du médecin ... 95
4. Facteurs limitant la place du médecin généraliste dans la prise en charge des bouffées de chaleur ... 97
a. Réticences à l’initiative de la femme ... 97
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ii. Place attribuée par la patiente à son généraliste ... 98
b. Engagement du médecin généraliste dans la prise en charge des bouffées de chaleur ... 99
IV - DISCUSSION ... 102
A. A propos de la réalisation de cette étude ... 102
1. Choix des caractéristiques de l’étude ... 102
a. Choix du sujet ... 102
b. Type d’étude choisi ... 102
c. Choix de la population interrogée ... 103
d. Procédure de recherche utilisée ... 103
2. Limites et biais ... 103
a. Biais en lien avec le mode d’échantillonnage ... 103
b. Biais en lien avec l’informante ... 104
i. Qualité du souvenir ... 104
ii. Degré d’extraversion et participation émotionnelle ... 104
iii. Dérives du sujet ... 105
iv. Mécanisme de défense ... 105
v. Recherche d’approbation ... 105
c. Biais en lien avec l’interviewer ... 106
i. Perception de l’interviewer ... 106
i-1 - Un médecin ... 106
i-2 - Une confidente ... 106
i-3 - Une jeune femme ... 107
ii. Un manque d’expérience ... 107
iii. Respect d’une certaine réserve ... 107
iv. Biais en lien avec les conditions de réalisation des entretiens ... 108
B. Discussion des résultats ... 108
1. Les bouffées de chaleur ... 108
a. Symptôme préoccupant les patientes ... 108
b. Une durée imprévisible et parfois prolongée ... 109
c. Autres facteurs influençant le ressenti des bouffées de chaleur ... 109
d. Perception des bouffées de chaleur par l’entourage ... 109
e. Les symptômes associés ... 110
2. Recherche d’informations et interlocuteurs ... 111
a. Source d’informations recherchées et interlocuteurs. ... 111
b. Nature de l’information cherchée ... 112
i. Une quête d’information théorique ... 112
ii. Priorité au vécu ... 112
c. Critique des informations recueillies ... 113
3. Situations des informantes par rapport aux attitudes thérapeutiques ... 113
a. Traitement hormonal de la ménopause et la polémique « WHI » ... 113
i. Réactions des patientes à cette polémique ... 113
i-1 - Un vent de panique ... 113
i-2 - Motifs d’arrêt de traitement et peur du cancer ... 114
i-3 - THM : des avantages méconnus ... 114
ii. Perception de la modification des prescriptions selon les nouvelles recommandations. ... 115
ii-1 - Modification des indications thérapeutiques ... 115
ii-2 - Modification des schémas de traitement ... 116
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ii-2-2 - Schéma thérapeutique sans règles ... 117 ii-2-3 - Diminution des doses prescrites et réévaluation de l’indication
thérapeutique ... 117 ii-2-4 Réduction des durées de traitement ... 117 iii. Perception des changements d’attitude des professionnels … ... 118 b. Autres possibilités de prise en charge thérapeutique ... 118 i. Les Médecines complémentaires et alternatives ... 118 i-1 - Phytothérapie ... 118 i-1-1 – Phyto-oestrogènes ... 118 i-1-2 - Autres plantes utilisées ... 119 i-2 - Homéopathie ... 120 i-3 - Acuponcture ... 121 ii. Autres traitements non-évoqués dans nos entretiens ... 122 ii-1 - Des thérapeutiques ayant fait preuve de leur efficacité ... 122 ii-2 - Autres classes thérapeutiques ... 123 iii. Adaptations comportementales rapportées ... 124 c. Degrés de recours à l’une ou l’autre des thérapeutiques et facteurs influençant ce choix ... 124 4. Les bouffées de chaleur : une occasion d’exprimer les représentations de la ménopause. ... 125
a. Des représentations multiples ... 125 b. Un ressenti ambivalent ... 126 i. L’arrêt des règles : une liberté marquant des modifications dans l’image de la femme ... 126
i-1 - Les règles : une symbolique du corps ... 126 i-2 - Le soulagement de l’arrêt des règles ... 127 i-3 - Modification de l’image de la femme ... 127 ii. La ménopause : du sentiment de vieillissement à celui du renouveau ... 128 ii-1 - Le vieillissement : diminution du capital séduction ... 128 ii-2 - Le regard de la société sur la femme ménopausée ... 129 ii-3 - Lien à la mère ... 129 ii-4 - L’ère du renouveau ... 130 5. Place du médecin généraliste et du gynécologue dans la prise en charge des bouffées de chaleur. ... 130
