1. Technologies de l’information dans le domaine de la santé
5.4 Rapports d’évaluation ergonomique d’unités d’oncologie médicale et onco-
5.4.2 Relevé ergonomique de l’unité onco-chir-ambul
La seconde unité dont nous souhaitons ici présenter les tableaux diagnostics était celle d’oncologie chirurgicale ambulatoire (unité onco-chir-ambul), qui demandait une implémentation complète de la TICS ; l’unité fonctionnait alors complètement sur la base de protocoles standards papier, de la prescription à l’administration des produits anticancéreux, et recevait parfois les protocoles informatisés provenant d’autres unités.
L’unité onco-chir-ambul ne fait pas l’objet d’une évaluation stricte, mais d’un relevé ergonomique.
Ce relevé devait permettre une implémentation des modules Cyto- dans l’unité, parfaitement calquée sur les conditions de travail. L’unité de soins procédait donc encore selon un schéma classique pour l’obtention des médicaments :
• Prescription médicale sur une ordonnance standardisée en papier (ou parfois via CytoDemande, lors de cas oncologiques partagés avec l’oncologie médicale).
• Fax de l’ordonnance à la pharmacie (cette étape du processus sera détaillée plus loin dans « Evaluation ergonomique de l’unité de reconstitution des anticancéreux », chapitre 5.5 en page 126).
• Réception de la poche de chimiothérapie.
Si l’unité ne fait l’objet que d’un relevé, il faut en expliquer la raison.
Cette unité devait initialement servir de comparatif avec l’unité onco-hosp dans notre travail, en termes de gains ou pertes de potentiels infirmiers, à l’installation des TICS. Hélas, ou plutôt par chance pour l’équipe infirmière et leurs conditions de travail, une réorganisation des pôles a provoqué la fermeture de l’unité et sa fusion avec le pôle ambulatoire d’oncologie médicale.
On retrouvera néanmoins ici des données d’observations, un relevé topographique des lieux et déplacements ainsi que les tableaux diagnostics.
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Données d’observation onco-chir-ambul
Lieu HUG, unité «onco-chir-ambul, oncochirurgie, soins ambulatoires
Date Semaine 50, lundi - vendredi
Administration de chimiothérapies le matin.
Temps d’observation 20h d’étude des processus généraux et fonctionnement du service Acteurs 5 acteurs infirmiers observés, chevronnés, tous possèdent un certificat
de spécialisation en oncologie.
Typologie des patients Patients dont le diagnostic principal est de nature oncochirurgicale.
Ils viennent dans cette unité pour recevoir leur traitement chimiothérapeutique, mais également :
Pour des soins de DAVI6 (ex-PAC).
Pour investigations radiologiques.
Pour des prises de sang et contrôles de santé.
Pour le retrait de pompes 5-FU.
Comme étape avant d’aller en consultation médicale Pour des soins psychologiques.
Flux et tâches onco-chir-ambul
Le rythme de travail est extrêmement soutenu.
En prévision de l’installation du module CytoAdmin, il était important de se mettre un instant « à la place du chariot informatique », et d’observer le flux des tâches effectuées dans la salle de traitement.
Pour 3 matinées d’observations (12 h d’observation), les 8 postes de soins affichent les valeurs suivantes :
225 interventions infirmières Une moyenne de 28 interventions par siège Si on retranche les postes petits-déjeuners et intervention
courte : 176 interventions infirmières Une médiane de 19 interventions par siège
20 cytostatiques administrés 10 début/fin simultanés
33 prises de sang au poste dit « interventions courtes » 16 petits-déjeuners et écoute active 13 bips en milieu de soins
6 Dispositif d’Abord Veineux Implantable, ex-Port-A-Cath
Relevé Topographique des Lieux et Déplacements onco-chir-ambul
L’unité compte 3 espaces distincts :
Un premier dégagement, qui mène au bureau infirmier (à droite).
Les patients sont accueillis ici en premier, avant de passer par un étroit couloir à la salle de traitement
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La salle de traitement est accessible par une petite porte sur la droite. La porte principale est condamnée, sauf pour le passage des lits.
La salle compte 8 postes de soins, pour 3 infirmières. L’une d’elle essaie de rester dans le bureau, pour assurer le volet administratif (impossible en cas de forte affluence).
La capacité est de :
• 2 postes au fauteuil
• 4 lits
• 1 siège, plutôt destiné aux prises de sang et retrait rapide de pompes de 5-FU, dit siège « interventions courtes »
• 1 place à table, pour prendre un petit-déjeuner et discuter.
