normale de testostérone ?
Recommandation : un taux normal de T en cas de symptômes évidents d'hyperandrogénie cli-nique (hirsutisme, acné séborrhéique) doit être interprété avec prudence.
TESTOSTÉRONE (T)
> 2 fois la valeur supérieure de la normale Dosage de SDHEA
SDHEA
> 16 µmol/l < 16 µmol/lSDHEA
17OHP > 5 ng/ml (> 12 ng/ml après Synacthène®)
17OHP > 2 ng/ml (< 12 ng/ml après Synacthène®)
Forme non classique de déficit en 21-hydroxylase
SOPK Dosage de 17OHP ± test au Synacthène® si 17OHP
>2 et < 5 ng/ml
< 2 fois la valeur supérieure de la normale
Corticosurrénalome Tumeur ovarienne
Figure 11.4. Arbre décisionnel devant une concentration élevée de testostérone.
TESTOSTÉRONE (T)
Normale
Dosage de SHBG
Calcul de T biodisponible
Normale Élevée
HYPERANDROGÉNIE
Élevée Dosage de SHBG
Calcul de T biodisponible Normale Élevée
Cause : SHBG (hyperthyroïdie, estrogènes…)
Figure 11.5. Arbre décisionnel devant des concentrations normales ou élevées de testostérone.
Les conditions du dosage doivent être considé-rées, en vérifiant la période du cycle en fonction du retour des règles après la date du dosage, ainsi que l'absence de prise d'hormones thyroïdiennes (ou analogues type Triacana®) ou de médica-ments à effet estrogène qui peuvent augmenter la concentration de la protéine porteuse SHBG (anticomitiaux de type Dépakine®) [24].
En cas de doute pour un SOPK (cycles irrégu-liers avec hirsutisme sévère), il est recommandé de refaire le dosage ou de choisir un dosage optionnel :
• dosage de SHBG : la SHBG est habituellement diminuée en cas de surpoids, de syndrome métabolique ou dans un contexte familial de diabète. Elle permet de corriger l'interprétation de la T totale et de calculer des concentrations de T libre et de T biodisponible (non liée à la SHBG), qui sont alors au-dessus des valeurs normales (figure 11.5) ;
• dosage radio-immunologique de la T non liée à la SHBG : réservé à des laboratoires spécialisés, il permet de mesurer directement la fraction biodisponible de la T en s'affranchissant des dosages de SHBG et de T ;
• dosage de la Δ4-AD : la Δ4-AD n'a pas fait l'objet d'une étude comparative avec la T, mais les dis-sociations existent, avec élévation isolée de la Δ4-AD sans élévation de la T, notamment en cas de baisse de la SHBG ;
• dosage de 17α-OHP : ce dosage sera effectué pour ne pas méconnaître une forme non classique de déficit en 21-hydroxylase. Ce dosage peut être réalisé à l'état basal (en première partie de cycle afin d'éviter la part de sécrétion de 17-OHP par le corps jaune, ou bien sous contraception estropro-gestative) ou après stimulation par Synacthène® si le dosage en base est dans une zone intermé-diaire (compris entre 2 et 5 ng/ml pour certains) [voir aussi les chapitres 12 et 13].
C onclusion
Un dosage de T totale mesurée par une méthode radio-immunologique avec une étape de purifica-tion reste la recommandapurifica-tion de l'explorapurifica-tion des hyperandrogénies de la femme. Dans un avenir proche, le développement des techniques de type
chromatographie liquide couplée à une spectro-métrie de masse en tandem devrait permettre à tous les laboratoires spécialisés d'utiliser cette technique pour uniformiser le dosage des hor-mones stéroïdes. Cette démarche est en cours pour le dosage de la T totale.
Références
[1] Barbier V. Les immunodosages – de la théorie à la pratique. Lyon : Acomen ; 1989.
