1. Technologies de l’information dans le domaine de la santé
5.4 Rapports d’évaluation ergonomique d’unités d’oncologie médicale et onco-
5.4.1 Évaluation ergonomique de l’unité onco-hosp
Données d’observation onco-hosp
Lieu HUG, unité onco-hosp, oncologie, hospitalisations
Date Semaine 49 (2008), lundi – dimanche
Administration de chimiothérapies 24/24, 365/365
Temps d’observation 32h30 d’étude dans le cadre de la prise en charge directe du patient (bracelet d’identification, administration des produits)
10h d’étude des processus généraux et fonctionnement du service Acteurs 5 acteurs infirmiers observés :
• 2 acteurs confirmés sur CytoAdmin
• 1 acteur intermédiaire
• 2 acteurs « débutants » :1 novice + 1 intérimaire Équipe infirmière et soignante, pour les interactions 3 acteurs médecins observés
• 1 acteur cadre
• 2 acteurs internes (+ 1 stagiaire)
Médecin Adjoint, pour les interactions lors de la grande visite Typologie des patients Patients dont le diagnostic principal est de nature oncologique. Certains
sont cependant hospitalités dans cette unité sans recevoir de chimiothérapie :
• Pour des changements de DAVI5 (ex-PAC).
• Pour investigations.
• Pour des soins palliatifs, etc.
Éléments
problématiques 14 éléments rapportés, 19 administrations complètes observées
5 Dispositif d’Abord Veineux Implantable, ex-Port-A-Cath
Relevé Topographique des Lieux et Déplacements onco-hosp
Emplacement rituel de l’ordinateur mobile Cyto- Légende
Poste informatique Imprimante
Imprimante pour DataMatrix
Chambre « messieurs », 8 lits 6615
96
Relevé Topographique des Lieux et Déplacements onco-hosp
Bureau infirmier
Dévaloir Pharmacie…
Cytos + Matériel Cytos
…d’étage Bureau médecins
6634
Recueil de données: Fonctionnement de l’Unité onco-hosp
Données Sources, etc.
Caractéristiques de la population
23 soignants : 18 infirmières
Taux d’occupation moyen et médian 80%
5 aides-soignantes Taux d’occupation 100%
Équipe médicale : 1 chef de clinique 2 internes
1 oncologue (ex.CDC MI) 1 interne de MI
1 stagiaire
L’adjoint vient pour la grande visite
Planning de l’équipe du onco-hosp Turn-over Énorme, l’année dernière
« Je sais qu’on a eu de gros problèmes…
Maintenant on tente de se stabiliser »
Sophie, l’infirmière-chef Absentéisme
Horaires
Q2 : 900 - 1700 dit « horaire chimio » Pour des raisons de continuité des soins et de sécurité, cet horaire est réservé au
« spécialiste chimio » du jour. Il ne gère que les administrations de chimiothérapie, ne répond pas aux sonnettes ni au téléphone, ne va pas présenter ses patients à la visite, etc.
Ceci est évidemment extrêmement théorique, et dans la pratique, il agit comme les autres et fait tout en même temps.
F3 : 700 - 1530 X0 : 1315 - 2145 R9 : 2000 - 800
Colloques infirmiers 700 et 1315
Formation Cyto- Médecins, infirmières, aides-soignantes, sont formés « sur le tas »
Bonnes relations avec la pharmacie.
Observation
98
Données Sources, etc.
Conception des postes
Selon mesure : Hauteur chariot 1m13 Plateau à 75cm
Le plateau inférieur n’est pas utilisé, car considéré comme peu pratique.
Les infirmiers, de façon
générale, aiment travailler avec ce chariot « qui roule bien, et qui peut emporter pas mal de matos ».
Le seul bémol tient à la faible capacité de la batterie du PC : il faut rebrancher l’ordinateur immédiatement en revenant dans le bureau, sous peine de panne d’alimentation en plein milieu du travail.
