Protection de la santé

Jurisprudence internationale et observations d’organes internationaux de contrôle

La Cour de justice des Communautés européennes a condamné, à deux reprises, la Belgique en manquement pour ne pas avoir transposé dans le délai imparti la Directive 98/83/CE du Conseil du 3 novembre 1998 relative à la qualité des eaux destinées à la consommation humaine517, de même que la Directive 98/81/CE du Conseil du 26 octobre 1998, modifiant la Directive 90/129/CEE relative à l’utilisation confinée de micro-organismes génétiquement modifiés.518 Cette dernière Directive prévoit notamment que les utilisations confinées de micro-organismes génétiquement modifiés (MGM) doivent être classées en fonction des risques qu’elles présentent pour la santé humaine et l’environnement; et que cette

513 Voy. article 483 de la Loi-programme du 22 décembre 2003, M. B., 31 décembre 2003. La Loi-programme précise ensuite que « lorsque les parents ne sont pas en mesure d’assumer leur devoir d’entretien, l’agence [agence fédérale pour l’accueil des demandeurs d’asile] est compétente pour l’accueil des mineurs qui séjournent avec leurs parents illégalement sur le territoire et dont l’état de besoin a été constaté par un centre public d’aide sociale » (article 496).

514 Déclaration gouvernementale de juillet 2003, Une Belgique créative et solidaire : du souffle pour le pays, p. 8.

515 Sur cette question, voyez également dans ce rapport l’analyse sous l’article 15 du présent rapport.

516 Voy. le communiqué de presse du 28 octobre 2003 de la FGTB, « Contrôle de la disponibilité de chômeurs : nous voulons une approche positive », disponible sur http://www.fgtb.be/code/fr/ComPres/2003/c04_03e28.htm. Ce communiqué concerne le projet d’abrogation, ou à tout le moins de suspension pour une période d’évaluation de deux années, des dispositions de l’arrêté royal du 25 novembre 1991 portant réglementation du chômage qui, dans le système actuel, permettent de supprimer le versement des allocations de chômage aux chômeurs cohabitants dont la durée de chômage est anormalement élevée, les chefs de ménage et les isolés ayant, pour leur part, droit à une indemnité illimitée dans le temps (voy. Proposition de loi visant à abroger les articles 80 à 88 de l’arrêté royal du 25 novembre 1991 portant réglementation du chômage, Chambre, sess. extraord., 2003, Doc. Parl., 51 0068/001). L’abrogation des articles 80 à 88 de l’arrêté royal du 25 novembre 1991 à laquelle invite la proposition paraît d’autant plus justifiée que leur application implique notamment des discriminations entre couples mariés et cohabitants. Une proposition de loi distincte et une proposition de résolution mettent en avant le caractère structurel du chômage et le fait que, compte tenu entre autre de ce caractère structurel, le critère de comportement de recherche d’emploi est un critère insatisfaisant pour mesurer la volonté de travailler du chômeur cohabitant. La suspension du droit aux allocations de chômage peut en outre entraîner des ruptures de solidarité économique dans les ménages. L’accompagnement individualisé dans la recherche d’un emploi doit par contre être privilégié (proposition de loi relative au plan d’accompagnement des chômeurs de longue durée et modifiant l’arrêté royal du 25 novembre 1991 portant réglementation du chômage, en ce qui concerne les mesures applicables aux chômeurs de longue durée, Chambre, sess. extraord., 2003, Doc. Parl., 51 0046/001 et proposition de résolution relative à l’arrêté royal du 25 novembre 1991 portant réglementation du chômage en ce qui concerne les chômeurs de longue durée, Chambre, sess. extraord., 2003, Doc. Parl., 51 0310/001).

517 C.J.C.E., 16 janvier 2003, Commission c. Royaume de Belgique, C-122/02, Rec., p. I-833.

classification doit être conforme aux pratiques internationales et fondée sur une évaluation des risques.

Législation, réglementation et jurisprudence nationales

Dans la Déclaration gouvernementale de juillet 2003, le gouvernement fédéral déclare qu’il laissera les dépenses pour l’assurance de soins de santé obligatoire s’accroître sur les quatre prochaines années à un taux de 4,5 % par an en termes réels, aux fins de répondre aux nouveaux besoins (dus notamment au vieillissement de la population) et à l’impératif d’égalité d’accès aux soins.519 Pour absorber ces dépenses, le gouvernement affectera entre autres les recettes supplémentaires des augmentations prévues des prix du tabac à l’assurance obligatoire des soins de santé.

Accès et promotion des soins de santé : le respect de la diversité520

Le Décret de la Communauté flamande relatif à la qualité des structures de soins de santé et d’aide sociale prévoit que chaque structure est tenue, conformément à sa mission, de dispenser à tout usager les soins justifiés, sans distinction d’âge ou de sexe, de conviction idéologique, philosophique ou religieuse, de race ou d’orientation, et sans distinction de situation patrimoniale de l’intéressé. Ces soins doivent répondre aux exigences d’efficacité, d’efficience, de continuité, d’acceptabilité sociale et d’orientation vers l’usager. Ils doivent être délivrés dans la garantie du respect de la dignité et de la diversité humaines, de la protection de la vie privée et du droit à l’autodétermination. Le décret prévoit également la médiation et le traitement des plaintes, l’information et la participation de l’usager et de toutes les personnes concernées de son entourage. Le décret précise en outre que les structures et les usagers ont tous une part de responsabilité quant à la qualité des soins, sans préjudice de la responsabilité des autorités.521

En Communauté française, un Décret portant organisation de la promotion de la santé stipule notamment que dans l’élaboration des programmes de soins de santé, il sera en particulier tenu compte des populations qui connaissent une situation sociale, sanitaire ou économique défavorable et des différences de cultures.522

Le Centre pour l’égalité des chances et la lutte contre le racisme suggère pour sa part que toutes les filières de formation dans le domaine de la santé comportent obligatoirement un module « intervention interculturelle » afin que le personnel soignant puisse apporter une assistance adéquate aux demandes de patients allochtones, et améliorer ainsi l’accessibilité et

519 Voy. Déclaration gouvernementale de juillet 2003, Une Belgique créative et solidaire : du souffle pour le pays, p. 19.

