Introduction du premier livre
CHAPITRE 1 Historique et évolution du secteur médico-social
1.4 Evolution capacitaire et spatiale de l’offre d’hébergement des années 1960 aux années 2010 années 2010
En 2014, la France métropolitaine dispose de 10 747 maisons de retraite, dont au moins l’une des activités de la structure est l’accueil des personnes âgées dépendantes, pour un total de 458 482 lits (Cf. Introduction, Partie L’offre de prise en charge de la dépendance). L’offre d’hébergement actuelle a progressé et s’est beaucoup développée durant la seconde moitié du 20ème siècle. Les quatre cinquièmes des établissements d’hébergement pour personnes âgées existants encore aujourd’hui ont été construits entre 1950 et 2000118. 8 % ont été bâtis avant 1900 et 9 % après 2000. Sur l’ensemble des structures édifiées avant 2000, la moitié a été rénovée ou a fait l’objet d’une extension119.
118 PERRIN-HAYNES J. (2010) Les établissements d'hébergement pour personnes âgées : Activité, personnel et
clientèle au 31 décembre 2007, INSEE, Série statistiques n°142, 160p.
81 Du milieu du 20ème siècle…
Les premières données relatives au parc des établissements d’hébergement pour personnes âgées sont disponibles depuis le milieu du 20ème siècle. En effet, le premier recensement exploitable date du 7 Mars 1962120. Ces données portent sur trois catégories d’établissements : les maisons de retraite hospitalières (secteur public), les maisons de retraite non hospitalières (essentiellement privées), les sections d’hospices ou les maisons de retraite des hôpitaux publics. Ces informations sont à exploiter avec prudence car il n’existe pas, en 1962, de standardisation des méthodes de recensement. En effet, à cette époque, les sources sont différentes entre le recensement national et les statistiques de la santé publique121, certaines maisons de retraite à faibles capacités sont négligées et l’INSEE possède ses propres méthodes de recensement.
Selon MAYEN M., au 31 décembre 1962, la France dispose de 3 153 établissements (maisons de retraite hospitalières, maisons de retraite non hospitalières et sections d’hospices ou maisons de retraite des hôpitaux publics) (Tableau n°3). Entre 1962 et 1968, le nombre d’établissements croît de 8 %, soit une offre de 3 402 structures en 1968. Alors que les maisons de retraite hospitalières et les maisons de retraite non hospitalières augmentent respectivement de 6 % et 14 %, la création de sections d’hospices stagne (1 %). L’évolution du nombre de lits, quant à elle, ne suit pas tout à fait la même tendance. Elle est de 11 % pour les maisons de retraite hospitalières alors qu’elle est de 16 % pour les deux autres types de structures.
Entre 1962 et 1968, on note une croissance de la fréquentation des sections d’hospices ou des structures assimilées et cette évolution correspond généralement à la fermeture de certains hôpitaux ruraux de faibles capacités. Ainsi, en 1962, un peu moins de 260 000 personnes âgées de plus de 60 ans sont hébergées dans l’ensemble des établissements. Elles sont environ 300 000 en 1968 (Tableau n°3).
120 MAYEN M. (1972) La population des hospices et des maisons de retraite, Population, 27e année, n°1, p. 69-82
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Tableau 3 - Parc des maisons de retraite et des hospices en 1962 et 1968
Dans les années 1960, l’hébergement des personnes âgées provient de l’héritage des hospices. Les structures sont de taille importante pour une prise en charge globale. Il faudra attendre plusieurs années pour entrer dans une dynamique d’humanisation de l’institution (loi Boulin n°70-1318 du 31 décembre 1970 sur la réforme hospitalière) et voir la taille des établissements diminuer. Ainsi, lors du recensement du 7 mars 1962, la norme maximale des établissements est de 80 lits mais elle est loin d’être respectée. En effet, le capacitaire des établissements reste globalement important et seulement 31 % des structures détiennent entre 20 et 49 lits122. 56 % de la population âgée est hébergée dans un établissement dont la capacité est supérieure à 100 lits (Tableau n°4). A cette époque, l’institutionnalisation se développe mais reste insuffisante et peu de personnes peuvent prétendre à une place d’hébergement.
