Le traitement par un agoniste dopaminergique permet la correction de la PRL et l'obtention d'ovulations en l'absence d'insuffisance gonado-trope organique associée. Il n'est pas décrit d'effets tératogènes ou embryotoxiques de la cabergoline chez l'animal. Dans l'espèce humaine, l'expé-rience clinique reste cependant pour le moment inférieure à celle de la bromocriptine. Ceci conduit à proposer par sécurité, chez les femmes non traitées jusqu'alors et ayant un souhait de gros-sesse, un traitement par bromocriptine (Parlodel®, Bromokin®) en première intention [19]. Le traite-ment par cabergoline est prescrit en cas d'intolé-rance ou de résistance à la bromocriptine.
L'accroissement des données obtenues avec la cabergoline au cours de la grossesse conduira très certainement à revoir cette attitude au cours des prochaines années. Chez les patientes déjà traitées par cabergoline ayant un souhait de grossesse, une fenêtre thérapeutique peut être proposée au moment où les femmes décident d'interrompre leur contraception, l'effet persistant de la cabergo-line permettant parfois d'observer une concentra-tion de PRL normale plusieurs semaines voire plusieurs mois après l'arrêt de la cabergoline et d'obtenir une grossesse sans traitement. Si une
grossesse est obtenue chez une patiente traitée par cabergoline, il convient de la rassurer. Compte tenu des données obtenues chez l'animal et de l'augmentation du risque de malformations fœtales et d'avortements spontanés, il est actuelle-ment recommandé d'interrompre les traiteactuelle-ments par quinagolide ou pergolide (Lisuride®) chez les femmes ayant un souhait de grossesse.
Lorsque la grossesse est obtenue, le traitement par agoniste dopaminergique peut être interrompu dès le diagnostic en cas de microprolactinome ou d'hyperprolactinémie primaire idiopathique. En effet, l'augmentation du volume d'un micropro-lactinome susceptible d'entraîner l'apparition d'un syndrome tumoral au cours de la grossesse (céphalées et/ou troubles visuels) est exception-nelle. Cette attitude est étendue aux macroadé-nomes de petite taille, à distance des voies optiques (diamètre < 12 mm avant le début du traitement par les agonistes dopaminergiques).
Une surveillance trimestrielle clinique est propo-sée. Le dosage de PRL est inutile. En l'absence d'anomalie au cours de la grossesse, l'allaitement est autorisé. Des guérisons de microprolactinome ont été observées après une grossesse. Un dosage de PRL doit être réalisé quelques jours après la fin de l'allaitement, avant reprise du traitement par les agonistes dopaminergiques, afin de ne pas méconnaître ces situations.
Dans les macroadénomes à prolactine, l'augmen-tation du volume de l'adénome pendant la gros-sesse peut être liée à l'effet des estrogènes sur les cellules adénomateuses et/ou secondaire à l'arrêt du traitement par agoniste dopaminergique qui avait entraîné une réduction du volume de l'adé-nome. Le risque d'augmentation symptomatique du volume tumoral est de 30 % si les patientes ont été traitées uniquement avec des agonistes dopa-minergiques. Il est inférieur à 10 % lorsqu'un geste chirurgical a été réalisé.
Plusieurs attitudes sont possibles chez une femme ayant un souhait de grossesse : lui proposer un geste chirurgical avant d'initier la grossesse, geste qui, même s'il ne permet pas l'exérèse complète de l'adénome, réduit le risque d'évolution sympto-matique de l'adénome au cours de la grossesse.
L'agoniste dopaminergique est arrêté lors du dia-gnostic de la grossesse. Une surveillance régulière clinique et ophtalmologique recherche la surve-nue de céphalées et/ou d'une compression
chiasmatique qui conduiront à la réalisation d'une IRM sans injection de gadolinium. En cas d'aug-mentation symptomatique du volume de l'adé-nome seront discutés un geste chirurgical (au 2e trimestre de la grossesse) ou la reprise d'un ago-niste dopaminergique si ce traitement avait été interrompu. L'allaitement est autorisé chez les patientes dont la grossesse s'est déroulée sans complication. L'alternative chez les femmes non opérées est de maintenir pendant la grossesse un traitement par agoniste dopaminergique, de pré-férence la bromocriptine si la tolérance le permet ; l'allaitement n'est alors pas possible.
C onclusion
Le diagnostic d'une hyperprolactinémie reste le plus souvent simple, mais doit reposer sur une analyse clinique et biologique soigneuse permet-tant de réaliser à bon escient l'IRM, examen mor-phologique de référence. L'analyse des clichés corrélée au taux de PRL permet le plus souvent le diagnostic étiologique de l'hyperprolactinémie si l'on garde bien en mémoire les pièges possibles.
Depuis la mise à disposition de la cabergoline, le traitement de première intention dans les adé-nomes à PRL est le plus souvent médical.
L'approche thérapeutique doit cependant rester individualisée, adaptée à chaque patient.
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C
hapitre9
Les hypogonadismes hypogonadotrophiques congénitaux (HHC) sont une cause bien connue de défaillance du développement pubertaire chez la femme [1]. Chez la grande majorité des patientes, le tableau clinique résulte de la sécrétion insuffisante et concomitante des deux gonadotrophines hypo-physaires LH (luteinizing hormone) et FSH (follicle stimulating hormone) qui empêchent un fonction-nement normal ovarien cyclique endocrine et exo-crine après l'âge d'activation pubertaire de l'axe gonadotrope [2]. Dans des cas exceptionnels mais intéressants, elles peuvent découler d'un déficit élec-tif d'une des gonadotrophines FSH ou LH par ano-malie génétique de leur sous-unité β spécifique [3,4].
La prévalence de l'HHC, évaluée de 1/4000 à 1/8000 chez l'homme, est considérée, à partir de séries hos-pitalières (figure 9.1), comme 2 à 5 fois moins impor-tante chez la femme [1,2,5,6]. Cette fréquence est probablement sous-estimée du fait d'un diagnostic insuffisant des formes avec développement puber-taire partiel. Les formes isolées ou apparemment isolées (par exemple syndrome de Kallmann avec anosmie ou hyposmie non exprimée spontanément par les patients) de ces maladies sont découvertes le plus souvent pendant l'adolescence ou à l'âge adulte, devant un développement pubertaire absent,
incom-plet ou apparemment comincom-plet mais avec quasi constamment une aménorrhée primaire. Dans une minorité de cas et surtout dans les formes familiales, des causes génétiques à transmission autosomique ont été retrouvées.