Les services à la personne

Les services à domicile relèvent à la fois du secteur sanitaire pour la réalisation de soins médicaux et d’actes techniques et du secteur social pour l’accomplissement d’aides au quotidien.

Les services sanitaires

Les services sanitaires regroupent les Services de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD), les Services Polyvalents d’Aide et de Soins A Domicile (SPASAD) et l’Hospitalisation A Domicile (HAD).

Selon le décret n°04-613 du 25 juin 2004 du code de l’action sociale et des familles, « Les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) assurent, sur prescription médicale, des

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prestations de soins infirmiers sous la forme de soins techniques ou de soins de base et relationnels ». Les SSIAD sont délivrés au domicile des bénéficiaires, au sein des établissements non médicalisés pour personnes âgées (maisons de retraite, foyer-logement…) ainsi que dans les structures dont le GIR Moyen Pondéré (GMP) est inférieur à 300 ou bien dans les établissements dont le GMP est supérieur à 300 mais dont la capacité d’accueil est inférieure à 25 places. Ils ont le statut d’institutions médico-sociales, ce qui fait qu’ils sont soumis à une autorisation préfectorale d’ouverture. Les SSIAD peuvent être créés et gérés par des organismes publics ou privés et constituer des Services Polyvalents d’Aide et de Soins A Domicile (SPASAD) en s’associant à un service social, un Service d’Aide et d’Accompagnement A Domicile (SAAD). A cet effet, les SPASAD ont été créés par le décret du 25 Juin 2004 pour les services qui assurent à la fois les missions d’un SSIAD et d’un SAAD. Ils doivent alors élaborer un projet individualisé d’aide, d’accompagnement et de soins en fonction d’une évaluation préalable auprès de la personne. Jusqu’en 2006, ces services étaient financés selon un forfait journalier dont le montant était fixé par arrêté du ministre aux personnes âgées. Le tarif de ces soins s’élevait à 39,79 euros pour les SSIAD publics et à 39,97 euros pour les SSIAD privés²⁹⁶. A partir de 2006, ce forfait est remplacé par une dotation globale de soins (article R.314-138 du CASF). Dorénavant, le budget de ces services teindra compte des charges relatives à la rémunération du personnel, aux forfaits de déplacements du personnel, aux fournitures et au petit matériel médical (liste arrêtée par les ministres chargés de la sécurité sociale et de l’action sociale) ainsi qu’au frais généraux de fonctionnement du service.

Les SSIAD ne sont pas exclusivement réservés aux personnes âgées de plus de 60 ans et sont également accessibles aux personnes adultes de moins de soixante ans atteintes de pathologies ou présentant un handicap. Toutefois, pour le public âgé, ces services sont très importants car ils permettent non seulement de retarder une hospitalisation ou une institutionnalisation mais également de faciliter un retour à domicile après une hospitalisation. Les professionnels qui délivrent ces services de soins sont des infirmiers, des aides-soignants, des aides médico- psychologiques, des pédicures podologues, des ergothérapeutes et des psychologues. Ces derniers doivent collaborer avec l’ensemble des acteurs du secteur (aide à domicile, services sociaux, centres communaux d’action sociale…). Selon une enquête de la DREES, 2 095

296 Données visibles sur le site Internet du ministère des affaires sociales, de la santé et du droit des femmes :

http://www.social-sante.gouv.fr/espaces,770/personnes-agees-autonomie,776/dossiers,758/aide-a-domicile,886/ssiad-services-de-soins-infirmiers,2819/tarification,16321.html (dernière consultation le 31 juillet 2014)

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SSIAD sont recensés en France et comptent environ 106 000 places installées au 31 décembre 2008297. En 2010, le taux d’équipement moyen en SSIAD s’établit à 18,9 ‰ sur l’ensemble du territoire. Les disparités existent selon les départements et nous reviendrons sur ce point au cours du second livre (Chapitre 2, Partie 2.2). Parmi ces places, 2 % sont des SPASAD (47 structures) et représentent 4 % de la capacité totale298. Depuis leur création, le nombre de places au sein des SSIAD n’a cessé d’augmenter. En effet, le développement du maintien à domicile et les différents plans « Vieillissement et solidarité » de 2004-2007 et « Solidarité grand âge » de 2007-2012 ont engendré une croissance de ces services de l’ordre de 3 % en moyenne par an299. Depuis 2004, même si leur champ d’intervention s’est élargi, la majorité des SSIAD est utilisée par les personnes de plus de 60 ans. En effet, au 31 décembre 2008, ils accompagnent 98 300 personnes dont 93 000 personnes âgées300. 57 % des heures de SSIAD sont réalisés dans le cadre d’un plan d’aide relatif à l’APA (pour les services relevant des CCAS et des CIAS) et 25 % des heures le sont dans le cadre des actions sociales des caisses de retraite. Parmi les heures effectuées auprès des personnes âgées dépendantes, 68 % s’adressent à des personnes fortement dépendantes de GIR 1 à 3 et 32 % concernent des personnes peu dépendantes, de GIR 5 et 6301.