Malgré une absence de rupture polémologique dans la pyramide des âges (1914-1918 et 1940-1945), le taux d’hébergement augmente significativement entre 1962 et 1968. En effet, la population totale de plus de 55 ans augmente de 9 % alors que la population hébergée de plus de 55 ans croît de 31 % et bien que la population de 55-59 ans progresse de 0,4 % entre 1962 et 1968, l’hébergement de cette tranche d’âge, quant à lui, augmente de 29 % (Tableau n°5). Pour la même période, le nombre de personnes hébergées et âgées de plus de 60 ans progresse de 31 % alors que la population totale de plus de 60 ans augmente de 11,5 %. Ce ratio est plus élevé pour les personnes âgées de 85 ans et plus. Entre 1962 et 1968, le nombre de personnes hébergées évolue de 52 % alors que la population de cette tranche d’âge augmente de 21 %.
122 MAYEN M. (1972) ouvrage cité
31 décembre 1962 31 décembre 1968
Etablissements Lits Personnes
hébergées Etablissements Lits
Personnes hébergées Maisons de retraite
hospitalières 968 66 746 62 729 1 028 74 200 77 767
Maisons de retraite
non-hospitalières 1 320 72 300 67 404 1 500* 84 000 80 000*
Sections d'hospices ou maisons de retraite des hôpitaux publics
865* 131 732 128 556 874* 153 381 147 109
TOTAL 3 153* 270 778 258 689 3 402* 311 581* 299 876*
Sources : Statistiques, bulletin trimestriel n° 1, 1966, p. 24, tableaux Al, A3, p. 35 tableau, A6 du ministère de m Santé; Statistiques, supplément du bulletin mensuel de statistiques sociales, Bll, février 1970
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Tableau 4 - Personnes hébergées dans les maisons de retraite en 1962 et en 1968 selon la taille des établissements
Tableau 5 - Effectifs et taux d’hébergement des personnes vivant en maisons de retraite
Si aujourd’hui, les taux d’hébergement s’accentuent aux âges élevés et restent plus importants pour les femmes que pour les hommes, cette tendance était déjà similaire dans les années 1960. En effet, entre 1962-1968, les taux d’hébergement étaient de 6,8 ‰ et de 8,1 ‰ pour les 60-64 ans alors qu’ils étaient respectivement de 126,5 ‰ et 164 ‰ pour les 90-94 ans123. Concernant les différences hommes-femmes, les taux d’hébergement étaient également plus importants pour les femmes que pour les hommes aux âges élevés. Si à 60-64 ans, 8,4 % des hommes et
123 MAYEN M. (1972) La population des hospices et des maisons de retraite, Population, 27e année, n°1, p. 69-82 (Tableau des effectifs et taux d’hébergement des personnes vivant en maisons de retraite) p.72
1er mars 1968 Taille établissement Nombre établissements Personnes hébergées Personnes hébergées Moins de 10 lits 326 1 815 .. 10 à 19 lits 662 9 619 .. 20 à 49 lits 1 094 36 441 .. 50 à 99 lits 777 54 426 .. 100 à 199 lits 462 62 311 .. 200 à 299 lits 121 28 360 .. 300 à 499 lits 54 20 018 .. 500 à 999 lits 20 13 098 .. 1000 lits et plus 3 4 197 .. Ensemble 3 519 230 285 302 040
Dont plus de 60 ans .. 200 900 263 200
Source : Recensement 1962, LS/S/2T, Recensement 1968
7 mars 1962
1962 1968
Groupe d'âge Population
totale Effectif en maison de retraite ou hospice Taux d'hébergement pour 1000 personnes Population totale Effectif en maison de retraite ou hospice Taux d'hébergement pour 1000 personnes Moins de 55 ans .. 18 860 .. .. 25 820 .. 55-59 ans 2 809 520 10 080 3,6 2 822 540 13 020 4,6 60-64 ans 2 554 860 17 480 6,8 2 679 220 21 820 8,1 65-69 ans 2 006 640 23 580 11,7 2 366 520 30 000 12,6 70-74 ans 1 560 440 32 060 20,5 1 788 860 39 900 22,3 75-79 ans 1 166 220 42 260 36,2 1 252 880 49 420 39,4 80-84 ans 702 300 44 400 53,2 787 480 59 640 75,7 85-89 ans 311 680 29 880 35,9 358 320 41 540 115,9 90-94 ans 75 230 9 520 126,5 106 820 17 520 164,0 95 ans et plus 12 210 1 740 142,5 19 140 3 360 175,5 Total 11 199 100 229 860 .. 12 181 780 302 040 618,1
Sources : Recensement Insee, 7 mars 1962 sondage au 1/20è pour la France entière Recensement Insee, 1er mars 1968 sondage 1/20è tableau DG 133/V pour la France entière
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5,5 % des femmes étaient hébergés, ce sont 93,8 ‰ des hommes et 138,8 ‰ des femmes de 90-94 ans qui étaient institutionnalisés lors de ces deux périodes124. Pour MAYEN M., il semble que l’état matrimonial était déterminant dans les entrées en institution125.
