Santé et développement sont intimement liés et l’amélioration de la santé des individus doit être un objectif essentiel du développement. Dans les pays pauvres, il existe un rapport très net entre le produit intérieur brut (PIB) par habitant et l’espérance de vie.
Plus le PIB est faible, plus ce rapport est accentué. Dans les sociétés plus développées telles que celles de la Région européenne où les causes principales de mortalité et de morbidité sont les maladies non transmissibles, il apparaît nettement que la charge résultant de ces maladies est également liée à l’environnement social et de plus en plus d’éléments témoignent de la complexité de ce rapport42,43. Certes, il existe
généralement une corrélation entre la santé (mesurée en termes d’espérance de vie) et le revenu par habitant, mais cette règle connaît des exceptions. Dans certains pays pauvres, la situation sanitaire est relativement bonne, alors qu’il existe des pays riches dans lesquels elle est plutôt mauvaise. Cela est plus complexe encore lorsque l’on tient compte des écarts de revenus à l’intérieur des pays ; dans certains pays riches, l’état de santé de groupes défavorisés est très inférieur à celui de populations vivant dans des pays sensiblement plus pauvres. En résumé, un revenu élevé constitue un facteur positif pour la santé, mais en raison de l’influence d’autres facteurs, il arrive souvent que des gens aisés vivent moins longtemps que des personnes plus pauvres. Ces autres facteurs ont récemment été identifiés de façon précise44. Bien que le PIB par habitant ait une influence positive importante sur l’espérance de vie, cette influence se situe surtout au niveau de l’impact du PIB sur a) les revenus des populations pauvres et b) les dépenses publiques, notamment en matière de soins. La répartition et l’utilisation des richesses est donc déterminante à cet égard.
40 BRUNNER, E. & MARMOT, M. Social organisation, stress and health. In: Marmot, M. et al., ed. The social determinants of health. Oxford, Oxford University Press, 1999.
41 MCEWEN, B.S. Protective and damaging effects of stress mediators. New England journal of medicine,338:
171–179 (1998).
42 CORNIA, G.A. & PANICCIA, R. The mortality crisis of transitional economies. Oxford, Oxford University Press, 2000.
43 LUNDBERG, O. The impact of childhood living conditions on illness and mortality in adulthood. Social science and medicine,36: 1047–1052 (1993).
44 WILKINSON, R.G. Unhealthy societies: the afflictions of inequalities. Londres, Routledge, 1996.
Cette analyse a permis de définir deux types de processus dans la réduction de la mortalité. Les processus « fondés sur la croissance » fonctionnent dans un contexte de croissance économique rapide associé à un fort taux d’emploi, l’augmentation de la prospérité économique permettant l’amélioration de services tels que l’éducation, la sécurité sociale et les soins de santé. Les processus « fondés sur le soutien » fonctionnent grâce aux programmes sociaux visant à soutenir l’éducation, les soins et les autres services sociaux. Il est donc nécessaire de consacrer des ressources au renforcement d’activités dépendant de ces ressources, induisant de faibles coûts et faisant appel à une main-d’œuvre abondante, telles que l’éducation et les soins de santé. Donner la priorité à ces ressources est une condition essentielle du développement.
Le rapport récemment publié par la Commission Macroéconomie et santé45de l’OMS souligne le rôle décisif des investissements en matière de santé en tant que contribution concrète au développement économique et à la réduction de la pauvreté. Les données macroéconomiques semblent indiquer que les pays dans lesquels les secteurs de la santé et de l’éducation connaissent les situations les plus difficiles ont beaucoup plus de mal à atteindre une croissance durable que les autres. La situation sanitaire semble expliquer en grande partie les écarts de taux de croissance économique, même après neutralisation des effets des variables macroéconomiques standard. La Commission préconise une démarche complète et globale définissant des objectifs concrets et un calendrier précis.
L’élargissement de la couverture sanitaire pour les plus pauvres exige que l’on consacre des investissements financiers plus importants à des mesures spécifiques dans le secteur de la santé et que l’on mette au point un système de prestation de soins structuré de façon rationnelle. Le rapport de la Commission recommande d’investir dans des interventions dont l’efficacité est éprouvée et dont les résultats peuvent se mesurer en termes de charge de morbidité et de performance des systèmes de santé. Un programme d’action visant à investir dans la santé pour favoriser le développement économique a été proposé ; il invite les pays à revenus moyens et faibles à agir pour renforcer des mesures sanitaires éventuelles, à augmenter les ressources budgétaires destinées à la santé et à exhorter la communauté internationale à contribuer à cet effort de manière coordonnée.
Le Bureau régional a établi un programme d’investissement pour la santé au milieu des années 90. Les réunions qui se sont succédé ont abouti, en l’an 2000, à une déclaration sur les responsabilités spécifiques et les actions à entreprendre en ce qui concerne les investissements dans le domaine de la santé. Cette déclaration avait pour but de rallier les gouvernements, les ONG, l’industrie, le commerce, la société civile et les médias autour d’un plan d’action. Un bureau européen de l’OMS pour l’investissement dans la santé et le développement a été établi à Venise, dans le but d’aider les États membres à réunir les conditions requises pour la réussite de ce processus d’investissement.