Consulter le relevé
topographique pour les lieux de travail est considérée comme calme.
Les tableaux des patients (ci-contre tableau à cadre bleu pour les messieurs et rouge pour les dames) sont à moitié remplis, et les patients hospitalisés ne recevront pas tous de chimiothérapies.
Le rythme des mouvements de patient est en revanche rapide (3 changements de tableau par jour). Les patients montent des urgences ou des soins, ou finalement ne montent pas, partent en chirurgie, partent vers le secteur privé, reviennent du bloc ou de la radio, sont changés de service, partent à l’isolement lorsqu’ils sont en « agra »
(agranulocytose), etc.
Données Sources, etc.
Organisation du travail Cyto- (1)
Afin de gagner du temps, une des aides-soignantes est considérée comme la secrétaire des infirmières.
Le vendredi, elle compile ainsi tous les patients prévus et enregistrés administrativement, même si le protocole de chimiothérapie de la semaine à venir n’est pas encore imprimé.
Elle ouvre un kardex par patient, imprime et prépare bracelets et codes-barres. Elle fait les premières annotations de dossier, et prépare les étiquettes de portes, placards, etc.
réceptionnées par les infirmiers de l’unité. L’un d’eux déballe les produits et les dispose, assortis de leurs check-lists sur une des places réservée aux cytos.
Organisation du travail Cyto- (3)
L’infirmier qui travaille en
« horaire cyto » arrive vers 8h30.
Il consulte alors le tableau des patients hospitalisés. En fonction de celui-ci, l’acteur saisit les Kardex de ses patients onco, ainsi que les protocoles de chimiothérapies disposés dans le bac des
« soins du jour » lors du colloque infirmier de 7h00.
Le temps d’allumer l’ordinateur, il relit les protocoles, et est ensuite prêt à administrer les cytotoxiques.
100 survenir. Toutes 3 ne suivent pas de canevas strict dans les étapes réalisées, et la numérotation figée ici est utile pour donner une idée générale du médecin, en salle de traitement.
8h 37 Rassemblement des pièces administratives : dossiers patients + protocoles chimios.
8h39 Lecture du protocole de chimio, planification pour 2 patients.
Feux verts, signatures OK (médecin rapporte protoc)
8h42 Préparation du flex pour le protocole ritux
« J’dois retirer 406 ml… ».
8h45 Rassemblement du matériel sur la place de travail, préparation de la prémédication.
8H47 Vite dépanner la collègue sur l’ordi… 8h52 Infirmier parti :
• administrer les prémédications
• vérifier les bilans hydriques et urinaires
• Faire des prises de sang, vérifier des constantes
• parler aux patients des traitements
• courir derrière un patient disparu… qui était aux toilettes
• poser des bracelets d’identification
9h13 Déballage des poches 9h15 « Bon ben je vais quand même mettre 2 paires de gants, puisque tu es là… »
9h15 « Non écoute ça m’énerve trop, j’ai l’impression d’avoir les mains en
plastoc… »
Assemblage protocole+chimios
9h17 Infirmier occupé :
Préparation des autres médications Calculs divers
Suite de l’administration des prémédications Préparation des tubulures de NaCl
Teaching de collègues sur l’ordi
Prendre des informations sur un patient connu qui pourrait monter depuis les urgences, récusé par les soins, pour du palliatif… et… décédée aux urgences.
Explication à un patient, 1er cycle de chimio Appel téléphonique au patient qui quitte sa chambre sans arrêt
Parti chercher le chariot de réa pour le patient dont c’est le 1er cycle de chimio + vérification du chariot
Salutations au CDC, et nouvel interne Poser une sonde naso-gastrique en aspiration
Et un petit café.
9h58 Préparation de l’administration, lavage des mains, mise des gants, réconciliation
10h00 Ouvre le logiciel CytoAdmin
102
10h01 Arrivée dans la chambre du patient Contrôle du protocole papier
Scanning du produit à travers la poche jaune Scanning du bracelet
Validation de la voie IV, temps d’admin.
