No mesmo ano da resenha de Abraham, Ernest Jones publica “Notas psico-analíticas de um caso de hipomania” (1910). Assim como o texto de Gross, esse artigo de Jones não tinha como objetivo desenvolver um modelo teórico-explicativo para a psicose maníaco- depressiva utilizando o referencial teórico da psicanálise. As “notas psico-analíticas” a que o título se refere dizem respeito à análise psicanalítica dos sintomas relacionados às questões sexuais da paciente e, portanto, não se referem de modo específico à hipomania4. Essa era ainda, para ele, uma aposta futura:
“Nenhuma generalização sobre a natureza da loucura maníaco-depressiva é oferecida a partir da observação deste caso, mas sustenta-se que os estudos realizados por meio do método psicanalítico prometem melhor do que quaisquer outros para nos dar ao longo do tempo uma compreensão do mecanismo, e talvez a natureza da doença” (1910, p. 121).
E, assim como a resenha de Abraham, Jones lança dúvidas sobre o diagnóstico do caso apresentado por Gross: “Até o presente momento nenhuma psicanálise de um caso de loucura maníaco-depressiva foi registrado, pois o único caso publicado sob esse nome, por Otto Gross, era, quase certamente, como Jung e outros apontaram, um caso de demência precoce” (1910, p. 104).
E então, impelindo a incerteza diagnóstica entre a psicose maníaco-depressiva e a esquizofrenia ao paroxismo, Jones considera: “A mesma objeção pode ser levantada em relação ao presente caso que será descrito, mas na opinião do escritor, a evidência parece aqui definitivamente apontar contra o diagnóstico de demência precoce” (p. 105).
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Esse procedimento também está presente nos artigos de MacCurdy (1914) e Dooley (1918), os quais apresentam casos de psicose maníaco-depressiva interpretados segundo os parâmetros da questão edípica e do desenvolvimento psicossexual, como na neurose.
Vamos ao caso apresentado por Jones. Trata-se de uma mulher de 39 anos, “sem histórico de loucura na família”5
(p. 106). Ela se casou aos 19 anos e teve um filho um ano depois. Aos 22 anos, sofreu um aborto espontâneo, desenvolveu uma infecção que a obriga a ficar acamada durante os cinco meses seguintes. A paciente passa a ter infecções e complicações na região pélvica e se submete a consecutivas operações ginecológicas para tratá-las.
Aos 23 anos, após cirurgia de ovário, começa a sentir dores no topo da cabeça e sintomas depressivos, motivo que a fez recorrer ao tratamento de estimulação elétrica durante seis meses. Nos anos subsequentes, sentia-se bem durante períodos variáveis, com intervalos nos quais percebia fraqueza, mal-estar e dor pélvica, precisando ser hospitalizada durante longos períodos. Ela é então novamente operada para uma retirada de cisto do ligamento largo, extraindo agora completamente os ovários. Desde essa última operação, começou a ter insônia, perda de apetite e outros sintomas, com grande frequência e intensidade variável.
Os sintomas de agitação começaram dois meses antes da sua primeira internação na clínica psiquiátrica. Nesse período, a paciente estava inquieta; apresentava variação de humor entre irritável, depressivo e excitado, que oscilavam “de um dia para outro” (p. 106). Ela tentou se jogar pela janela e sair pela rua correndo, sem roupas, tornando-se então agressiva e proferindo gritos sonoros.
“Ela havia desenvolvido uma aversão ao marido e ao filho e achava que conspiravam para prejudicá-la ou destruí-la. Imaginou que vários clérigos se apaixonaram por ela, que as pessoas discutiam sua reputação e conspiravam para prejudicá-la. Sua comida era envenenada, e ela se recusava a comê-la. A eletricidade era lançada através chão para machucá-la, e havia cheiros estranhos na sala. A casa estava cheia de homens e espíritos. A frente da casa era transparente, de modo que tudo podia ser visto da rua” (1910, p. 106).
A primeira internação na clínica psiquiátrica durou dois meses. Segundo Jones, durante esse período, a paciente não apresentou qualquer tipo de desorientação ou confusão, mantendo-se consciente. Além disso, chorava constantemente e tinha variações de humor entre irritável e deprimido.