a. Obstacles dans l’interaction médecin – patiente ... 130 i. Côté patiente ... 130 ii. Côté médecin ... 131 ii-1 - Un manque d’objectivité dénoncé par les patientes ... 131 ii-2 – Attitude par rapport aux Médecines Complémentaires et Alternatives (MCA) ... 132 b. Impact du sexe du praticien dans le choix d’un recours éventuel ... 133 c. Freins spécifiques à la prise en charge par le médecin généraliste ... 133 d. Rôle spécifique du pharmacien ... 134 CONCLUSION ... 136 BIBLIOGRAPHIE ... 138 ANNEXES ... 142 Annexe 1 : Echelle Menopause Rating Scale (MRS) ... 142 Annexe 2 : Score de Kupperman ... 143 Annexe 3 : Courrier adressé aux médecins généralistes ... 144
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Annexe 4 : Document récapitulatif des critères d’inclusion et d’exclusion fournis aux
médecins recruteurs ... 146 Annexe 5 : Lettre destinée à un affichage facultatif en salle d’attente ... 147 Annexe 6 : Document de consentement et d’engagement mutuel ... 148 Annexe 7 : Grille thématique des entretiens ... 149 Annexe 8 : Retranscription des entretiens ... 150
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INTRODUCTION
La ménopause est une étape tout à fait particulière de la vie d’une femme qui, dans les pays occidentaux, survient en moyenne vers l’âge de 51 ans. Précédée par une période d’irrégularité des cycles, elle se définit cliniquement par une aménorrhée de plus de 12 mois. Face à l’allongement de l’espérance de vie, une femme passe plus d’un tiers de sa vie en ménopause. Cette période résultant de l’épuisement du fonctionnement ovarien, est marquée par une carence œstrogénique responsable d’un certain nombre de modifications physiologiques et des troubles du climatère, dont le symptôme le plus connu est la survenue des bouffées de chaleur.
La prise en charge des troubles climatériques est un motif de recours courant en soins primaires. Jusqu’en 2002 et en l’absence de contre-indication, l’usage était de pallier à cette carence hormonale par la prescription d’un traitement hormonal dit substitutif et ce, de manière presque systématique. Les objectifs principaux de cette thérapeutique étaient doubles : soulager les femmes de leurs bouffées de chaleur, mais aussi prévenir les conséquences à long terme de cette carence œstrogénique représentée par l’ostéoporose.
Mais, l’année 2002 est marquée par l’interruption d’un bras d’essai de l’étude américaine Women’s Health Initiative (WHI), relative à l’étude de l’influence d’un traitement œstroprogestatif sur la prévention primaire du risque cardiovasculaire et sur la survenue du cancer du sein. En raison d’une balance bénéfice - risque jugée défavorable, le bras n°1 de l’étude WHI a été interrompu prématurément au bout de 5 ans, alors qu’initialement l’enquête devait durer 8,5 ans. Cet évènement a entraîné un tollé dans le milieu médical et engendré un grand nombre de publications et de polémiques, quant aux résultats et leur validité vis-à-vis des pratiques françaises.
Malgré ces incertitudes, s’ensuit en 2004 une modification des recommandations de l’AFSSAPS, quant à la prise en charge thérapeutique des bouffées de chaleur et plus généralement de la ménopause.
Près de dix ans après ce tournant fortement médiatisé, nous avons eu le sentiment que la plainte « bouffée de chaleur » est devenue moins fréquente dans les consultations de Médecine Générale. La consultation du site Internet de la Société Française de Médecine Générale (SFMG) nous a permis de confirmer ce sentiment par des données objectives. Nous avons en effet pu constater que le nombre d’actes relatifs aux bouffées de chaleur chez les femmes est passé de 2,4% en 1997 à 1,7% en 2007. Pourtant, il s’agit d’un symptôme très fréquemment décrit au cours de la ménopause.
Cette diminution nous interpelle et nous conduit à nous demander comment les femmes ménopausées vivent et gèrent-elles leurs bouffées de chaleur en 2011 ?
Pour apporter des éléments de réponse à ce questionnement, nous avons choisi d’étudier le vécu des bouffées de chaleur par le biais d’une étude qualitative par entretiens semi-dirigés. Ainsi, nous allons tout d’abord exposer le contexte dans lequel s’inscrit notre travail, puis nous expliciterons comment nous avons élaboré notre étude. Dès lors, nous analyserons les résultats obtenus et, pour finir, nous les comparerons aux données de la littérature.