La littérature et les recensements ne fournissent pas de données sur la répartition géographique des établissements d’hébergement pour personnes âgées pendant la période de 1962 à 1968. Il n’est donc pas possible de réaliser un état des lieux des régions les mieux dotées en structures d’hébergement à cette époque. Ce type de données deviendra disponible plus tard dans les années 1990.
… jusqu’à nos jours
En 2014, les études sur l’hébergement des personnes âgées sont plus nombreuses et fournissent plus de données que dans les années 1960. Toutefois, les enquêtes évoluent et ne permettent pas toujours de disposer de données comparables sur une même période. Les sources sont différentes (INSEE, DREES…), les champs d’enquête et les objectifs dépendent des politiques nationales et les années d’enquête ne sont pas toujours identiques. De plus, le traitement des données de terrain peut se révéler long. A titre d’exemple, les résultats de l’enquête EHPA de 2011 ne sont toujours pas disponibles au 1er septembre 2014 et seuls les « premiers constats » sont publiés à cette date. Ainsi, pour rendre compte de l’évolution spatiale de l’hébergement des personnes âgées au cours des dernières décennies, nous retiendrons les années 1992, 2007 et 2011.
Entre 1992 et 2011, la France est passée de 600 000 places126 à 720 000 places d’hébergement collectif (maisons de retraite, foyers-logements et unités de soins de longue durée)127, soit une croissance de 20 % entre ces deux années. Toutefois, cette progression reste inférieure à la croissance du nombre de personnes âgées. En effet, pour la même période, le nombre de personnes âgées de plus de 75 ans a évolué de 54 %, passant de 3,7 millions en 1992 à 5,7 millions en 2011128. Ainsi, la population de plus de 75 ans évolue de 6 % par an alors que le nombre de places ne progresse que de 2 %, ce qui entraîne une diminution du ratio entre le
124 MAYEN M. (1972 ouvrage cité
125MAYEN M. (1972 ouvrage cité
126 Données disponibles sur le site Internet de la FNORS : http://www.fnors.org/fnors/ors/Travaux/So/42.pdf (dernière consultation le 31 août 2014)
127 DREES, Enquête EHPA 2011, Premiers constats
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nombre de personnes âgées et le nombre de places d’hébergement. Les cartes montrent bien, qu’à l’exception de l’Île-de-France, les taux de personnes âgées par rapport à la population totale sont de plus en plus importants pour une large partie de la France. Si en 1992, ce sont principalement les régions du Centre et du Sud de la France qui sont concernées par des taux élevés (plus de 80 ‰), les régions du Nord et de l’Est restent plus jeunes (entre 0 et 66 ‰) (Figure n°7). Dès 2007, les taux croissent pour un certain nombre de régions. Le Limousin reste en tête avec plus de 125 personnes de plus de 75 ans pour mille, suivi du quart Sud-Ouest de la France avec des taux entre 100,1 et 125 ‰. Excepté les régions Île-de-France, Nord-Pas-de-Calais, Picardie, Rhône-Alpes, Alsace et Haute-Normandie, les taux sont supérieurs à 80 ‰ (Figure n°8). Enfin en 2011, seules les régions Île-de-France, Pays-de-Loire, Nord-Pas-de-Calais et Alsace disposent de taux inférieurs à 80 ‰ (Figure n°9).
