Le financement de la dépendance

Le vieillissement démographique, l’augmentation de la dépendance et la diminution des aides informelles sont autant de facteurs qui entraînent une hausse des financements liés à la dépendance. Quels budgets la France consacre-t-elle à la prise en charge de la dépendance ? Comment se situe-t-elle par rapport aux autres pays de l’OCDE ?

Panorama de la couverture de la dépendance en OCDE

Aujourd’hui, le défi de la « dépendance » consiste à proposer une prise en charge adéquate pour l’ensemble de la population tout en disposant d’un système de financement viable sur le long terme. Dans la plupart des pays de l’OCDE, le financement des aides pour la prise en charge de la dépendance repose à la fois sur une participation des collectivités et sur les cotisations sociales. Seuls les pays pauvres envisagent uniquement les aides informelles et familiales. Les soins de santé qui nécessitent du personnel médical qualifié (infirmier, médecin…) sont globalement couverts par des budgets publics dédiés à la santé. Toutefois, la couverture des soins en établissement médicalisé de long séjour varie d’un pays à l’autre. Les pays à couverture universelle bénéficient d’un financement des soins médicaux et des aides à la personne alors que les pays à couverture mixte facturent indépendamment les soins médicaux des aides à la personne (France, Etats-Unis, Royaume-Unis)¹⁷³. A l’exception des pays nordiques, les activités de la vie quotidienne telles que l’aide-ménagère ne sont pas prises en charge par le système public. Certains pays incluent ces services au sein d’un dispositif d’offre globale (Belgique, Royaume-Uni) et d’autres y intègrent également les équipements matériels et technologiques (Australie, Suède…)¹⁷⁴. En établissement médicalisé de long séjour, les frais de séjour ne sont généralement pas couverts par l’assurance publique dépendance. En France

173 GIMBERT V., MALOCHET G. (2011) ouvrage cité

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comme en Belgique ou en Allemagne, les frais de séjour sont dissociés des frais médicaux et des frais de dépendance. C’est l’usager qui règle intégralement ses frais de séjour ou partiellement s’il bénéficie d’aides au logement. Les pays nordiques, quant à eux, proposent une couverture globale et définissent un tarif en fonction du revenu des personnes dépendantes ou de leur patrimoine.

Depuis quelques années, on note un léger développement de l’assurance privée. Elle est de deux types. Le premier est un dispositif privé d’assurance dans lequel une prestation est versée pour dédommager les dépenses de soins de longue durée (Etats-Unis). Le second est un contrat dans lequel des prestations sont versées en fonction du degré de dépendance de la personne et non des dépenses encourues (France). Le principe de l’assurance dépendance n’est pas encore très développé car il reste cher. De plus, il n’attire pas les individus car les risques sont trop lointains et la couverture reste floue. A l’exception de l’Allemagne et des Etats-Unis, moins de 2 % des dépenses liées à la dépendance sont financées par l’assurance dépendance de chaque pays¹⁷⁵.

Le vieillissement des pays de l’OCDE entraîne une prise de conscience générale, induisant une nécessaire planification et une maîtrise des dépenses publiques. Si les prestations et leurs conditions d’attribution varient d’un pays à l’autre, les choix politiques semblent converger vers un accès universel aux prestations de prise en charge et vers un financement collectif. Parallèlement, il devient indispensable d’anticiper les besoins liés à la perte d’autonomie, tant en termes de prévention auprès des individus qu’au niveau de la coordination des acteurs et de l’évolution de l’offre. De son côté, la France suit la tendance générale de ses voisins européens et fait partie des pays qui consacrent le plus de financement à la prise en charge de la vieillesse et de la dépendance. Mais, ce secteur est à l’image d’un paquebot, impliquant beaucoup d’acteurs et de fonds, dont la navigation s’avère compliquée. Si l’amélioration de l’offre est un fait, sa structuration et sa réorganisation ne peuvent pas s’effectuer du jour au lendemain.

Dépenses liées à la dépendance selon le PIB et les revenus des pays

Les dépenses liées à la prise en charge des personnes âgées, à la vieillesse et à la dépendance dépendent du fonctionnement de chaque pays et des ressources allouées à chaque secteur. La comparaison des pays n’est pas toujours adéquate car les niveaux de vie sont différents, la taille des pays n’est pas semblable et le nombre d’habitants n’est pas identique sur chaque territoire.