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I - ETAT DES LIEUX
A. La bouffée de chaleur, un trouble du climatère mal expliqué, mais
invalidant
1. Le symptôme bouffée de chaleur.
La bouffée de chaleur est un des symptômes appartenant aux troubles du climatère. Elle est en lien avec une carence œstrogénique résultant du vieillissement ovarien.
Classiquement, les bouffées de chaleur sont décrites comme « des épisodes vasomoteurs caractérisés par une onde de chaleur intense, avec rougeur et sudation, atteignant le tronc puis la face et le cou. » [1]
Parfois les femmes rapportent une phase de prodromes préalable à ces bouffées de chaleur qui dure environ 45 secondes. La bouffée de chaleur en elle-même dure entre 30 secondes et 2 minutes et est incontrôlable.
Certains signes accompagnent les bouffées de chaleur : palpitations, anxiété. La phase descendante de ce phénomène peut parfois s’accompagner de sudations avec sensation de froid ou frissons.
Selon les études, les bouffées de chaleur concernent 68 à 93% des femmes. [2] [3] Leur fréquence est variable en périménopause, s’élevant de 15 à 78% selon les cas [4] et atteint son paroxysme lors des mois suivant l’arrêt des règles. Si elles diminuent généralement dans les 2 à 3 ans après le début de la ménopause, les symptômes peuvent être plus prolongés.
2. Une physiopathologie méconnue
Plusieurs hypothèses physiopathogéniques se confrontent. [1]
L’une consiste à dire que la chute brutale des taux d’œstrogènes est directement responsable de leur survenue, comme en témoigne l’importance des symptômes chez les patientes ayant bénéficié d’une ménopause chirurgicale, à la différence de celles étant atteintes d’une dysgénésie gonadique.
D’autres hypothèses mettant en jeu des perturbations de neurotransmetteurs sont évoquées :
La diminution des taux circulant d’œstrogènes induit une réduction du nombre des récepteurs α adrénergiques, ce qui entraine la sécrétion de norépinephrine cérébrale. Cette élévation produit à son tour des conséquences analogues en termes de dysfonctionnement de la thermorégulation.
Cette chute du taux plasmatique des œstrogènes diminuerait également le taux de sérotonine, ayant pour conséquence de majorer la sensibilité des récepteurs 5HT2 qui sont hyperthermisants. L’amplitude de la zone de neutralité thermique est à nouveau abaissée dans cette hypothèse pathogénique.
Par ailleurs, l’implication d’un rôle quelconque de la dopamine semble contestée. La théorie de la mise en cause du tonus opioïde n’est également pas prouvée. [5]
3. Retentissement sur la qualité de vie et échelles de mesure
« La transition ménopausique (…) ne constitue pas une maladie, mais si c’est bien un processus physiologique naturel, il n’en reste pas moins qu’il est accompagné d’une détérioration du bien-être physique, psychologique et social, à un degré très variable selon
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l’individu. C’est le syndrome climatérique, dont les caractéristiques sont sa multi-dimensionnalité et sa subjectivité ». [6]
La qualité de vie peut donc être affectée lors de la transition ménopausique. Cette notion étant subjective, il faut utiliser des outils pour pouvoir la mesurer.
Certaines échelles sont spécifiques de la ménopause et servent à apprécier, par la patiente elle-même, l’intensité ou la gravité des symptômes « physiques, mentaux et particulièrement sociaux du syndrome climatérique ». [6] Les plus utilisées sont l’échelle Menopause Rating Scale (MRS) [Annexe 1] et le score de Kupperman. [Annexe 2] La première est basée sur la quotation de 11 symptômes en fonction de 5 critères d’intensité : aucun, léger, modéré, fort et très fort. Plus le score est haut, plus la gêne est intense, le maximum étant de 44 points. Le score de Kupperman est élaboré sur 7 jours, chacun des symptômes listés devant être noté selon son intensité et selon un code numérique. Ce score sert à l’évaluation de l’efficacité d’un Traitement Hormonal de la Ménopause. [7]
D’autres échelles servent à refléter une vision plus globale de la santé, incluant des items relatifs à certains aspects psychologiques ou sociaux influençables par d’autres critères que ceux de la ménopause. La plus connue est l’échelle Short Form SF36.
Enfin, il existe également des échelles très globales, où la satisfaction de la vie personnelle, professionnelle ou sociale du sujet sont également paramétrées.