[2] Boots LR, Potter S, Potter D, Azziz R. Measurement of total serum testosterone levels using commercially available kits : high degree of between-kit variability.
Fertil Steril 1998 ; 69 : 286–92.
[3] Rinaldi S, Dechaud H, Biessy C, Morin-Raverot V, Toniolo P, Zeleniuch-Jacquotte A, et al. Reliability and validity of commercially available, direct radioimmu-noassays for measurement of blood androgens and estrogens in postmenopausal women. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2001 ; 10 : 757–65.
[4] Taieb J, Mathian B, Millot F, Patricot MC, Mathieu E, Queyrel N, et al. Testosterone measured by 10 immunoassays and by isotope-dilution gas chro-matography-mass spectrometry in sera from 116 men, women, and children. Clin Chem 2003 ; 49 : 1381–95.
[5] Stanczyk FZ. Diagnosis of hyperandrogenism : bio-chemical criteria. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2006 ; 20 : 177–91.
[6] Moal V, Matthieu E, Reynier P, Malthièry Y, Gallois Y. Low serum testosterone assayed by liquid chroma-tography-tandem mass spectrometry. Comparison with five immunoassay techniques. Clin Chim Acta 2007 ; 386 : 12–9.
[7] Abraham GE. Radioimmunoassay of steroids in bio-logical fluids. Clin Biochem 1974 ; 7 : 193–201.
[8] Dechaud H, Lejeune H, Garoscio-Cholet M, Mallein R, Pugeat M. Radioimmunoassay of testosterone not bound to sex-steroid-binding protein in plasma. Clin Chem 1989 ; 35 : 1609–14.
[9] Vermeulen A, Verdonck L, Kaufman JM. A critical evaluation of simple methods for the estimation of free testosterone in serum. J Clin Endocrinol Metab 1999 ; 84 : 3666–72.
[10] Hsing AW, Stanczyk FZ, Bélanger A, Schroeder P, Chang L, Falk RT, et al. Reproducibility of serum sex steroid assays in men by RIA and mass spectrometry.
Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2007 ; 16 : 1004–8.
[11] Thienpont LM, Van Uytfanghe K, Blincko S, Ramsay CS, Xie H, Doss RC, et al. State-of-the-art of serum testosterone measurement by isotope dilution-liquid chromatography-tandem mass spectrometry. Clin Chem 2008 ; 54 : 1290–2137.
[12] Kushnir MM, Rockwood AL, Roberts WL, Pattison EG, Owen WE, Bunker AM, et al. Performance cha-racteristics of a novel tandem mass spectrometry assay for serum testosterone. Clin Chem 2006 ; 52 : 120–8.
[13] Borrey D, Moerman A, Cockx, Engelrelst V, Langlois MR. Column switching LC-MS/MS analysis for quantitative determination of testosterone in human serum. Clin Chim Acta 2007 ; 382 : 134–7.
[14] Starcevic B, DiStefano E, Wang C, Catlin DH. Liquid chromatography tandem mass spectrometry assay for human serum testosterone and trideuterated tes-tosterone. J Chromatogr B Analyt Technol Biomed Life Sci 2003 ; 792 : 197–204.
[15] Cawood ML, Field HP, Ford CG, Gillingwater S, Kicman A, Cowan D, et al. Testosterone measure-ment by isotope-dilution liquid chromatographytan-dem mass spectrometry : validation of a method for routine clinical practice. Clin Chem 2005 ; 51 : 1472–9.
[16] Rauh M, Gröschl M. Automated, fast and sensitive quantification of 17α-hydroxy-progesterone, androste-nedione and testosterone by tandem mass spectrometry with on-line extraction. Steroids 2006 ; 71 : 450–8.
[17] Vicente FB, Smith FA, Sierra R, Wang S. Measurement of serum testosterone using high-performance liquid chromatography/tandem mass spectrometry. Clin Chem Lab Med 2006 ; 44 : 70–5.