Um ano e cinco meses depois, a paciente é internada novamente, uma semana após ter se submetido a uma nova cirurgia ginecológica:
5 Como vimos em nosso primeiro capítulo, a significação da questão hereditária para esses casos era um fator de
“Os mesmos delírios eróticos estavam presentes como na ocasião anterior. Ela estava excessivamente inquieta e excitada, gesticulava descontroladamente, xingava, cantava, vagava de sala em sala e jogava coisas pela janela. Ela se jogava na cama até chegar a um êxtase de excitação, batendo nas paredes com os punhos e assim por diante. Ela comia as coisas mais curiosas, como polidor de fogão, etc. Seu primeiro ato ao ser levada ao hospital foi esmagar o vidro da janela com uma cadeira” (1910, p. 107).
Durante o exame, segundo Jones, a paciente mantinha o humor excitado e agitação psicomotora: “Ela estava em contínuo movimento, fazia frequentes tentativas de sair pela janela, constantemente agitando os braços e declamava em voz alta” (p. 107). Além disso, o estado de agitação era acompanhado de logorreia e de associações por assonâncias:
“What a pretty tie. I wish I were tied to someone who was pure, and had pretty eyes. I'm fond of pretty eyes. Fond of lies. Not fond of the kind of lies I've been accused of. Oh, yes, I was. There are different kinds of lies, lie up, lie down” (p. 108)6.
A assonância a que Jones se refere nesse exemplo é a repetição do som vocálico /aɪ/ das palavras: tie, tied, lie, eye, kind. Além disso, a paciente explora a homofonia do verbo lie e seus diferentes empregos. Nos textos psicanalíticos da primeira fase, este é um dos poucos comentários a respeito do que Jones entende ser uma fuga de ideias, acrescido ainda de exemplos: “Vemos como é proeminente a transição impulsiva e rápida, ao longo das associações mais superficiais, de ideia a ideia, tão característica da fuga de ideias maníaca” (1910, p. 108).
Jones considera que nos atendimentos a paciente apresenta o mesmo “delírio erótico” (p. 107) com os clérigos presente na internação anterior, mas que, dessa vez, ela expressa outra ideia delirante, cujo conteúdo estaria relacionado à impureza de seu corpo, contaminado por uma doença contagiosa. Para a paciente, essa ideia poderia ser confirmada pelo fato de que as enfermeiras do hospital se recusavam a tocar objetos utilizados por ela ou a tocar partes de seu corpo, com medo de contaminação (p. 113). Além disso, declarava que seu corpo, especialmente a vagina, tinha um odor horrível. Jones denomina esse conjunto de ideias de “complexo de impureza” (p. 113), que era expresso pela paciente utilizando a homofonia das palavras cent, sent e scent: “I haven't a single cent; no one has sent me
6 “Que gravata (tie) bonita. Eu gostaria de estar ligada (tied) a alguém que fosse puro e tivesse lindos olhos
(eyes). Eu gosto de olhos (eyes) bonitos. Eu gosto de mentiras (lies). Não gosto do tipo de mentiras (lies) de que fui acusada. Ah sim, eu fui. Existem diferentes tipos de mentiras (lies), esconder-se (lie up), deitar-se (lie down)”.
anything; oh, here is that scent again; shall I never get rid of it?7” (p. 113), apontando para a região genital.
Diferentemente de Gross, e já advertido sobre as controvérsias despertadas em torno da questão diagnóstica, o texto de Jones levanta uma pequena discussão a respeito dos critérios adotados. Desde o início de sua exposição, o debate relacionado ao diagnóstico diferencial é retomado, considerando-se os quadros de psicose maníaco-depressiva, dementia- paranoides e histeria.
A hipótese da histeria é rapidamente descartada, uma vez que, segundo Jones, não havia perturbação da sensibilidade corporal e demais sinais ou sintomas físicos presentes naquela neurose (p. 108). Além disso, também não havia características psicológicas da histeria, como “reações infantis”, amnésias, abulias ou fobias. E, finalmente, acrescenta: “a associação de ideias não era do tipo encontrado na histeria” (1910, p. 109).