Les services sanitaires regroupent également l’Hospitalisation A Domicile (HAD). Cette dernière permet d’éviter à une personne de séjourner un certain temps dans un établissement hospitalier en lui délivrant des actes thérapeutiques à domicile. Dans cette optique, la circulaire DHOS/O n°2004-44 du 4 février 2004 définit que : « les structures d'HAD permettent d'assurer au domicile du malade, pour une période limitée mais révisable en fonction de l'évolution de son état de santé, des soins médicaux et paramédicaux continus et nécessairement coordonnés. Ces soins se différencient de ceux habituellement dispensés à domicile par la complexité et la fréquence des actes ». Si le patient nécessite des soins particuliers, une hospitalisation à domicile mobilise l’intervention de plusieurs professionnels et nécessite une certaine coordination. Elle est prescrite par le médecin traitant ou le médecin hospitalier et elle est soumise à autorisation de l’ARS. Dans certaines situations et pour éviter des ré-hospitalisations ou des admissions aux urgences sur le long terme, la circulaire DHOS-DGAS du 5 octobre 2007

297 BERTRAND D. (2010) Les services de soins infirmiers à domicile en 2008, DREES n° 739, 8p.

298 BERTRAND D. (2010) Ouvrage cité

299 BERTRAND D. (2010) Ouvrage cité

300 BERTRAND D. (2010) Ouvrage cité

301 KANNER P. (2012) Les services d’aides à domicile gérés par les CCAS et CIAS, Enquêtes et observations

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stipule que les services d’hospitalisation à domicile peuvent être réalisés au sein des EHPAD. Dans ce cas, l’hospitalisation à domicile et l’établissement signent une convention (transmise à l’ARS) précisant les conditions d’intervention de l’hospitalisation à domicile au sein de l’EHPAD ; les modalités des protocoles de soins ; l’accès au dossier du patient par le personnel ; les circuits médicamenteux et les modalités d’évaluation de l’organisation. Cette initiative est intéressante car elle s’inscrit dans une démarche d’amélioration de la prise en charge des personnes âgées. Elle fluidifie le parcours de la personne et désengorge les services hospitaliers. Néanmoins, certains lits d’EHPAD sont aujourd’hui occupés par des « hospitalisation à domicile », ce qui fait que, face au manque d’équipement d’hébergement, le problème d’engorgement des services se trouve simplement déplacé. Comme pour les SSIAD, cette prestation n’est pas réservée aux personnes âgées mais ce public reste très consommateur de ce type de prise en charge. En 2006, quatre séjours sur dix sont consacrés aux personnes âgées de plus de 65 ans et plus de 10 % concernent les personnes de plus de 80 ans302.

L’hospitalisation à domicile est prise en charge à hauteur de 80 % par l’assurance maladie et à hauteur de 20 % par les assurances complémentaires. Toutefois, la CNAV peut participer à son financement pour les personnes qui ne perçoivent pas l’APA. Elle peut prendre en charge une aide humaine (conseil, orientation, accompagnement…) ou une aide technique (siège salle de bain, tabouret de douche, rampe…). Globalement, cette aide ne peut pas dépasser deux mois. Toutefois, un mois supplémentaire peut être accordé dans le cadre d’une orientation vers l’allocation personnalisée d’autonomie.

Les services à la personne relevant du champ social

Les services sociaux regroupent diverses prestations et intègrent les Services d’Aide et d’Accompagnement à Domicile (SAAD), l’aide-ménagère, le portage de repas, la garde à domicile et les aides techniques.