Ces échelles sont fréquemment utilisées dans des études quantitatives, afin d’apprécier de manière objective le retentissement des bouffées de chaleur sur la qualité de vie des femmes ou leur impact global sur la qualité de vie non spécifique.
Ces échelles peuvent également permettre de juger de la nécessité de l’instauration d’un THM, bien que cela soit peu réalisé en pratique courante, l’expression du vécu de la patiente étant bien souvent plus explicite. En effet, comment les femmes vivent-elles les bouffées de chaleur à la ménopause et quel retentissement cela a-t-il dans leur vie quotidienne ? Ces interrogations constitueront une première piste thématique de notre enquête.
B. Recherche d’information
Face à la survenue des bouffées de chaleur, certaines femmes cherchent à acquérir des connaissances sur ce sujet et s’enquièrent de solutions thérapeutiques éventuelles.
1. Les sources d’informations
Les sources d’informations à la disposition des femmes sont diverses et variées. Certaines sources peuvent être de type écrit.
La presse écrite à destination des femmes est abondante et encline à discuter de sujets qui touchent les femmes au quotidien.
Un certain nombre de journaux ou de quotidiens abordent certains sujets de santé d’actualité et peuvent donc également constituer une source d’informations.
Des ouvrages de santé plus ou moins vulgarisés et à destination de sujets féminin comme la ménopause sont également parus.
Par ailleurs, des émissions télévisées ou radio parlent de sujets de santé et font intervenir des interlocuteurs qualifiés. Celles-ci peuvent également contribuer à apporter aux femmes des informations, si elles le désirent.
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D ‘autre part, ces dernières décennies ont vu se développer l’essor d’Internet, qui permet aux initié(e)s de trouver en peu de temps, une source incalculable d’information de provenance variée.
Il faut toutefois préciser que, si ces sources d’information sont variées et abondantes, la qualité et la validité des données véhiculées sont très fluctuantes. Il sera donc d’autant plus nécessaire de savoir faire la part des choses entre les informations issues de revues spécialisées, reflets de la recherche médicale et basée sur des études scientifiques, de celles provenant de forums de discussion, souvent de l’expérience personnelle et singulière, voire de la rumeur.
Si la tendance actuelle est de faciliter l’accès à des informations d’ordre médical grâce aux médias, certains interlocuteurs sont également tout désignés pour fournir ces informations aux femmes.
2. Les interlocuteurs
L’entourage de la femme, qui partage bien souvent un certain nombre de confidences de la vie féminine, peut être perçu comme un premier interlocuteur potentiel.
Au même titre que pour d’autres problèmes de santé, le médecin semble être un des interlocuteurs légitimes pour la prise en charge des bouffées de chaleur.
Pourtant, nous constatons une diminution objective de la plainte « bouffées de chaleur » dans les consultations de Médecine Générale.
Parmi ces sources éventuelles d’information, lesquelles sont réellement utilisées par les femmes ? Quelle est la nature des informations recherchées et quels sont les moyens mis en œuvre pour les obtenir ? Vers quels interlocuteurs se tournent-elles et quelle est la place du médecin traitant dans la prise en charge des bouffées ? Ceci constitue le deuxième axe de recherche de notre étude.
C. Attitudes thérapeutiques préconisées
1. L’âge d’Or du Traitement Hormonal Substitutif (THS)
La première synthèse d’œstrogène par Allen et Doisey en 1920 marque l’avènement du traitement hormonal. Fort d’améliorations et de progrès scientifiques, les bénéfices des œstrogènes chez les femmes ménopausées ont été démontrés en 1930. Parmi ces avantages, on dénombre son efficacité sur les symptômes vasomoteurs. [8]
En 1966 paraît le livre de Robert Wilson, « Feminine for ever », publication qui a fortement influencé la diffusion du traitement hormonal, les ventes d’oestrogènes ayant augmenté de 400% entre 1966 et 1975. [8]
En 1975, deux publications dans le « New England Journal of Medicine » répandent l’information d’une majoration du risque de cancer de l’endomètre sous œstrogène seul. Dès lors, naît le Traitement Hormonal Substitutif (THS) combinant oestrogènes et progestatifs, qui connaîtra son « Age d’Or » pendant toutes les années 1980 - 1990. Les bénéfices alors accordés au THS sont ceux de la prévention de l’ostéoporose, une protection cardio-vasculaire, une diminution du risque de cancer du côlon et une diminution de l’incidence de la maladie d’Alzheimer. [8]
Si certaines études observationnelles suggèrent une augmentation du risque thrombo-embolique et du cancer du sein, la primauté est donnée au THS et au bénéfice sur la qualité de
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vie, l’efficacité sur la réduction des bouffées de chaleur et les bénéfices précédemment décrits faisant pencher la balance bénéfice - risque en sa faveur.