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Figure 8 - Taux de personnes âgées de plus de 75 ans en 2007 (‰)
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L’année 1992 représente le pic le plus élevé des taux d’hébergement avec une moyenne nationale de 167 places pour 1 000 personnes âgées de plus de 75 ans129. Depuis, ce taux ne cesse de décroitre, passant de 152 places pour 1 000 en 2002130 à 127 places pour 1 000 en 2007131 et à 125 places pour 1 000 en 2011132. Si cette offre d’hébergement diminue, on serait tenté de penser que le recul de l’âge d’entrée en institution atténue et compense légèrement ce phénomène. En effet, l’espérance de vie continue d’augmenter, même s’il semblerait que l’espérance de vie sans incapacité soit moins favorable que ce que l’on a pu penser il y a quelques années133, et l’âge d’entrée en établissement est passé de 79,5 ans en moyenne en 2003 à 80 ans en moyenne en 2007. Cependant, malgré cette évolution, l’offre d’hébergement reste tout de même insuffisante car les listes d’attente s’allongent et les personnes âgées ne trouvent pas toujours une réponse adaptée à leurs souhaits.
A partir de 2003, on dispose de données plus détaillées sur l’évolution du nombre de places des différents types d’établissements grâce aux enquêtes EHPA. Ainsi, entre 2003 et 2011, on peut voir que l’offre de places d’hébergement a peu progressé entre 2003 et 2007 (+1,4 %) mais elle est repartie à la hausse entre 2007 et 2011 (+5,3 %) (Tableau n°6). Ce sont les maisons de retraite qui affichent la progression la plus importante avec +8,4 % entre 2003 et 2007 et +18 % entre 2007 et 2011 (Tableau n°6). Pour les mêmes périodes, le nombre de places de foyerslogements diminue respectivement de 7,7 % et de 10 % et le nombre d’USLD baisse de -17,2 % et de -49,8 %. Enfin, les autres structures (résidences temporaires, établissements expérimentaux) réduisent de -30,7 % et de -7,2 %134 (Tableau n°6). Ces dynamiques sont le résultat de plusieurs mesures. D’une part, la loi de tarification de 2003 a entraîné la transformation et la médicalisation d’un certain nombre de places d’hébergement, ce qui fait que certaines places d’USLD ou de foyers-logements ont progressivement été transformées en places de maisons de retraite. D’autres part, les Plans « Vieillissement et Solidarité » (2004-2007 et (2004-2007-2012) ou « Plan Solidarité Grand Age » ((2004-2007-2012) ont impulsé la création de places d’hébergement et de places de services de soins infirmiers à domicile (SSIAD). Enfin,
129 Données disponibles sur le site Internet de la FNORS : http://www.fnors.org/fnors/ors/Travaux/So/42.pdf (dernière consultation le 31 août 2014)
130 MESRINE A. (2003) Les places dans les établissements pour personnes âgées en 2001 et 2002, DREES, Etudes et résultats n°263, 8p.
131 PREVOT J. (2009) L’offre en établissement d’hébergement pour personnes âgées en 2007, DREES, Etudes et résultats n°689, 8p.
132 DREES, Enquête EHPA 2011, premiers constats
133 SIEURIN A., CAMBOIS E., ROBINE J-M., Les espérances de vie sans incapacité en France – Une tendance moins favorable que dans le passé, INED, Janvier 2011
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la création de la CNSA et les politiques volontaristes relatives au développement du secteur depuis 2005 ont entraîné une croissance des moyens financiers alloués en faveur de la prise en charge institutionnelle des personnes âgées.