Les Services d’Aide et d’Accompagnement à Domicile (SAAD) bénéficient d’un cadre réglementaire depuis le décret du 25 juin 2004. Ils s’adressent au même public que celui des SSIAD, à savoir les personnes âgées de plus de 60 ans malades et/ou dépendantes ainsi que des personnes adultes âgées de moins de soixante ans présentant une pathologie ou un handicap. Les SAAD ne délivrent aucun acte médical et interviennent en complémentarité des SSIAD. Ils

302 AFRITEA A., CHALEIXB M., COM-RUELLEA L., Et al. (2009) L’hospitalisation à domicile, une prise en charge qui s’adresse à tous les patients en 2006, Questions d’économie de la santé n° 140, 8p.

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sont réalisés à partir du domicile du bénéficiaire. Ils s’inscrivent dans le cadre d’un projet individualisé d’aide et d’accompagnement et sont mis en place suite à une évaluation des besoins de la personne. Les SAAD apportent un soutien ; permettent de préserver ou d’améliorer l’autonomie de la personne dans les actes de la vie quotidienne ; de développer des activités sociales et de maintenir le lien avec l’entourage de la personne. Ces aides sont effectuées par des auxiliaires de vie sociale (AVS) qui réalisent des services ménagers et représentent une aide pour les actes essentiels (se lever, se déplacer…). Ils sont pris en charge par la personne ou par l’aide sociale (suivant l’habilitation du prestataire).

L’aide-ménagère représente une prestation sociale sous condition d’âge et de ressources. La personne doit être âgée d’au moins 65 ans ou de 60 ans en cas d’inaptitude au travail. Elle doit nécessiter une aide matérielle par rapport à son état de santé pour accomplir des actes essentiels de la vie courante. Enfin, la personne ne doit ni bénéficier de l’APA, de la MTP ou de l’ACTP. L’aide-ménagère est de deux types : ménagère relevant de l’aide sociale et l’aide-ménagère du ressort des caisses de retraite. La première est prise en charge par le département au titre de l’aide sociale lorsque les ressources de la personne sont inférieures à 791,99 euros pour une personne seule et 1 229,61 euros pour un couple en 2014303. La seconde est prise en charge par la caisse de retraite lorsque les revenus sont supérieurs aux montants cités ci-dessus. Toutefois, dans les deux cas, une participation de la personne peut être demandée en fonction de ses revenus et est fixée par le Président du conseil général. Elle varie d’un département à l’autre et est en moyenne de 6 % du coût du service. De plus, l’aide-ménagère est considérée comme une avance et prétend à la récupération sur succession. Dans le premier cas, la demande doit être effectuée auprès d’un CCAS et dans le second cas, la demande s’opère auprès de la caisse de retraite de la personne. Le temps d’aide-ménagère accordé est de trente heures maximum par mois pour une personne seule et de quarante-huit heures mensuelles pour un couple. Les personnes hébergées en foyers-logements peuvent également bénéficier de l’aide-ménagère mais dans la limite de vingt heures mensuelles. En 2011, 18 131 personnes âgées ont bénéficié de l’aide-ménagère contre 19 381 personnes en 2010, soit près de 6 % de moins304. Cette régression progressive provient probablement de la création de l’APA en 2002305. Peu de données détaillées sont disponibles sur le budget propre que représente l’aide-ménagère. Le

303 Aide sociale aux personnes âgées : aide-ménagère à domicile, Site Internet du Service public :

http://vosdroits.service-public.fr/particuliers/F245.xhtml (dernière consultation le 31 juillet 2014)

304 BORDERIES F., TRESPEUX F. (2012) Les bénéficiaires de l’aide sociale départementale en 2011, DREES n° 820, 126p.

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rapport Fragonard (2011) indique un montant de 170 millions d’euros pour 2009 mais il englobe l’ensemble des aides sociales communales (portage de repas et aide-ménagère). Quant aux caisses de retraite, 660 000 euros étaient consacrés la même année aux aides envers les personnes peu dépendantes (GIR 5 et 6), mais là aussi pour l’ensemble des actions de préventions, dont l’aide-ménagère306.

Le portage de repas relève également du champ social et représente une aide primordiale pour le maintien à domicile des personnes âgées. Il s’adresse aux personnes qui ne peuvent pas préparer elles-mêmes leurs repas, qui ne s’alimentent pas correctement ou qui souffrent de malnutrition et/ou de dénutrition. Ces services se réalisent au domicile du bénéficiaire pour quelques jours par semaine. Ils sont mis en place suite à un accident, une hospitalisation ou une absence de l’entourage. Ils sont organisés par les CCAS ; une association d’aide à domicile, une association d’aide-ménagère ou encore un établissement d’hébergement… C’est le bénéficiaire qui en a la charge financière mais elle peut relever de l’aide sociale si le service est conventionné avec le conseil général.