Ainsi, dans les années 1990, toute femme ménopausée, même asymptomatique, se voyait prescrire un THS, en l’absence de contre-indication.
En 1991 paraît même une conférence de consensus relative à sa prescription et concluant, au vue des fortes présomptions cliniques de son efficacité à long terme, notamment sur le risque d’ostéoporose, à la légitimité d’être proposé et recommandé aux patientes, sans toutefois leur être imposé. A noter que cette conférence, dite de consensus, semble avoir été émaillée d’un certain nombre de désaccords parmi le jury. [9]
Et, en 1998, la parution de l’étude HERS [10], première étude randomisée versus placebo sur l’usage du THS en prévention secondaire d’un évènement coronarien, marque les premiers vrais doutes dans les esprits. Bien que comportant des biais méthodologiques, celle-ci montre en effet, contrairement à toutes attentes, que les femmes sous THS avaient plus d’évènements coronariens que celles sous placebo.
2. Le bouleversement causé par l’étude WHI
Mais, en 2002, l’arrêt du bras n°1 de l’étude américaine « WHI » [11] relatif à l’étude de l’influence d’un traitement œstro-progestatif sur la prévention primaire du risque cardiovasculaire et sur la survenue du cancer du sein (déjà mis en évidence par l’étude du LANCET en 1997 [12] ), donne le coup de grâce à l’Age d’Or du THS.
En effet, suite à la survenue d’une majoration initiale des accidents cardiaques et vasculaires cérébraux, le comité scientifique a jugé que le rapport des bénéfices en termes d‘ostéoporose et de réduction du cancer du côlon, comparé aux risques mis en évidence était défavorable, risques auxquels s’ajoute celui des thromboses veineuses et embolies. Cette interruption prématurée au bout de 5,2 ans au lieu des 8,5 années prévues initialement a remis en cause la légitimité des recommandations en cours à l’époque. Suite à cette polémique, les réactions dans le monde médical ont été très vives et de nombreuses études et critiques ont été publiées.
Il nous faut cependant préciser que cette étude n’était pas exempte de tout reproche. Un des biais résidait dans le fait que les patientes incluses présentaient un risque cardio-vasculaire non anodin. La moyenne d’âge des participantes était effectivement élevée et la fréquence du tabagisme, de l’obésité et de l’hypertension artérielle, de l’hypercholestérolémie et du diabète n’était pas négligeable. De ce fait, non seulement ces participantes ne correspondaient vraisemblablement pas au profil de celles justifiant la prescription d’un THS [1], mais certaines par ailleurs, auraient déjà bénéficié d’un THS avant d’être incluses. L’analyse du risque cardiovasculaire dite en prévention primaire est à remettre en cause. De plus, il s’agissait de traitements non utilisés en France du fait de leurs effets prothrombotiques et employés à des doses largement supérieures aux pratiques françaises. [13]
Par ailleurs, il semblerait que l’interprétation de ces résultats ait également été biaisée. La levée du double aveugle a eu lieu dans près de la moitié des cas, du fait de la survenue d’effets secondaires à type de saignements. A l’issue, la surveillance de ces patientes a pu être modifiée. [1].
Malgré cela, les attitudes thérapeutiques en matière de THS ont été largement modifiées dans les suites de sa parution.
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Notons également que d’autres certitudes ont également été remises en cause par cette étude américaine, le THS ne semblant pas, au final, avoir d’effet préventif sur la détérioration cognitive des plus de 65 ans. [8]
3. Vers de nouvelles recommandations de l’AFSSAPS
Si l’étude « WHI » a déclenché la polémique relative au traitement hormonal de la ménopause, d’autres études comme l’étude « Million Women Study » (MWS) [14], vont poursuivre la remise en cause du THS. L’étude « MWS », publiée dans le LANCET en 2003, va confirmer l’augmentation du risque du cancer du sein chez les femmes sous THS, quel que soit le traitement proposé.
Bien qu’un certain nombre de facteurs, dont des biais méthodologiques, semblaient pouvoir remettre en cause la validité de l’étude « WHI » vis-à-vis des pratiques françaises, l’AFSSAPS a considéré que ces conclusions pouvaient être transposées en France.