[18] Wang C, Shiraishi S, Leung A, Baravarian S, Hull L, Goh V, et al. Validation of a testosterone and dihy-drotestosterone liquid chromatography tandem mass spectrometry assay : interference and comparison with established methods. Steroids 2008 ; 73 : 1345–52.
[19] Kalhorn TF, Page ST, Howald WN, Mostaghel EA, Nelson PS. Analysis of testosterone and dihydrotes-tosterone from biological fluids as the oxime deriva-tives using high-performance liquid chromatography/
tandem mass spectrometry. Rapid Commun Mass Spectrom 2007 ; 21 : 3200–6.
[20] Licea-Perez H, Wang S, Szapacs ME, Yang E.
Development of a highly sensitive and selective UPLC/MS/MS method for the simultaneous deter-mination of testosterone and 5α-dihydrotestosterone in human serum to support testosterone replace-ment therapy for hypogonadism. Steroids 2008 ; 73 : 601–10.
[21] Pugeat M, Déchaud H, Raverot V, Denuzière A, Cohen R, Boudou P, French Endocrine Society.
Recommendations for investigation of hyperan-drogenism. Ann Endocrinol (Paris) 2010 ; 71 (1) : 2–7.
[22] Derksen J, Nagesser SK, Meinders AE, Haak HR, van de Velde CJ. Identification of virilizing adrenal tumors in hirsute women. N Engl J Med 1994 ; 331 : 968–73.
[23] Latronico AC, Chrousos GP. Extensive personal experience : adrenocortical tumors. J Clin Endocrinol Metab 1997 ; 82 : 1317–24.
[24] d'Alva CB, Abiven-Lepage G, Viallon V, Groussin L, Dugue MA, Bertagna X, et al. Sex steroids in androgen-secreting adrenocortical tumors : clinical and hormonal features in comparison with non-tumoral causes of androgen excess. Eur J Endocrinol 2008 ; 159 : 641–7.
[25] Pascale MM, Pugeat M, Roberts, Rousset H, Déchaud H, Dutrieux-Berger N, et al. Androgen suppressive effect of GnRH agonist in ovarian hyperthecosis and virilizing tumours. Clin Endocrinol (Oxf) 1994 ; 41 : 571–6.
[26] Nader N, Raverot V, Emptoz-Bonneton A, Grenot C, Pugeat M. Formes circulantes des hormones sté-roïdes : protéines porteuses. In : Chanson P, Young J, editors. Traité d'endocrinologie. Paris : Médecines-Science Flammarion ; 2007. p. 50–6.
C
hapitre12
La surrénale est une glande endocrine qui synthé-tise, à partir du cholestérol et grâce à cinq enzymes, trois hormones essentielles : le cortisol (glucocorti-coïde), l'aldostérone (minéralocorticoïde) et les androgènes (figure 12.1). Les hyperplasies congéni-tales des surrénales (HCS) sont des pathologies génétiques de transmission autosomique récessive qui se définissent par un déficit d'une des enzymes de la stéroïdogenèse. Le déficit en 21-hydroxylase, en rapport avec des mutations du gène CYP21A2, est impliqué dans 90 à 95 % des HCS [1]. L'enzyme 21-hydroxylase (P450c21) permet la transfor -
mation de la 17-hydroxyprogestérone (17-OHP) en 11-désoxycortisol sur la voie de synthèse du corti-sol, et de la progestérone en désoxycorticostérone sur la voie de synthèse de l'aldostérone (figure 12.1).
Dans cette maladie, on note une augmentation de la sécrétion des précurseurs du cortisol en amont du bloc, en particulier de la 17-OHP, et aussi des andro-gènes surrénaliens, dont le principal est la Δ4 andro-stènedione, leur synthèse ne nécessitant pas de 21-hydroxylation. Cet androgène peut alors être métabolisé en testostérone, puis en dihydrotestosté-rone dans les cellules cibles. Selon le degré de déficit Anne Bachelot