Le stress psychosocial est de plus en plus reconnu comme un facteur clé à l’origine de nombreux troubles, notamment les pathologies cardiaques, l’hypertension, la psychose alcoolique, la névrose, l’homicide, le suicide, les accidents, les ulcères et la cirrhose du foie. Ces problèmes tendent à augmenter dans les pays soumis à une transition économique et sociale rapide et insuffisamment étayée par une politique sociale. Par exemple, selon une étude49, les taux de mortalité sans précédent atteints dans les années 90 dans de nombreux pays en voie de transition étaient dus à la charge représentée par les efforts d’adaptation à la nouvelle situation, ajoutée à une lente et longue
détérioration de la situation sanitaire. Cette détérioration était aggravée par une augmentation massive du stress psychosocial principalement due à des hausses d’une ampleur inattendue sur le plan du chômage, de la rotation des emplois et de la
49 ZIGLIO, E. ET AL.,ED.Investment for health. A discussion of the role of the economic and social determinants.
Copenhague, Bureau régional de l’OMS pour l’Europe (Studies on Social and Economic Determinants of Population Health, No. 1) (sous presse).
précarité du travail, mais également à l’affaiblissement de la cohésion familiale, à la montée de la détresse, à l’immigration et à l’accentuation de la stratification sociale.
Dans les pays enregistrant des taux de mortalité en forte augmentation, la politique des pouvoirs publics ne s’est pas révélée très apte à limiter les conséquences de
l’augmentation du stress social sur le plan de la santé.
Au cours de la décennie actuelle, il est clair que les déterminants sociaux et
économiques de la santé vont continuer à jouer un rôle important sur l’évolution de la situation sanitaire des pays de la Région européenne. Leurs effets sur les tendances en matière de santé vont se confirmer. En particulier, les disparités grandissantes que l’on observe dans de nombreux pays sur le plan de la répartition des revenus risquent d’augmenter le stress psychosocial, aussi bien dans la partie orientale que dans la partie occidentale de l’Europe. Les conséquences positives et négatives des politiques sociales et économiques sur les ressources sociales, les réseaux sociaux et la cohésion sociale devront également faire l’objet d’une surveillance attentive, car il est de plus en plus certain que ces éléments peuvent avoir des effets bénéfiques ou désastreux sur la santé de la population.
Emploi
Chez les personnes actives, il existe un rapport très net entre, d’une part, la catégorie d’emploi et, d’autre part, la mortalité et la morbidité (y compris le taux d’absentéisme dû à la maladie). Ce rapport se confirme si l’on tient compte de facteurs tels que le niveau d’instruction et le mode d’occupation du logement. Il semble lié au fait que les catégories d’emploi supérieures offrent des niveaux de maîtrise de la situation, de motivation et de soutien plus élevés.
Le chômage et la précarité de l’emploi ont des effets néfastes sur la santé car ils augmentent les risques de troubles physiques et psychologiques et de suicide. Dans les groupes d’âge jeunes, la précarité de l’emploi engendre des problèmes de santé, quels que soient les liens entre la classe sociale et le chômage. L’augmentation régulière et continue du chômage observée dans la plupart des pays d’Europe occidentale et la flambée survenue dans les NEI sont extrêmement préoccupantes du point de vue de l’équité en matière de santé.
Les mécanismes qui déterminent l’impact de ces tendances sur la santé et le bien-être sont complexes et difficiles à analyser. Cependant, ils sont vraisemblablement liés à différents types de risques sanitaires, à une dégradation de la santé et à une incidence élevée de problèmes psychologiques et mentaux.
Éducation
L’éducation fait partie des grands déterminants de la santé. Les niveaux d’instruction engendrent un gradient de mortalité et de morbidité similaire à celui des revenus. Dans la Fédération de Russie, par exemple, les écarts de mortalité par niveau d’instruction se sont creusés au cours de la période de transition. Pour les hommes âgés de 20 à 69 ans, l’écart entre l’espérance de vie des plus instruits et des moins instruits est passé de 1,63 an entre 1988 et 1989 à 1,89 an entre 1993 et 1994, et pour les femmes de 1,44 an à 1,75 an50.
Les ressources matérielles et culturelles d’une famille ont une influence importante sur la réussite d’un enfant en matière d’instruction. Il existe donc un fort gradient de classe sociale dans les aptitudes scolaires, qui constitue un facteur prédictif quant à l’avenir professionnel et aux revenus. Les enfants qui atteignent des niveaux d’instruction ou de formation technique élevés ont beaucoup plus de chances que les autres de vivre en bonne santé, d’avoir une bonne situation et de percevoir des revenus confortables.
Sexe
L’appartenance à l’un ou l’autre sexe a été reconnue comme un déterminant de la santé et les inégalités dans ce domaine contribuent au risque de morbidité. Il existe des différences importantes entre les pays européens quant à la place et aux rôles des femmes dans la société. Par exemple, la proportion de femmes dans le gouvernement est d’environ 50% en Suède, de 40 à 45% dans trois pays et inférieure à 20% dans la plupart des autres pays. Les femmes sont surreprésentées dans la population pauvre en Europe et leurs revenus n’atteignent en moyenne que 60 à 70% de ceux des hommes.
Le sexe peut déterminer la répartition des pathologies entre les hommes et les femmes, les comportements en matière de demande de soins et l’attitude des prestataires de soins et des chercheurs. Certaines différences entre les sexes sur le plan de la santé sont à l’évidence d’ordre biologique mais leur ampleur est conditionnée par des facteurs socioéconomiques. Les femmes vivent plus longtemps que les hommes mais la double charge de travail domestique et professionnelle qui leur incombe accentue
considérablement la morbidité. En outre, elles sont plus prédisposées que les hommes à la dépression et à l’anxiété. Inversement, les hommes sont par exemple plus sujets aux accidents et au cours des dernières années, la santé des hommes actifs est celle qui s’est le plus détériorée dans les PECO et les NEI. Il apparaît fondamental de prendre en considération la différence entre les sexes dans les initiatives et les programmes de
50 SHKOLNIKOV, V.M. ET AL. Educational level and adult mortality in Russia: an analysis of routine data 1979 to 1994.Social science and medicine,47: 357–369 (1998).
recherche pour permettre la mise en place de mesures mieux adaptées et plus efficaces visant à l’amélioration et à la protection de la santé.
Bibliographie
ACHESON, D. Independent inquiry into inequalities in health.Londres, Stationery Office, 1999.
HEMINGWAY, H. & MARMOT, M. Evidence-based cardiology: psychosocial factors in the aetiology and prognosis of coronary heart disease. Systematic review of prospective cohort studies. British medical journal,318: 1460–1467 (1999).
MARMOT, M. & BOBAK, M. International comparators and poverty and health in Europe. British medical journal,321: 1124–1128 (2000).
MARMOT, M.G. & WILKINSON, R.G.Social determinants of health.Oxford & New York, Oxford University Press, 1999.
SEN, A. Health in development. Bulletin de l’Organisation mondiale de la santé, 77:
619–623 (1999).
Organisation des Nations Unies, Commission économique pour l’Europe (http://www.unece.org, consulté le 30 juillet 2001).
WILKINSON, R. & MARMOT, M., (sous la direction de).Les déterminants sociaux de la santé : les faits. Copenhague, Bureau régional de l’OMS pour l’Europe, 1998 (document EUR/ICP/CHVD 03 09 01).
WILKINSON, R.G. Unhealthy societies: the afflictions of inequalities. Londres, Routledge, 1996.