Aussi, de nouvelles recommandations sont parues en 2004, [15] l’AFSSAPS préconisant l’introduction d’un THS en première intention chez les femmes volontaires qui présentent des troubles du climatères jugés invalidants, en l’absence de contre-indication. Ce traitement œstro-progestatif ou composé d’œstrogènes seuls en cas d’hystérectomie, devra être prescrit à la dose minimale efficace, pour une durée limitée, avec une réévaluation annuelle de la nécessité de poursuite du traitement.
Les contre-indications retenues sont un antécédent personnel de cancer du sein, une maladie thrombo-embolique ou un accident coronarien ou vasculaire cérébral. Les facteurs de risques cardiovasculaires présentés constituent une contre-indication relative à apprécier avant toute prescription.
Pour ce qui est du sujet de l’ostéoporose, le THS n’a une indication qu’en présence de troubles du climatère et d’un T score mesuré par ostéodensitométrie, inférieur à -2,5 ou compris entre -1 et -2,5, définition d’un risque fracturaire. En l’absence de troubles du climatère, il n’est recommandé qu’en deuxième intention, après le raloxifène ou les bisphosphonates, selon les cas.
D’autres recommandations concernent l’encadrement de cette prescription, qui doit être préconisée au moyen d’une information claire et accompagnée du consentement éclairé de la patiente.
Par ailleurs, dans son rapport d’« Informations générales sur le traitement de la ménopause » paru en 2006 [16], l’AFSSAPS fait une nouvelle distinction en matière de traitement hormonal. Désormais, le terme de Traitement Hormonal Substitutif (THS) est réservé au traitement œstroprogestatif des femmes jeunes ayant été ménopausées très précocement. Et, le terme de THS est remplacé par celui de Traitement Hormonal de la Ménopause ou THM, destiné aux femmes ménopausées à « l’âge normal. » Ainsi, afin d’éviter toute ambiguïté nous avons choisi de suivre cette nomenclature dans notre étude.
Cette polémique initiée par l’étude « WHI » [11], en lien avec la parution de ces nouvelles recommandations, a eu un impact considérable dans le milieu médical et dans l’esprit des patientes.
4. Conséquences et développement des médecines complémentaires et alternatives
Dans les suites de ces évènements, les ventes de THM ont chuté de 70% en 7 ans, passant de 23,2 millions de boîtes commercialisées en 2002 à 6,9 millions en 2009. [17] Mais ce constat ne permet pas de conclure directement, quant à l’impact de ce phénomène sur les
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décisions d’arrêt de traitement. Cette diminution des ventes de THM est bien évidemment en lien avec le nombre de femmes ayant arrêté leur traitement, mais elle est également la conséquence d’une durée de traitement plus courte et d’une diminution des doses prescrites. [17]
Par ailleurs, la répartition des produits prescrits a également été modifiée, les œstrogènes sous formes orales étant délaissés au profit des gels. Ceci est probablement en lien avec les résultats de l’étude cas-témoin française « ESTHER » (2004) [18] qui conclut que les œstrogènes par voie percutanée ne soumettent pas au sur-risque de thrombose veineuse profonde induit par les formes orales.
En outre, l’étude de cohorte française « E3N » (2005) ayant conclu que le sur-risque de cancer du sein lié au THM est en lien avec le type de progestérone utilisé [19],il y a eu une diminution des ventes des progestatifs de synthèse, au profit de la progestérone naturelle micronisée.
Par ailleurs, face aux craintes induites par le THM et cette polémique, on voit se développer un certain nombre de thérapeutiques alternatives au THM pour la prise en charge des bouffées de chaleur. Parmi celles-ci, évoquons un certain nombre de traitements médicamenteux hormonaux tel la tibolone ou non hormonaux, comme les traitements antidépresseurs, dont les IRSS et les IRNS, la paroxetine, la venlafaxine, la fluoxetine et le citalopram. Citons également la clonidine, la gabapentine, le veralipride (retiré de la vente à l’heure actuelle), la béta alanine. [6]
Cette période voit également croître des méthodes de traitement dites « naturelles » telles la phytothérapie, l’homéopathie, l’acuponcture ou d’autres médecines dites complémentaires et alternatives. [6]
Face à cette polémique sur le THM, quels ont été et sont actuellement, le vécu et les souhaits des patientes en matière de prise en charge thérapeutique de leurs bouffées de chaleur ? Ceci constituera une troisième piste de recherche.