Les patients sont libres de choisir la place qui leur convient, pour peu qu’elle ne soit pas déjà occupée. Ils sont accueillis du lundi au vendredi, de préférence le matin, mais les chimiothérapies à débit lent « débordent » vers l’après-midi.
Un patient qui vient pour la 1ère fois dans l’unité engendre le processus suivant :
• Consultation médicale
• Le médecin ramène le patient au bureau infirmier, et fixe les RDV de chimiothérapie (date flexibles, puisque la salle est fermée le WE)
• L’infirmière fixe sur le planning informatisé la date de début de traitement.
• L’avant-veille du traitement, le dossier-patient est sorti et préparé par la secrétaire.
• Quand tous les protocoles sont signés, ils sont faxés à la pharmacie « On a du mal à discipliner les médecins… »
Le jour du traitement, le patient s’enregistre à la policlinique de chirurgie, puis vient s’enregistrer au bureau infirmier.
Il est pris en charge et passe en salle de traitement.
• Bout de doigt, et si OK, administration de la chimiothérapie.
L’administration suit le même schéma général qu’au onco-hosp.
Les après-midis infirmier sont consacrés aux tâches suivantes :
• Facturation
• Colloque
• 1ère consultation de patients ; elle est particulièrement soignée, et prend beaucoup de temps.
• Remplissage du matériel
• Consultations médicales
• Ponctions d’ascite
• Urgences
• Traitements courts (retrait des easypump)
Relevé ergonomique onco-chir-ambul
onco-chir-ambul Tableau diagnostic A
Critère concerné Homogénéité/Cohérence, Compatibilité
Contexte d’occurrence Prescriptions de protocole de chimiothérapie, avec et sans informatisation au sein de la même unité de soins. Protocoles gribouillés, arrangés, validés et faxés, mais dont les jours ont été oubliés.
Répétition de l’occurrence
A chaque prescription de chimiothérapie
Nature du problème La prescription des protocoles de chimiothérapies, qu’elle soit manuscrite ou informatisée, ne remplit pas les conditions de sécurité suffisantes à une administration univoque.
Les protocoles essentiels à la pratique de l’unité ne sont pas/incomplètement informatisés. Il n’y a pas de gestion des protocoles « dysfonctionnant ».
Conséquence(s) / risques Multiples possibilités d’erreur dans le processus prescription, retranscription, production, administration.
Irritation des équipes à chaque étape.
Degré de gravité 1
Verbalisation type Onomatopées diverses et variées
Remède à envisager Construction d’un lien actif direct entre les prescripteurs et les rédacteurs de protocoles, afin de gérer les dysfonctions. Informatisation massive pour suppression des protocoles manuscrits.
Prescription des prémédications selon le modèle du onco-hosp, sur protocole ad-hoc
Synergie délétère avec Tableau diagnostic B
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onco-chir-ambul Tableau diagnostic B
Critère concerné Homogénéité/Cohérence, Compatibilité Contexte d’occurrence
Administrations de protocole de chimiothérapie, avec et sans informatisation au sein de la même unité de soins.
Répétition de l’occurrence
Lors de l’administration de chimiothérapies à l’aide des nouveaux protocoles informatisés
Nature du problème Les infirmières ne comprennent pas intuitivement comment lire les protocoles de chimiothérapies informatisés.
Conséquence(s) / risques
Erreur dans l’administration du protocole
Degré de gravité 1 Verbalisation type
Raison évoquée de l’erreur
« On dirait vraiment que c’est le même jour ! »
« C’est pas comme nos protocoles… »
Remède à envisager Formation lors du déploiement de nouveaux outils.
Synergie délétère avec Tableau diagnostic A
J1 et J22 sont lus par les infirmières comme faisant partie
du même jour !
onco-chir-ambul Tableau diagnostic C
Critère concerné Sécurité des patients et du personnel soignant Contexte d’occurrence Administrations des chimiothérapies
Répétition de l’occurrence
A chaque soin infirmier
Nature du problème Conditions de travail inadéquates. Trop peu d’espace de travail.
Dans la salle de traitement, la table des petits-déjeuners est couverte des dossiers-patients à annoter. Les erreurs sont possibles, et l’anonymat n’est pas préservé face aux familles des patients qui boivent un café à la table.
Conséquence(s) / risques Erreurs d’administration. Non respect de la confidentialité.
Stress du personnel soignant.
Degré de gravité 1 Verbalisation type
Raison évoquée de l’erreur
La pile de dossier glisse du chariot et s’étale sur le sol (constaté 4x).
« Alors… où j’ai posé le truc… »
Remède à envisager Changement de locaux.
Synergie délétère avec Cadence élevée de travail
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