Etude du workflow d’une équipe infirmière dans l’unité d’oncogynécologie

La Figure 19 en page 85 et la Figure 20 en page 86 présentent les workflows infirmiers entourant l’administration d’une chimiothérapie, lorsque le contrôle était fait à l’aide d’une check-list papier, et le workflow final, après introduction et intégration de la BCMA.

Côté administration, comme on l’a expliqué auparavant, une check-list papier destinée aux infirmières permettait de pratiquer des contrôles standardisés sur le produit et le protocole médical, et de valider la concordance entre prescription, traitement et patient.

Puis cette check-list a commencé à être graduellement remplacée par une BCMA.

Figure 19 Avant l’introduction de la BCMA. Workflow de la prise en charge de la patiente lors de l’administration d’un médicament anticancéreux.

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Figure 20 Après l’introduction de la BCMA. Workflow de la prise en charge de la patiente lors de l’administration d’un médicament anticancéreux.

Il faut avouer que toutes les équipes infirmières ne se sont pas montrées extrêmement enthousiastes devant le changement de système. Certaines voyaient un gain de temps et de sécurité à la suppression de la check-list, mais d’autres ne comprenaient pas l’utilité de modifier un processus qui fonctionnait par ailleurs bien.

Nous allons donc ici examiner les workflows de l’équipe d’oncogynécologie ambulatoire réalisés grâce à la méthode ergonomique, afin de tenter de comprendre ces processus défendus par les infirmières.

Pour donner des détails pratiques sur la lecture de ces diagrammes, l’observation de plusieurs individus permet d’articuler les tâches de façon à comprendre si celles-ci sont réalisées de façon séquentielle par l’ensemble des individus, ou de façon non séquentielle. Des étapes « conditionnelles » peuvent même s’inscrire sur le diagramme, par exemple la préparation de médicaments (en pointillés), car cette tâche était parfois réalisée par l’infirmière qui allait administrer, et parfois par un collègue.

Pour démarrer sur quelques résultats bénéfiques, les diagrammes de tâches ont permis de planifier les ressources informatiques nécessaires (sous-dotation corrigée), mais également le dépistage d’erreurs de pose de bracelets d’identification, anticipés grâce au travail d’équipe autour des schémas.

Plusieurs diagrammes intermédiaires ont eu cours, les schémas étant travaillé avec l’équipe de façon à rendre optimale l’utilisation de la TICS. Ainsi, dans un premier temps, 6 nouvelles étapes et donc beaucoup de nouvelles tâches sont entrées dans les schémas, dont certaines liées à l’apprentissage de l’utilisation de la BCMA.

Mais au final, ce sont 7 tâches réelles qui ont été éliminées du processus pour les 4 infirmières travaillant chaque jour sur le site : la réalisation de schémas de workflows a permis de mettre en lumière une pratique réalisée différemment des autres unités d’oncologie de notre centre, que nous souhaitons ici expliquer.

Les infirmières ont mis au point un rituel intégrant les éléments faisant partie du contrôle de la chimiothérapie à la prise en charge de la patiente. Elles ont décidé de mettre en place un « triple » contrôle, que l’on aperçoit en suivant le workflow de la Figure 19, dès l’étape 2.1. La check-list de contrôle de la chimiothérapie était

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réalisée une première fois par l’infirmière référente ; celle-ci appelait ensuite une collègue qui répétait la même procédure. Les deux infirmières encadraient ensuite la patiente et plaçaient le protocole de chimiothérapie entre ses mains, afin de lire à trois et valider encore les médicaments reçus. Chacune signait finalement le plan de traitement.

Le sens de cette démarche était d’assurer un contrôle optimal côté sécurité, les infirmières n’étant pas persuadée que la check-list papier soit d’un niveau suffisant³, et d’intégrer la patiente à la décision de traitement.

L’objectivation des workflows a été l’occasion de discuter le rationnel de chaque étape, sa signification, et de proposer un redesign des processus, à la satisfaction de tous.

La Figure 20 en page 86 présente le workflow adapté, la nouvelle articulation des tâches qui préserve les étapes cœur du rituel, c’est-à-dire l’implication de la patiente, et garantissant une sécurité optimale grâce à l’utilisation de la BCMA.

En revanche, les étapes qui consistaient à aller chercher une autre collègue afin de procéder au double contrôle ont disparu, faisant gagner du temps à tous et évitant d’interrompre les workflows respectifs. L’arrivée de la TICS n’a absolument pas changé les étapes du workflow qui fonctionnent parfaitement ou qui faisaient sens pour l’équipe. Ce type de « non-modification » a pu être mis en avant auprès des résistants.

Détail final, puisque l’on parle de redéfinition des processus, il faut toujours garder à l’esprit le schéma du modèle du système de travail, afin de ne pas négliger des aspects (Figure 11 Modèle du système de travail, présentation des termes essentiels à la démarche ergonomique en contexte de santé, en page 64). C’est en considérant l’organisation (supports et formation), les outils à disposition (protocoles et feuilles suspendues dans l’unité) ainsi que l’individu pris en charge (les patientes,

3 Nous ne pouvons que leur donner raison, dans le cas où la check-list papier subit un détournement d’utilisation, c’est-à-dire un workaround. C’est justement ce qu’ont montré les rapports ergonomiques, comme on le verra plus loin.

pour la plupart extrêmement minces), que de nouvelles réflexions au sein de l’équipe médico-soignante ont démarré.

Sans entrer dans les détails, il a par exemple été décidé de changer le chiffre de variation de poids qui devrait susciter une alarme au sein de l’équipe infirmière. On le voit si l’on compare les deux figures avant/après BCMA. Cette variation avait une implication forte, que ce soit pour l’adaptation des doses d’anticorps monoclonaux, pour la mise en route d’un support nutritionnel ou la réflexion autour d’un effet indésirable.

Observer les processus, c’est aussi parfois être surpris qu’un gros plan sur une partie du système de travail ne génère une réflexion complète sur des aspects jusque-là insoupçonnés. On y reviendra dans la partie suivante.