Demande au patient son nom complet, et sa date de naissance
Vérifie encore l’écran, et la poche de chimio Vérifie le reflux sur le DAVI
Donne des recommandations au patient sur le produit, en réglant le débit du Volumed Vérifie sur l’écran la conformité… Ok peut être administré.
Connecte la tubulure au patient.
Notes C’est entre les étapes 5 et 6 que l’acteur infirmier applique les mesures d’asepsie particulières et nécessaires pour la pose de gripper, si la voie n’est pas déjà prête.
L’acteur n’enlève ses gants que lorsqu’il sort de la chambre, ou s’il accomplit un soin vers un autre patient.
La poche jaune est toujours laissée sur le bag.
Un découpage est pratiqué pour passer l’anneau de suspension à la potence.
10h06 Connexion de la tubulure sur fond de télévision hurlante…
11h15 Le bag est vide.
Lavage des mains Masque + paire de gants
Clavier, pour log-in dans CytoAdmin Clique le bouton Terminer
Scanning de la poche « Hou là là… c’est facile »
Vérification de la conformité
Annotation du protocole de chimiothérapie Rinçage de la tubulure.
11h17 Retour dans le bureau, afin de remplir les Kardex.
onco-hosp Tableau diagnostic n°1
Critère concerné Lien général avec la sécurité du patient Contexte
d’occurrence
CytoBracelet, bracelet d’identité du patient
Répétition de l’occurrence
A chaque impression de bracelet
Nature du problème
Les bracelets sont préparés à la chaîne, 1 jour par semaine.
Conséquence(s) / risques
Si à la remise du bracelet un contrôle rigoureux n’est pas pratiqué, il est possible de confondre les patients.
L’informatisation n’apporte rien en termes de non confusion de patient.
Degré de gravité 3 Remède à
envisager
Formation structurée de l’équipe.
Intégration de l’informatisation à la routine des soins infirmiers.
Synergie délétère avec
-
104
onco-hosp + onco-chir-ambul Tableau diagnostic n°2
Critère concerné Protection du personnel soignant
Contexte d’occurrence Administration selon Protocole + CytoAdmin Répétition de
l’occurrence
A chaque administration de chimiothérapie
Nature du problème Non utilisation de toutes les mesures de protection du personnel. Pas de gants doublés, pas de surblouse de protection, ni lunettes. Masque utilisé seulement si un soin demandant l’asepsie est réalisé simultanément.
Conséquence(s) / risques Maladie professionnelle induite.
Degré de gravité 1 Verbalisation type
Raison évoquée de l’erreur
« Pas pratique ! » « Si je mets 2 paires de gants, j’ai l’impression d’avoir des mains en plastique ! » « C’est pas si important… »
Remède à envisager Évaluer la possibilité de changer de type de gants, pour améliorer le confort lors du port de 2 paires simultanées.
Formation, rappel sur les risques de contamination par les chimiothérapies lors d’actes de soins.
Visite de l’ « unité cytostatiques » de la pharmacie pour démonstration des techniques de protection appliquées → proportionnalité appliquée aux techniques de soin
Synergie délétère avec
onco-hosp Tableau diagnostic n°3
Critère concerné Sécurité du patient et satisfaction du personnel Guidage : incitation
Contexte d’occurrence CytoAdmin Répétition de
l’occurrence
Lorsque des intérimaires assurent l’administration de chimiothérapies : Nuit, week-end, vacances, maladie
Absence des spécialistes chimio
Mais également pour tous les acteurs, après un long séjour hors unité, ou au retour de vacances.
Nature du problème Les intérimaires ne comprennent pas instinctivement comment utiliser CytoAdmin
Conséquence(s) / risques Emergence de nouveaux risques pour le patient et pour les acteurs soignants.