Ele também considerava que não havia sinais de “deterioração intelectual” e que tampouco sinais de “maneirismo, verbigerações, catalepsia ou estereotipias foram notados” (p. 108), fatores que para Jones eram critérios de exclusão para o diagnóstico da demência precoce. Os critérios de Kraepelin embasam essa avaliação de Jones sobre a demência precoce, sobretudo quando se refere à deterioração intelectual. Segundo sua avaliação, não havia situações de rompimento com a realidade, de “perda de contato com o ambiente”, critérios que considerava serem decisivos para eliminação da hipótese de demência precoce. Não por acaso, a segunda forma clínica considerada por Jones é a Dementia paranoides8. Novamente aqui a influência de Kraepelin é manifesta, sobretudo quando Jones considera que esse diagnóstico poderia ser admitido tendo em vista os critérios evolutivos do quadro. Não apenas isso, mas também a cronicidade dos sintomas e, sobretudo, o “tom paranoico” dos delírios da paciente levariam a considerar a possibilidade da Dementia paranoides. Como explicar que não se tratasse de uma Dementia paranoides então? Jones afirma que a característica paranoide do delírio não seria um critério seguro para fundamentar o diagnóstico, uma vez que ela poderia estar presente em diversos quadros psicóticos. Ademais, Jones acrescenta que o tom paranoico do delírio não somente não seria bom índice patognomônico, como também coloca em questão a própria existência da paranoia enquanto entidade clínica: “Torna-se cada vez mais duvidosa a existência da verdadeira paranoia como
7 “Eu não tenho um único centavo; ninguém enviou nada para mim; oh, aqui está aquele cheiro de novo; eu
nunca me livrarei dele?”.
8 Desde a 6ª edição do Tratado de Kraepelin, a Dementia paranoides foi incluída no grande grupo da demência
uma entidade separada” (p. 109). E complementa: “Specht recentemente apresentou excelentes razões para mostrar que um grande número de casos em que esse diagnóstico foi feito era na verdade casos de mania crônica, ou seja, de insanidade maníaco-depressiva” (1910, p. 110). Além disso, segundo sua avaliação, não havia situações de rompimento com a realidade, de perda de contato com o ambiente, critérios que considerava serem decisivos para eliminação.
Finalmente, os seus argumentos para atestar que se trata de um caso de psicose maníaco-depressiva estão baseados nos seguintes critérios: a alternância dos estados de humor entre depressão e excitação; a forma exacerbada dos momentos de excitação; a presença de logorreia; a forma do encadeamento das associações; a fuga de ideias; e, finalmente, a manutenção da crítica e dos insights durante o período de crise. Esses critérios não são debatidos ao longo do texto. Além disso, no final do artigo, não fica claro quais foram os motivos que impeliram Jones a denominá-lo como um caso de hipomania, já que nenhuma discussão a esse respeito é levantada no texto.
Em uma carta endereçada a Freud, em 17 de outubro de 1909, portanto, no mesmo ano da publicação de seu texto, Jones pergunta a sua opinião a respeito do caso de hipomania que acabara de publicar. Não sem razão, Jones coloca o termo hipomania entre aspas. Ele então escreve para Freud: “De acordo com Jung, trata-se, no fim das contas, de um caso de demência precoce” (1998, p. 77). Novamente, a mesma questão apontada no texto de Gross e citada por Jones no início de seu artigo. Mas Jones concorda com a leitura Jung sobre o caso e escreve: “Eu imagino que ele tenha razão, porque ninguém sabe mais sobre esse assunto que ele, mas eu acredito que ele coloca sob a rubrica da demência precoce vários casos que Kraepelin qualificaria de maníaco-depressivos” (p. 77). O inverso, portanto, do que havia mencionado em seu texto citando as considerações de Specht. A resposta de Freud para Jones data de 23 de outubro de 1909, e não há comentários sobre esse impasse.
Às questões sobre as fronteiras diagnósticas entre a esquizofrenia, a paranoia e a psicose maníaco-depressiva reaparecem em uma carta de Jones a Freud de 15 de fevereiro de 1914. Nela, escreve que atendia um caso “típico de loucura maníaco-depressiva” (p. 324). Mas, logo em seguida, ele completa: “Tudo acontece, aos meus olhos, como se não houvesse tal doença”. Assim, se no texto de 1909 era a paranoia a entidade clínica colocada em questão, agora essa dúvida se volta para a própria psicose maníaco-depressiva. Para Jones, alguns casos assim classificados seriam na verdade aqueles de neuroses e outros de esquizofrenia, sobretudo os de paranoia. O que haveria de específico nesses casos seria
apenas a prevalência dos sintomas relacionados ao afeto (1998, p. 324). Outra vez, a carta seguinte de Freud ignora essas questões levantadas por Jones.
Finalmente, a última carta em que o assunto é mencionado na correspondência com Freud data de 08 de dezembro de 1919. Nela, Jones escreve que lhe foi encaminhando uma pessoa que “sofre de [ma*] ciclotimia, e não há ninguém aqui em quem tenha confiança para tratar tal caso” (p. 430). Na nota de rodapé da edição das cartas, encontra-se o comentário: “* rasurado no original. Jones sem dúvida havia começado a escrever “maníaco-depressivo”, antes de rabiscar” (p. 430).
A dificuldade expressa por Jones, tanto em seu artigo quanto nas cartas para Freud, parece destacar diversos impasses, não só os diagnósticos.