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Pour cela, le PIB général et le PIB par habitant représentent des indicateurs pertinents, ou du moins très utilisés par de nombreux rapports, pour aboutir à des comparaisons plus objectives.

Le Produit Intérieur Brut (PIB) de la France s’élève à 2 580 milliards de dollars en 2012¹⁷⁶. La France fait partie du « G5 », groupe des cinq pays dont le PIB est le plus important dans le monde. Elle est devancée par les Etats-Unis (16 milliards de dollars), la Chine (8 milliards de dollars), le Japon (6 milliards de dollars) et l’Allemagne (3 milliards de dollars) (Tableau n°9). Toutefois, en termes de PIB par habitant, la France occupe seulement la vingtième place avec un peu plus de 41 150 dollars par habitant en 2012. Entre 2011 et 2012, son PIB a diminué de 4,5 %, ce qui la place juste après l’Allemagne (41 168 dollars) et la Belgique (43 175 dollars) (Tableau n°10). Notons toutefois que les pays les plus riches ne sont pas nécessairement les plus généreux en matière de financements dédiés à la vieillesse et à la dépendance. En 2007, ce sont l’Italie et la France qui consacrent la plus grande part de leur PIB pour les pensions de reversions en faveur des personnes âgées avec respectivement 14,1 % et 12,5 %. Entre 1990 et 2007, ces budgets évoluent de 17,5 % en France, passant de 10,6 % à 12,5 % du PIB (Annexe n°4).

En 2008, les dépenses sociales liées à la vieillesse (Annexe n°5) s’établissent en moyenne autour de 6,6 % du PIB de l’ensemble des pays. Par dépenses sociales liées à la vieillesse, l’OCDE regroupe les budgets de vieillesse, survie, incapacité, santé, famille, programmes actifs du marché du travail, chômage, logement, et autres domaines de politique sociale. Pour ce type de dépenses, ce sont de nouveau l’Italie et la France qui occupent les premières places avec respectivement 12,2 % et 11,5 % de leur PIB. Comme pour les dépenses précédentes, la France connaît une légère progression de 9,5 % entre 2002 et 2008.

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Tableau 9 – Les 20 PIB les plus importants en 2011 et 2012 (estimations pour 2012)

Tableau 10 - PIB par habitant en 2011 et 2012 (estimations pour 2012)

Les pays au plus gros PIB (estimation 2012, prix courants)

Rang Pays ^{PIB 2012}

(milliards $) PIB 2011 (milliards $) ^Evolution 1 Etats-Unis 15 653 15 076 3,80% 2 Chine 8 250 7 298 13,00% 3 Japon 5 984 5 867 2,00% 4 Allemagne 3 367 3 607 -6,70% 5 France 2 580 2 778 -7,10% 6 Royaume-Uni 2 434 2 431 0,10% 7 Brésil 2 425 2 493 -2,70% 8 Italie 1 980 2 199 -9,90% 9 Russie 1 954 1 850 5,60% 10 Inde 1 947 1 827 6,60% 11 Canada 1 770 1 739 1,80% 12 Australie 1 542 1 487 3,70% 13 Espagne 1 340 1 480 -9,40% 14 Mexique 1 163 1 154 0,80% 15 Corée 1 151 1 116 3,10% 16 Indonésie 895 846 5,70% 17 Turquie 783 774 1,10% 18 Pays-Bas 770 838 -8,10% 19 Arabie saoudite 657 597 10,00% 20 Suisse 623 661 -5,70%

Sources : Fond Monétaire International, Données 2012

Les pays au plus gros PIB par habitant (estimations 2012, prix courants)

Rang Pays ^{PIB 2012 par}

habitant ($) PIB 2011 par habitant ($) ^Evolution 1 Luxembourg 105 720 115 809 -8,70% 2 Koweït 46 142 43 723 5,50% 3 Allemagne 41 168 44 111 -6,70% 4 Japon 46 896 45 870 2,20% 5 Belgique 43 175 46 989 -8,10% 6 Irlande 44 781 48 289 -7,30% 7 Etats-Unis 49 802 48 328 3,10% 8 Finlande 45 545 48 783 -6,60% 9 Singapour 49 936 49 271 1,40% 10 Autriche 46 330 49 688 -6,80% 11 Pays-Bas 45 942 50 216 -8,50% 12 Canada 50 826 50 496 0,70% 13 Suède 54 879 57 638 -4,80% 14 Danemark 55 448 59 709 -7,10%