De manière ponctuelle, l’entourage des personnes âgées peut avoir recours à un service de garde à domicile. Ce dernier concerne les personnes classées en GIR 5 et 6 et est attribué aux retraités d’une pension, d’une rente ou d’une allocation de l’assurance vieillesse ainsi qu’aux conjoints, s’ils ne relèvent pas d’un autre régime de base. Il est alloué sous condition de ressources et pour une durée de trois mois. Il est pris en charge à hauteur de 80 % du coût de la prestation et dépend de la CNAV. La garde à domicile représente une prestation de surveillance sur des tranches horaires de nuit ou de week-end et peut intervenir en complémentarité de l’aide-ménagère. Elle permet de faciliter l’organisation générale au sein du domicile de la personne (prévenir ou retarder une hospitalisation ; encadrer les sorties d’hôpital ; éviter l’avancement de la dépendance ; accompagner une personne en fin de vie). Aujourd’hui, ce type de garde se développe, même si l’on ne peut pas réellement le quantifier car il n’existe pas de données précises. Toutefois, le développement du maintien à domicile fait progresser cette prestation. D’autant qu’elle dépend d’associations, de CCAS ou d’entreprises privées qui représentent une réserve d’emplois importante.

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Enfin, les services relavant du champ social intègrent les aides techniques. Elles permettent de faire reculer ou de compenser l’avancée de la dépendance. Elles sont très diverses et sont généralement liées à l’aménagement du logement. Elles englobent les aides à la mobilité (cannes, béquilles, fauteuils roulants…) ; les aides auditives ; la téléassistance (système qui permet de prévenir l’entourage proche si un évènement survient)… En 2007, 3 % des bénéficiaires de l’APA bénéficiaient uniquement d’une aide technique et 30 % combinaient une aide technique et une aide humaine307.

Conclusion

Les prestations d’aides et de services sont indispensables à la garantie d’une prise en charge de la dépendance. Même si elles restent toujours insuffisantes pour la majorité des individus, elles représentent un « filet de sécurité » et permettent aux personnes âgées de bénéficier d’un minimum de services ou d’un hébergement en établissement. Toutefois, comme pour toutes les branches du secteur de la dépendance, l’évolution du montant des prestations reste tributaire des financements alloués. En effet, la France doit non seulement faire face à une demande croissante et de plus en plus diversifiée de la part des personnes âgées, mais elle doit également réaliser des économies pour renflouer le déficit de la sécurité sociale et faire preuve de maîtrise budgétaire.

De ce contexte émanent plusieurs interrogations. Que représente aujourd’hui le financement de la dépendance au sein du budget général de la France, et plus particulièrement, au sein du budget médico-social ? Quelles sont les projections de ces dépenses pour les dix ou quinze ans à venir ? Et enfin, quelles sont les grandes orientations du système de prise en charge de la dépendance et pour quel impact financier ?

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CHAPITRE 5 Le financement de la dépendance

Selon l’INSEE, si la durée de vie moyenne en dépendance reste stable, le nombre de personnes dépendantes augmentera de 50 % en France entre 2005 et 2040, passant ainsi de 800 000 à plus de 1,2 million d’individus³⁰⁸. Cette croissance entraînera des besoins spécifiques et représentera un coût. En effet, les besoins en termes de prise en charge de la dépendance deviennent plus complexes qu’auparavant et doivent s’adapter pour optimiser la demande : prise en charge individualisée et adaptée, qualification du personnel, définition du rôle des acteurs… Ce constat établi, il est légitime de s’interroger sur la manière dont est financée la dépendance et sur l’évolution de ce budget au cours des prochaines années.

Pour tenter de répondre à ces interrogations, ce chapitre exposera dans un premier temps l’enveloppe budgétaire que représente la prise en charge de la dépendance des personnes âgées au sein du budget médico-social. Dans un deuxième temps, nous verrons que malgré les aides existantes, la participation de l’usager reste significative et qu’elle a même tendance à augmenter. Enfin, nous présenterons les projections de ces dépenses estimées jusqu’en 2025.