Déconcentré par le système, l’acteur novice oublie les bonnes techniques de soins (soins pratiqués sans gants, sans masque, tubulure incorrecte)
Degré de gravité 2 Verbalisation type
Raison évoquée de l’erreur
« Ho mon dieu quelle horreur ! C’est chaud ! »
Ceux qui ne sont pas formés sur CytoAdmin ne comprennent pas le sens des gestes à faire. Ils ne savent pas quelles fonctions utiliser, scannent la check-list au lieu du bag de chimiothérapie.
Remède à envisager Mémo A4 « CytoAdmin en 3 clics ».
Synergie délétère avec Tableau diagnostic n°7
onco-hosp Tableau diagnostic n°4
Critère concerné Gestion des comptes d’utilisateur Contexte d’occurrence CytoAdmin
Répétition de l’occurrence
A chaque intervention d’intérimaire, ou avec tout nouveau collaborateur de l’unité
Nature du problème Les intérimaires et le nouveau personnel doivent demander des accès supplémentaires à CytoAdmin, sinon ils ne peuvent utiliser le logiciel.
Conséquence(s) / risques Non utilisation de CytoAdmin.
Irritation de l’équipe
Remède à envisager Révision du portail d’accès à CytoAdmin, liaison avec les accès aux applications cliniques
Synergie délétère avec -
106
onco-hosp Tableau diagnostic n°5
Critère concerné Bonne relation de voisinage avec nos « clients » des unités de soins.
Sécurité et confort du patient.
Contexte d’occurrence
Applications Cyto-
Répétition de l’occurrence
Constaté 2x, besoin infirmier dans ce créneau horaire.
Nature du problème
L’unité cytostatique ne répond pas entre 12h00 et 13h00.
Conséquence(s) / risques
Les chimiothérapies sont administrées 24/365.
Si les infirmiers rencontrent un problème, ils ne peuvent pas joindre la pharmacie, et le patient subit 1h de retard de traitement. Il risque donc d’être réveillé au milieu de la nuit, à cause des décalages successifs.
Les acteurs infirmiers ne comprennent absolument pas comment on peut faire une pause à midi, alors qu’eux sont sur le fil.
« Je sais pas si c’est une dysfonction ou quoi… Mais il faut le dire ! Y’a vraiment un problème ! »
onco-hosp Tableau diagnostic n°6
Critère concerné Sécurité des infirmiers
Contexte d’occurrence Fin d’administration des chimiothérapies
Répétition de l’occurrence A la fin de chaque administration de cytotoxique
Nature du problème Lorsque l’acteur a fini le soin, le seau « filière cyto » pour destruction des cytotoxiques n’est pas immédiatement disponible.
Il se trouve dans le bureau infirmier, et les acteurs n’ont pas l’impression d’accomplir le bon geste en reposant le flex vide sur le chariot, puis en ramenant le tout au bureau.
Conséquence(s) / risques Contamination du chariot, dissémination des cytotoxiques.
Degré de gravité A priori, résolu.
Verbalisation type
Raison évoquée de l’erreur
« Je trouve ça pas terrible de reposer sur le chariot… Mais on peut pas laisser de seau dans la chambre des patients ! »
« J’ai déjà essayé de coincer le seau sur le chariot, mais ça rentre pas…. » Remède à envisager La pharmacie envoie les cytotoxiques emballés dans des sachets plastiques
transparents.
J’ai proposé à l’infirmier de coller ce petit sac sur le bord du chariot, à l’aide du sparadrap qu’on a toujours dans la poche…
A la fin de la chimio, il se sert du sac comme poubelle rapide pour tout le matériel chimiothérapeutique et ses gants souillés, et n’a plus qu’à déposer le tout dans le seau « filière cyto », les mains propres.
Ça fonctionne.
Synergie délétère avec -
108
onco-hosp Tableau diagnostic n°7
Critère concerné Procédures de travail
Contexte d’occurrence CytoAdmin, et techniques de soins infirmiers Répétition de
l’occurrence
Lors de chaque administration de cytotoxiques
Nature du problème CytoAdmin est une solution informatique naissante.