Tableau 6 - Capacités des établissements de 2003 à 2011
Si l’on s’intéresse maintenant aux taux d’équipement, c’est-à-dire au nombre de places installées d’hébergement en fonction du nombre de personnes âgées de plus de 75 ans entre 2003 et 2011, ces taux diffèrent selon le type de structure. Selon le recensement de l’INSEE de la population de plus de 75 ans en 2003 et en 2011 (respectivement 4 646 728 et 5 665 382 personnes de plus de 75 ans en France métropolitaine), ce sont les maisons de retraite qui arrivent en tête et qui affichent 93 places pour 1 000 personnes de plus de 75 ans en 2003 et 98 places en 2011135. Viennent ensuite les foyers-logements avec 33 et 23 places pour 1 000 personnes de plus de 75 ans. Enfin, les USLD offrent 18 et 6 places pour 1 000 personnes de plus 75 ans.
En 2011, l’offre en établissement reste majoritairement publique. En effet, 50 % des places en maison de retraite et 70 % des places en foyers-logements sont publiques, 12 % sont privées à but lucratif pour les deux types de structure et 27 % sont privées à but non lucratif136. Entre 2003 et 2011, l’évolution de cette distribution est différente selon les statuts. Elle est de +17,4 % et +16,5 % pour les maisons de retraite privées à but lucratif, de +7 % et +18,4 % pour les
135 Calculs personnels en fonction des données INSEE (Estimation de population au 1er janvier, par région, sexe et grande classe d'âge en 1992, 2007 et 2011) et des données EHPA 2003 et 2011
136 DREES, Enquête EHPA 2007
Nombre de structures Places installées Evolution
2003-2007
Evolution 2007-2011
2003 2007 2011 2003 2007 2011 Places % Places %
Logements foyers publics 2 065 1 957 1 782 107 485 100 757 90 604 -6 728 -6,3 -10 153 -10,1
Logements foyers privés à but non lucratifs 795 756 688 41 348 38 436 33 884 -2 912 -7,0 -4 552 -11,8
Logements foyers privés à but lucratif 114 73 89 6 018 3 720 4 178 -2 298 -38,2 458 12,3
Total foyers logements 2 974 2 786 2 559 154 851 142 913 128 666 -11 938 -7,7 -14 247 -10,0
Maisons de retraite publiques 2 751 2 754 3 146 220 268 232 589 275 330 12 321 5,6 42 741 18,4
Maisons de retraite privées à but non lucratif 2 068 2 062 2 311 126 701 135 509 160 436 8 808 7,0 24 927 18,4
Maisons de retraite privées à but lucratif 1 620 1 688 1 768 87 738 103 004 120 007 15 266 17,4 17 003 16,5
Total maisons de retraite 6 439 6 504 7 225 434 707 471 102 555 773 36 395 8,4 84 671 18,0
Unités de soins de longue durée 1 093 903 608 82 337 68 142 34 187 -14 195 -17,2 -33 955 -49,8
Autres* 155 112 89 2 887 2 002 1 857 -885 -30,7 -145 -7,2
Ensemble des EHPA 10 661 10 305 10 481 674 782 684 159 720 483 9 377 1,4 36 324 5,3
Types de structures
Sources : Enquêtes EHPA 2007 et 2011 (1ers constats)
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maisons de retraite privées à but non lucratif et de +5,6 % et +18,4 % pour les maisons de retraite publiques. En revanche, cette proportion diminue de -7 % et -11,8 % pour les foyers-logements privés à but non lucratifs et de -6,3 % et -10,1 % pour les foyers-foyers-logements publiques, alors qu’elle a fortement diminué entre 2003 et 2007 (-38,2 %) puis progressé à nouveau de +12,3 % pour les foyers-logements privés à but lucratifs. Enfin, d’un point de vue tarifaire, de plus en plus d’établissements signent des conventions tripartites. Si 67 % d’entre eux avaient signé une convention tripartite en 2007, 74 % en ont signé une en 2011, ce qui représente 82 % de l’ensemble des places d’accueil137. Ce sont les maisons de retraite et les USLD qui ont le plus participé à ce mouvement (respectivement 95 % et 84 %) contre 13 % des foyers-logements.