15 Emirats arabes unis 65 377 63 626 2,80%

16 Australie 67 983 66 371 2,40%

17 Suisse 77 840 83 073 -6,30%

18 Norvège 99 316 97 607 1,80%

19 Qatar 100 378 98 144 2,30%

20 France 41 151 43 088 -4,50%

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Plus spécifiquement, les dépenses publiques liées à la dépendance représentent en moyenne 1,6 % du PIB pour l’ensemble des pays de l’OCDE (Figure n°19). Ces dépenses sont plus spécifiques que les dépenses sociales développées ci-dessus et intègrent uniquement les prestations du domaine sanitaire (soins médicaux…), les services médico-sociaux (aides à la vie quotidienne…) et les prestations sociales (aides pour l’autonomie). Ce sont les pays du Nord de l’Europe qui attribuent le plus de dépenses à la dépendance, comme les Pays-Bas et la Suède avec respectivement 3,7 % et 3,6 % de leurs PIB. Ici, la France consacre environ 1,8 % de son PIB aux dépenses liées à la dépendance. Son budget est supérieur à celui de la moyenne des pays de l’OCDE (1,6 %) et elle occupe la septième place. Comme la plupart des pays, la France dédie une part plus importante de son budget aux soins médicaux (1,6 %) qu’aux soins sociaux liés à la dépendance.

Figure 19 - Dépenses publiques de soins de longue durée en 2011

Les disparités entre les pays s’expliquent en grande partie par des différences de besoins, d’organisation des services, du niveau et de la diversité des prestations proposées. Plus généralement, ces différences sont également la conséquence des traditions culturelles et de la conception du rôle de la famille dans la prise en charge des aînés¹⁷⁷.

177 GIMBERT V., MALOCHET G. (2011) ouvrage cité

0 ,0 3,7 3,6 2,4 2,4 2,1 2,0 1,8 1,8 1,7 1,6 1,5 1,4 1,3 1,2 _1,2 1,0 1,0 0,7 0,6 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,2 0,2 0 1 2 3 4 Composante sociale Composante médicale % du PIB

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Face au vieillissement démographique, les pays vouent un budget de plus en plus conséquent à la dépendance. Le budget de la France a augmenté de 4,7 % en six ans, entre 2005 et 2011 (Figure n°20). Certains pays devancent largement la France comme la Corée (+43,9 %), le Portugal (+14,4 %) ou le Japon (+12,5 %). Mais restons prudents sur l’interprétation de ces données car la prise en considération du vieillissement démographique est relativement récente pour ces pays et les disparités budgétaires sont généralement liées aux différences de besoins et aux politiques en vigueur au sein des pays.

Figure 20 - Taux de croissance des dépenses publiques liées aux soins de longue durée (composante médicale) 2005-2011 (ou année la plus proche)

Connaissant le contexte démographique et budgétaire afférant à la dépendance pour la France et pour les pays de l’OCDE, il est maintenant possible d’étudier plus précisément les modes de prise en charge des personnes âgées. De quelle manière nos aînés sont-ils accompagnés en France et dans les autres pays de l’OCDE ? Et quels sont les différentes formes de prise en charge pour faire face à la perte d’autonomie ?

-1,1% -1,1% 2,2% 2,4% 2,6% 3,1% 3,1% 3,1% 3,8% 3,8% 4,5% 4,6% 4,7% 4,8% 4,8% 5,1% 5,4% 5,5% 6,8% 6,9% 9,1% 12,5% 14,4% 43,9% -10% 0% 10% 20% 30% 40% 50% Hongrie Islande Suède Allemagne Danemark Pays-Bas Canada États-Unis Finlande Slovénie Suisse Autriche France Espagne OCDE22 Nouvelle-… Pologne Norvège Belgique Rép. tchèque Estonie Japon Portugal Corée

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