Comme telle, elle n’a pas encore été intégrée aux techniques de soins.
Techniques de soins et informatique se croisent : les acteurs n’ont aucun schéma systématique pour le déroulement du soin complet.
Conséquence(s) / risques Les gants sont mis avant/après la manipulation de la chimio.
L’ordinateur est touché avec/sans gants, souillés ou non.
Pour les novices, le scanning a lieu après la connexion au patient.
Degré de gravité 1 Verbalisation type
Raison évoquée de l’erreur
Les utilisateurs experts utilisent CytoAdmin sans perte de sécurité pour le patient. En revanche, ils menacent leur sécurité propre en touchant le matériel informatique avec les gants souillés.
Les utilisateurs novices, empêtrés dans le « quoi faire quand », font émerger de nouveaux risques pour le patient, en connectant au patient, puis en scannant les produits.
Remède à envisager Formation structurée des acteurs.
Mémo A4 « CytoAdmin en 3 clics ».
Synergie délétère avec Tableau diagnostic n°2
onco-hosp Tableau diagnostic n°8
Critère concerné Contrôle explicite : actions explicites, contrôle utilisateur Contexte d’occurrence CytoAdmin, lors de 4h d’utilisation par le même usager Répétition de
l’occurrence
Au bout de 4h d’utilisation par l’acteur
Nature du problème La session se ferme automatiquement, au bout de 4h. L’acteur doit se reloger.
L’acteur a également besoin de son badge dans d’autres occasions, et doit de reloger à chaque fois.
Également constaté 1x : l’ordinateur s’éteint tout seul.
Conséquence(s) / risques Perte de temps Irritation
Remède à envisager Extension des durées de session.
Formation structurée, et explication de la durée limitée de la session.
Synergie délétère avec -
onco-hosp Tableau diagnostic n°9
Critère concerné Guidage : feedback immédiat
Gestion des erreurs : correction des erreurs
Contrôle explicite : actions explicites, contrôle utilisateur Contexte d’occurrence CytoAdmin
Répétition de l’occurrence Constaté 2x, mentionné par l’équipe plusieurs fois.
Nature du problème Si l’acteur oublie de terminer l’administration, il ne se passe rien.
Aucun message d’alerte, pas de pop-up.
Conséquence(s) / risques Sentiment diffus dans l’équipe que si CytoAdmin améliore la sécurité du patient, il n’aide pas l’infirmier.
Pas d’indication de l’heure de fin en cas d’effet indésirable.
Degré de gravité 2
Verbalisation type
Raison évoquée de l’erreur
« En fait, on s’en rend parfaitement compte, on est à votre service ! [vous, les pharmaciens qui tentez de nouvelles expériences] »
« Mais doit-on scanner les 5-FU hebdomadaires ? Ils sont retirés en ambulatoire ! »
Remède à envisager Pop-up d’alerte.
Plus de fonctions de feedback aux infirmiers.
Des boutons à cliquer +30 min, +1h, +1h30, etc., lorsque l’on a oublié de terminer l’administration, « mais que l’on veut quand même « bien faire son boulot » »
Synergie délétère avec -
onco-hosp Tableau diagnostic n°10
Critère concerné Guidage : incitation
Charge de travail : densité informationnelle Contexte d’occurrence CytoAdmin, écran d’accueil
Répétition de l’occurrence Bouton Informations
Nature du problème Le bouton Informations n’est pas utile.
Lorsqu’il est cliqué, il faut scanner le bag de la chimiothérapie ou le bracelet du patient ; on reçoit alors une information contenue sur le bag de la
chimiothérapie, ou sur le bracelet du patient… Il n’y a pas de lien entre les 2.