O primeiro se refere à adoção da categoria de Kraepelin para o interior da psicanálise, sem que, no entanto, houvesse um modelo forte da psicanalise para sustentá-la. A ponto de Jones duvidar da existência do quadro em um certo momento, como vimos.
O outro ponto, que certamente se relaciona com o primeiro, concerne à dificuldade com a apresentação clínica, principalmente em casos que apresentavam, por assim dizer, sintomas heterogêneos. É importante assinalar que esse não será um problema circunscrito à psicanálise. No campo da psiquiatria o problema das inicialmente chamadas psicoses intermediárias, depois chamadas psicose esquizoafetiva, também irá rondar diversos autores.
No entanto, o problema parece ser mais agudo na psicanálise, a nosso ver, por três motivos: 1) a ausência até aqui de uma teoria psicanalítica que fornecesse seus próprios critérios para avaliar o que se chamava psicose maníaco-depressiva, ao mesmo tempo, 2) a debilidade em apoiar-se fundamentalmente nos sintomas de agitação e da euforia para identificar a mania ou hipomania e 3) contar somente com a fenomenologia do quadro definida pela psiquiatria para sustentar sua clínica.
O debate a respeito das dificuldades de diferenciação do quadro da esquizofrenia e da psicose maníaco-depressiva, iniciada com a resenha do texto de Gross, não ganhará espaço nas discussões clínicas psicanalíticas nos anos seguintes. Como veremos, ela está ausente dos textos freudianos. Em 1914, na reunião de 30 de dezembro em que Victor Tausk expõe um trabalho sobre a melancolia na Sociedade Psicanalítica de Viena, há uma menção à aproximação entre a melancolia e a demência precoce. Mas o assunto não se aprofunda.
Em um dos primeiros casos a respeito da psicose maníaco-depressiva, apresentado por Lucile Dooley (1918), mais uma vez a questão diagnóstica retorna e observa-se a adoção dos critérios da psiquiatria para a decisão a respeito do quadro.
“O paciente em discussão apresentou, principalmente no início da psicose, sintomas associados a praecox ou esquizofrenia e, mais para trás, manifestações atribuídas à histeria. À medida que a psicose progredia, os sintomas maníacos ganhavam cada vez mais protagonismo, de modo que o diagnóstico final acordado era o da psicose maníaco-depressiva, estabelecido pela distração do paciente, pela fuga da atividade, pela ausência de estereotipia, pela periodicidade dos ataques, o tipo manifestamente extrovertido de personalidade e - mas agora esse é um valor diagnóstico muito questionável - a recuperação completa” (Dooley, p. 02)
Quatro décadas mais tarde, a questão de Jones continuaria sem solução. É o que se revela no texto de Edith Jacobson (1953/1977) a respeito do problema da ciclotimia. Interessada em diferenciar as perturbações de humor da neurose daquelas com sintomas psicóticos, ela sustenta: “A literatura psicoanalítica sobre as psicoses ainda carece de estudos sobre ambos os grupos de psicoses, a esquizofrenia e a ciclotimia, desde um ponto de vista comparável e comum” (p. 245). A solução de Jacobson se dará em termos de profundidade da regressão:
“Para começar, os maníacos-depressivos parecem ter alcançado um nível mais alto de diferenciação e integração do sistema psíquico. Consequentemente, o processo regressivo agudo durante os episódios iria tão longe, como na esquizofrenia. Frequentemente, ele não leva à completa desintegração da personalidade, e é reversível” (p. 245).
Finalmente, Maurice Katan (1977) propõe uma solução para a questão do aparecimento dos sintomas maníacos na esquizofrenia que lembra muito as hipóteses de Otto Gross a respeito do mecanismo circular como tentativa de reação:
“Os sintomas maníacos servem para desacelerar ou para prevenir um desenvolvimento ulterior em direção à psicose. Como uma regra geral, estados esquizofrênicos agudos nos quais os sintomas maníacos intensos estão presentes têm um prognóstico favorável. Mas também nos casos crônicos, nós descobrimos que as reações maníacas podem retardar consideravelmente o processo de deteriorização e até preveni-lo” (p. 141)
Nesse comentário de Katan, é possível constatar como confluem as duas visões sobre a mania. Ela poderia estar junto com os outros quadros como uma forma de proteção. Seja contra a melancolia, seja contra a depressão, a visão de Katan é que a mania seria uma forma de defesa para resolver o conflito psíquico e assim “reconquistar os territórios perdidos” (p. 189), usando como método o retorno ao princípio do prazer (p. 154).