Les taux d’hébergement complet (tout établissement confondu) ne sont pas homogènes sur l’ensemble du territoire français. Pour réaliser des comparaisons significatives et selon les mêmes années que pour les taux de personnes de plus de 75 ans (Figures n°7, n°8 et n°9), nous utiliserons les données régionales de l’INSEE, de la DREES et du FINESS de 1992, 2007 et 2011. En effet, les taux d’équipement de 1992 ne sont disponibles qu’à l’échelle régionale.
Entre 1992 et 2011, les taux d’équipement en hébergement complet ne cessent de décliner. Les taux moyens en France métropolitaine (pour mille personnes âgées de plus de 75 ans) perdent 42 points entre 1992 et 2011, passant ainsi de 169 ‰ la première année à 127 ‰ la seconde année (Figure n°10, n°11 et n°12). En 1992, le Sud est peu équipé alors qu’une large partie de la France possède des taux supérieurs à 150,1 ‰ (Figure n°10). Ainsi, la Basse-Normandie, les Pays-de-Loire et la Haute-Normandie disposent respectivement de 214, 229 et 241 lits d’hébergement complet pour 1 000 (Annexe n°2). Progressivement, la France se trouve de moins en moins équipée, en particulier les régions du Sud. En 2007, la Haute-Normandie et les Pays-de-Loire disposent des taux les plus importants (160 ‰ et 172 ‰), le taux d’équipement moyen national étant de 130 ‰. En revanche, à l’exception de la Corse, les régions de PACA et du Languedoc-Roussillon possèdent les taux les plus faibles, soit de 102 ‰ (Figure n°11). Enfin, en 2011, aucune région ne possède un taux d’équipement supérieur à 166 ‰ (Figure n°12). La Haute-Normandie et les Pays-de-Loire restent les régions les mieux pourvues avec respectivement 153 et 166 lits pour 1 000 personnes âgées de plus de 75 ans. A contrario, le
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Languedoc-Roussillon et la région PACA restent toujours les plus démunies avec respectivement 100 ‰ et 101 ‰.
Globalement, la France dispose de moins en moins de places d’hébergement complet pour accueillir l’ensemble de sa population âgée. Les départements du Sud-Est sont les moins bien lotis et cette situation est non seulement le résultat d’une attraction régionale liée à un cadre de vie agréable, mais également l’effet des migrations définitives des retraités au sein de ces régions.
Si le gouvernement privilégie le maintien à domicile depuis quelques décennies, l’offre institutionnelle représente tout de même une option incontournable lorsque la dépendance devient trop lourde. Il est donc nécessaire d’être vigilent à développer à la fois le domicile et à la fois le nombre de places d’EHPA.
Figure 10 - Taux d’équipement en hébergement complet pour 1 000 personnes âgées de plus de 75 ans en 1992
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Figure 11 - Taux d’équipement en hébergement complet pour 1 000 personnes âgées de plus de 75 ans en 2007
Figure 12 - Taux d’équipement en hébergement complet pour 1 000 personnes âgées de plus de 75 ans en 2011
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Conclusion chapitre 1
Le secteur médico-social a connu de grandes évolutions au cours du 20ème siècle. Aujourd’hui, il dispose d’un cadre législatif permettant une prise en charge encadrée des personnes âgées, que ce soit à domicile ou en établissement. Si en 1992, la France connaissait son pic de l’offre d’hébergement, depuis, cette dernière ne cesse de diminuer. En effet, le nombre de créations de places augmente mais les taux d’équipements d’hébergement diminuent. En d’autres termes, la progression du nombre de lits en EHPA reste insuffisante pour absorber la demande potentielle. Ce constat n’est pas rassurant. Dès lors, on peut se demander si cette évolution est spécifique ou non à la France. Quels types de prise en charge les pays de l’OCDE offrent-ils au public âgé ? Quels budgets allouent-ils au secteur de la dépendance ?
Pour le savoir, il convient de replacer la situation de la France dans un contexte plus large, c’est-à-dire en comparant ses données démographiques, médico-sociales et liées à la dépendance à celles des pays de l’OCDE.
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