Conséquence(s) / risques Perte de temps
Focalisation de l’attention
Pour les novices, profonde perplexité, et risque d’abandon de l’administration sous CytoAdmin
Degré de gravité 3
Verbalisation type
Raison évoquée de l’erreur
« Mais à quoi il sert, ce truc ?! Je comprends vraiment pas… »
Remède à envisager Finalisation de la fonction, ou suppression provisoire du bouton
110
onco-hosp Tableau diagnostic n°11
Critère concerné Compatibilité
Contexte d’occurrence CytoDemand et pompes Volumed Répétition de
l’occurrence
Selon débit demandé
Nature du problème Le protocole de chimiothérapie, prescrit par le médecin, demande un débit de 632 ml/h ; la pompe Volumed peut fournir 600 ml/h au maximum.
Conséquence(s) / risques Circonspection des infirmiers qui ne peuvent pas faire autre chose que « faire faux »
Erreur de débit
Retard dans l’administration des chimiothérapies, décalage du protocole de chimiothérapie et inconfort du patient.
Degré de gravité 3 Verbalisation type
Raison évoquée de l’erreur
« Comment je suis sensé faire ? »
Remède à envisager Collaboration interdisciplinaire pour contrôle ou correction des débits Synergie délétère avec -
onco-hosp + onco-chir-ambul Tableau diagnostic n°12
Critère concerné Compatibilité
Contexte d’occurrence CytoAdmin et check-list
Reste toujours sur le chariot pour certains acteurs Cochée en bloc à la fin, ou pas du tout
Répétition de l’occurrence
Lors de chaque administration de chimiothérapie
onco-hosp : Sur les 19 administrations observées, 19 usages inadéquats de la list. onco-chir-ambul : Aucune utilisation systématique correcte de la check-list.
Nature du problème Check-list et CytoAdmin font double emploi. Les technologies de l’information ne sont pas intégrées aux procédures de soins.
Dans l’unité sans informatisation, la check-list n’est pas utilisée correctement.
Conséquence(s) / risques Fausses représentations sur CytoAdmin.
Impossibilité de récupérer d’une erreur faite à la pharmacie, ou si scanning de la check-list au lieu du bag de chimiothérapie.
Perte de temps à cocher en biais une check-list devenue inutile.
Degré de gravité 1-3 Verbalisation type
Raison évoquée de l’erreur
« Moi je la coche en bloc à la fin… C’est vrai que c’est bête »
« Moi je pourrais pas m’en passer, mais je croyais que si on l’avait, c’est parce que tu croyais [les pharmaciens] que CytoAdmin c’est pas fiable ! »
« Moi je ne m’en sers plus, c’est de la place et du temps pris pour rien »
« Nannnnnn… On doit encore s’en servir ?! »
« Depuis le temps, je sais quand même comment faire ! » Remède à envisager Suppression de la check-list.
Conservation d’un exemplaire en .pdf sur le site internet de la pharmacie.
Synergie délétère avec -
112
Médecins Tableau diagnostic n°13
Critère concerné
Guidage : lisibilité, distinction par le format Adaptabilité : flexibilité
Gestion des erreurs : protection contre les erreurs Contexte
d’occurrence
CytoDemand, écran de demande de préparations de chimiothérapies
Répétition de l’occurrence
Problème de visualisation, répétitif
Nature du problème
L’état de santé du patient détermine l’administration ou non du protocole de chimiothérapie.
Il n’est pas possible de décaler simplement les jours d’administration des cytostatiques. Il n’est pas non plus possible de supprimer en bloc une semaine, et de poursuivre la suite du protocole ; l’acteur doit effacer son protocole de prescription, et tout recommencer.
Les protocoles se poursuivent sur la durée, il n’est pas rare de voir la prescription de 4 cycles de 28 jours, mais il n’est pas possible de demander une production au-delà de J30.
Conséquence(s) / risques
Perte de temps, irritation de l’équipe
L’informatique offre l’avantage de limiter les erreurs de retranscriptions : l’avantage est ici perdu, car le médecin repasse à la prescription papier.
Les médecins sont blasés de devoir « forcer » les fonctions du système. Le système de
Les médecins sont blasés de devoir « forcer » les fonctions du système. Le système de