L’introduction de mesures incitatives dans différents sous-secteurs des systèmes de santé européens s’est accompagnée d’une augmentation du volume des réglementations due à la fois à l’apparition de nouvelles façons de concevoir ces réglementations et à l’ampleur de la gamme des outils disponibles. Dans les pays européens, la nécessité de renforcer le rôle de direction de l’État a coïncidé avec l’introduction de nouveaux mécanismes de marché et avec l’instauration d’un équilibre entre l’État et le marché dans les systèmes de santé. Les responsables de l’élaboration des politiques ont donc cherché à orienter ces mesures incitatives vers la réalisation d’objectifs sociaux. Par exemple, dans le domaine des produits pharmaceutiques, l’augmentation de l’activité des entreprises s’est accompagnée d’une augmentation de la réglementation visant à garantir une maîtrise des dépenses. Cependant, dans certaines parties de la Région européenne, les efforts en matière de réglementation ont été nettement insuffisants. Dans la Fédération de Russie et dans certains PECO, par exemple, l’activité des entreprises a augmenté trop
rapidement, sans être encadrée par une réglementation adaptée. Cette situation a engendré des problèmes d’efficacité et d’équité et une réelle inquiétude quant aux conséquences d’une libre entreprise effrénée. Il convient toutefois de souligner le fait que ce problème était plus dû à un manque de capacités institutionnelles qu’aux particularités organisationnelles du système de santé.
Les faits tendent à prouver la nécessité de modifier et, dans de nombreux cas, de renforcer le rôle de l’État en tant qu’acteur principal de la réglementation et de la politique de santé. Même si d’autres acteurs tels que les organisations professionnelles peuvent participer à l’orientation des affaires sanitaires, le ministère de la santé joue le rôle principal dans l’élaboration et la mise en œuvre de la politique de santé. Cette direction des affaires sanitaires requiert également la capacité de gérer les
renseignements sanitaires, associée à une intuition politique et à une influence en
matière de réglementation. L’aptitude politique et technique à gérer les changements, à collecter et exploiter les informations, à réglementer le secteur privé et à négocier avec les acteurs clés a été déterminante pour le succès ou l’échec de nombreuses réformes des secteurs de santé dans la Région. Pour disposer d’un système de renseignements valable, il faut savoir gérer correctement les informations mais aussi comprendre la nécessité de sélectionner celles qui seront destinées aux responsables de l’élaboration des politiques et aux utilisateurs du système de santé.
En 1984, les États membres de la Région européenne de l’OMS ont adopté la première politique commune de la Santé pour tous en Europe (révisée en 1991, puis à nouveau en 1998). Il était convenu qu’ils élaboreraient, aux niveaux national, régional et local, des politiques de santé intersectorielles fondées sur les principes de l’équité et de la participation au processus décisionnel. En 1990, la moitié des États membres d’alors avaient établi des documents définissant une politique mais, parfois, ces textes étaient relativement vagues et n’ont jamais été concrétisés. En effet, ils prévoyaient souvent des objectifs irréalisables et ne tenaient pas suffisamment compte des contraintes
budgétaires.
L’analyse de la situation dans chacun des pays montre que les politiques de santé publique ont fait leur apparition parmi les préoccupations politiques dans des circonstances très différentes, à différents moments et dans des climats politiques et économiques différents. Toutefois, les États membres attachent plus d’importance aux déterminants de la santé. La Finlande et les Pays-Bas ont véritablement tenté d’élaborer des politiques axées sur les résultats et, au Royaume-Uni, la lutte contre les inégalités sociales figure parmi les priorités politiques. De nombreux pays de la Région ont désormais adopté de véritables politiques sanitaires prévoyant des objectifs et des priorités à moyen et à long terme. Dans certains cas, ces politiques ont été ratifiées par le parlement, ce qui leur confère une plus grande légitimité et garantit leur continuité.
Même des pays moins développés sur le plan économique, par exemple le Kirghizistan, ont mis en œuvre des stratégies innovantes intégrant la santé et le développement, prouvant en cela que ce type de stratégie peut être utile dans différents contextes économiques et sociaux.
En raison de la réalisation de travaux de recherche plus nombreux sur l’étendue et les causes des inégalités en matière de santé, de la détérioration de la situation sanitaire dans les PECO et du fait que des organisations telles que l’OMS, l’Union européenne et la Banque mondiale ont pris conscience des conséquences de la pauvreté sur la santé, les déterminants de la santé (notamment les systèmes de santé) ont fait l’objet d’une attention accrue depuis le milieu des années 90. Les stratégies de réduction de la pauvreté constituent la clé de voûte du programme sanitaire en Géorgie. En Lituanie, la participation active de la Commission parlementaire pour la santé et de la Direction nationale de la santé à l’organisation de conférences nationales annuelles sur la politique
sanitaire a considérablement facilité la mise en place d’un processus décisionnel faisant appel à la participation. Elle a également permis de maintenir parmi les priorités politiques la nécessité d’établir un processus décisionnel fondé sur des données probantes. L’évaluation des effets sanitaires offre également un moyen de relier le secteur de la santé à d’autres secteurs, et des pays tels que les Pays-Bas et la Suède ont déjà acquis une précieuse expérience dans ce domaine. (Au Royaume-Uni, l’évaluation des effets sanitaires est considérée plus comme un processus de consultation que comme un outil permettant une prise de décision fondée sur des données probantes.) Les fortes pressions en faveur de la décentralisation et l’apparition de nouveaux groupes d’intérêts ont contribué à l’amélioration des moyens de participation au processus décisionnel, notamment par l’utilisation de technologies modernes, par exemple Internet. Ces progrès ont à leur tour permis d’améliorer la base d’informations et de connaissances utilisée pour l’élaboration des politiques de santé, tout particulièrement en ce qui concerne les inégalités. Il existe plusieurs exemples tendant à prouver que la communication d’informations sur la santé publique influence le processus décisionnel.
Les citoyens, et en particulier les patients, souhaitent de plus en plus être associés aux décisions relatives aux questions de santé (qu’il s’agisse de leur propre santé ou de santé publique), tant au niveau des choix de politique sanitaire que de l’évaluation des résultats. Depuis 1993, pas moins de 14 pays européens ont adopté des chartes des patients ou des législations sur les droits des patients. La Déclaration de l’OMS sur la promotion des droits des patients en Europe84a été établie en 1994. Dans certains pays, le manque de connaissances chez les professionnels de la santé reste un obstacle considérable à l’application de la législation dans ce domaine.
Le renforcement des systèmes de santé dans les États membres a été défini comme une priorité mondiale de l’OMS pour la période bienniale actuelle et pour la suivante, comme en atteste la nouvelle stratégie pour les pays mise au point par le Bureau régional85. Ce dernier a pour objectif d’aider les États membres à choisir des méthodes de mesure de leur performance, à recenser les facteurs qui déterminent cette
performance et à améliorer leur système pour mieux répondre aux besoins de la population. Le travail de l’Observatoire européen des systèmes de santé met en évidence les efforts accomplis par le Bureau pour fournir des informations et des éléments d’appréciation sur les liens entre la politique de santé et les réformes des
84 Déclaration sur la promotion des droits des patients en Europe. Copenhague, Bureau régional de l’OMS pour l’Europe, 1994 (document EUR/ICP/HLE 121).
85 Stratégie du Bureau européen de l’OMS pour les pays – « Adapter les services aux nouveaux besoins ». Copenhague, Bureau régional de l’OMS pour l’Europe, 2000 (document EUR/RC50/10).