45 COMMISSIONMACROÉCONOMIE ET SANTÉ.Macroéconomie et santé : investir dans la santé pour le développement économique.Genève, Organisation mondiale de la santé, 2001.
Pauvreté
La pauvreté et la santé forment un cercle vicieux, étant donné que la pauvreté est à la fois l’un des principaux déterminants et une conséquence potentielle de la morbidité.
Qu’on la définisse en fonction du revenu, de la situation socioéconomique, des conditions de vie ou du niveau d’instruction, la pauvreté est le plus important
déterminant des problèmes de santé. Elle engendre une baisse de l’espérance de vie, une augmentation de la mortalité infantile, une détérioration de l’hygiène de la
reproduction, un risque accru de maladies infectieuses (notamment la tuberculose et l’infection à VIH), une hausse des taux de tabagisme, de consommation d’alcool et de toxicomanie, une plus grande prévalence des maladies non transmissibles, de la dépression, du suicide, des comportements antisociaux et de la violence, et enfin une exposition plus élevée aux risques liés à l’environnement. Un rapport soumis au Comité régional de l’OMS pour l’Europe en 200146a apporté les preuves de cette
interdépendance.
Toutes les sociétés européennes sont concernées d’une façon ou d’une autre par la pauvreté (voir l’annexe 2, tableau 1), en critères absolus ou relatifs. Même dans les sociétés riches, les inégalités de santé sont proportionnelles aux disparités
socioéconomiques, selon un gradient social qui concerne tous les groupes socioéconomiques, l’ensemble de la société et le cours de l’existence. En 1998, on estimait qu’environ 2% de la population de la Région européenne (soit près de 24 millions de personnes) vivaient dans la pauvreté absolue47. La pauvreté relative48touche à différents degrés la plupart des pays européens. Elle peut concerner jusqu’à 50% de la population dans certains pays de la partie orientale de la Région, mais des pays d’Europe occidentale enregistrent eux aussi des taux élevés, supérieurs à 10%.
Le chômage, cause de pauvreté et de maladie, est dans tous les pays européens un problème majeur qui a atteint un niveau alarmant dans les NEI au cours des années 90 et reste préoccupant dans la plupart des pays d’Europe occidentale. Les conséquences du chômage et de la pauvreté chez les jeunes sont considérables, compte tenu de l’association entre la santé et les problèmes sociaux tels que la violence, le suicide et l’usage de substances toxiques.
46 La pauvreté et la santé – Données disponibles et action menée dans la Région européenne de l’OMS. Copenhague, Bureau régional de l’OMS pour l’Europe, 2001 (document EUR/RC51/8).
47 D’après la Banque mondiale, « une personne se trouve dans un état de pauvreté absolue lorsqu’elle ne dispose pas des moyens de subsistance nécessaires à l’achat d’un panier alimentaire de 2,15 dollars par jour ».
48 D’après la Banque mondiale, « une personne se trouve dans un état de pauvreté relative lorsqu’elle ne dispose pas des ressources économiques suffisantes pour bénéficier d’un niveau de vie acceptable dans la société dans laquelle elle vit, soit moins de 60% de la médiane du pays ».
La pauvreté urbaine est un problème dans toute l’Europe, où les deux tiers de la population vivent dans les villes. Le nombre de pauvres y augmente, mais également les disparités entre les groupes sociaux. En ville, les pauvres sont plus exposés aux maladies en raison de leurs conditions de logement, des déficiences du système d’assainissement, des régimes alimentaires déséquilibrés et des risques professionnels. Il arrive qu’ils n’aient pas accès aux services de santé ou ne les utilisent pas de façon appropriée, vraisemblablement par manque de ressources ou de connaissances ou parce qu’ils sont souvent marginalisés. Le problème des sans-abri est devenu dramatique dans de nombreuses villes, avec ses conséquences alarmantes sur la mortalité, la prévalence des infections respiratoires chroniques, l’alcoolisme et la toxicomanie.
Les minorités ethniques, les immigrés et les réfugiés sont particulièrement exposés aux problèmes de santé. Ils ont souvent des difficultés à faire valoir leurs besoins et ne peuvent pas toujours bénéficier des filières sociales et sanitaires classiques. Ce problème s’étend dans de nombreux pays.
Selon la stratégie collective menée actuellement par l’OMS, l’une des tâches
fondamentales de l’Organisation dans son ensemble est de contribuer à la réduction de la pauvreté par l’amélioration de la santé, en inscrivant ainsi la santé dans le contexte du développement humain. L’OMS joue un rôle majeur dans l’initiative baptisée Effort de masse contre les maladies qui causent ou entretiennent la pauvreté, dont l’objectif est de soutenir le développement économique en augmentant l’accès des personnes les plus pauvres de la planète aux biens et services sanitaires.