520 Pour l’accès aux soins psychiatriques des jeunes ayant commis un fait qualifié infraction, voyez les analyses consacrées dans ce rapport à l’article 6.

521 Voy. article 3 du Décret de la Communauté flamande du 17 octobre 2003 relatif à la qualité des structures de soins de santé et d’aide sociale, M.B., 10 novembre 2003. Le Gouvernement flamand est compétent pour évaluer sur place la qualité des soins et de la gestion de la qualité et pour entreprendre toutes les démarches nécessaires à cet effet (article 7 du décret).

522 Voy. article 17 quater du Décret de la Communauté française du 17 juillet 2003 modifiant le décret du 14 juillet 1997 portant organisation de la promotion de la santé en Communauté française, M.B, 21 août 2003. En matière d’organisation des soins de santé, nous pouvons également mentionner le décret du 23 janvier 2003 portant approbation de l’accord de coopération entre la Communauté française, la Région wallonne et la Commission communautaire française portant création du Comité francophone de coordination des politiques d’aides aux personnes et de santé, M.B., 10 février 2003. Il prévoit les missions, le fonctionnement et la composition (tripartite) de ce Comité (Fédérations / travailleurs et professionnels du secteur / bénéficiaires). Le Comité a ainsi pour mission d’organiser une concertation qui vise une meilleure cohérence et une meilleure efficacité de l’ensemble des politiques d’aide aux personnes et de santé, et notamment la mise en place de conditions optimales pour l’accès des bénéficiaires aux institutions et services sociaux et de santé. Le Comité donnera des avis aux pouvoirs législatifs et exécutifs de la Communauté, de la Région ou de la Commission, d’initiative ou sur demande de ces pouvoirs, au sujet de la cohérence des politiques d’aide aux personnes et de santé.

la qualité générale de l’offre de soins.⁵²³Au niveau fédéral, le dispositif de la « médiation interculturelle », en place dans 50 hôpitaux en 2003 (contre 27 hôpitaux en 1999), consiste pour les médiateurs interculturels à assurer le lien entre le médecin et leurs patients.⁵²⁴ En 2003, les groupes cibles bénéficiant de ce dispositif se sont étendus aux malentendants qui s’expriment à l’aide du langage des signes.525

Intervention des pouvoirs publics dans le remboursement de certains produits ou traitements médicaux

Dans sa Déclaration gouvernementale, le gouvernement fédéral annonce un élargissement des soins de santé remboursés, notamment en matière de soins dentaires, de kinésithérapie (pour certaines pathologies) et de pilules contraceptives pour les jeune.526 Il prévoit en outre une nouvelle adaptation des remboursements de références afin d’augmenter la concurrence entre médicaments génériques et médicaments originaux527, tout en garantissant une information de qualité au patient.528 L’amélioration de l’accès aux soins de santé constitue également l’objectif de deux propositions de loi récentes, visant à supprimer les suppléments d’honoraires pour les enfants hospitalisés avec un parent accompagnateur529, et concernant l’indemnisation des victimes de l’hépatite C et l’établissement d’un plan fédéral de lutte contre l’hépatite C.530

En revanche, l’entrée en vigueur le 1er mars 2003 de la possibilité pour les services d’urgence de solliciter auprès du patient y faisant un « recours abusif », le paiement d’un ticket modérateur supplémentaire de 12,50 euros pénalise véritablement les personnes pauvres. Le Service de lutte contre la pauvreté, la précarité et l’exclusion sociale531 a observé les raisons diverses qui conduisent les personnes vivant dans la pauvreté à se faire soigner dans les services des urgences : le manque de services de soins de santé primaires proches et accessibles en permanence, le fait que les soins ne doivent pas être payés immédiatement, leur évaluation du caractère urgent d’une maladie, la crainte de mal faire, surtout quand il s’agit de leurs enfants (les parents ne veulent prendre aucun risque quand la santé de leur enfant est en

523Voy. CECLR, « Vers l’égalité – 10 ans du Centre pour l’égalité des chances et la lutte contre le racisme (1993-2003) », 2003, chap.XIV « La diversité dans les soins de santé », p.4. Consultable :

http://www.antiracisme.be/fr/cadre_fr.htm.

524 Le budget de 20.000.000 de FB à cet effet en 1999 est passé à 1.239.467 euros en 2003, ce qui représente une augmentation très significative. Sur le cadre général, voy. l’Arrêté royal du 25 avril 2002 relatif à la fixation et à la liquidation du budget des moyens financiers des hôpitaux (M.B., 30 mai 2002) quant à l’affectation aux hôpitaux demandeurs de coordinateur en matière de médiation interculturelle, ainsi que de médiateurs interculturels.

525 Voy. CECLR, « Vers l’égalité – 10 ans du Centre pour l’égalité des chances et la lutte contre le racisme (1993-2003) », 2003, chap.XIV « La diversité dans les soins de santé », p.6.

526 Voy. Une Belgique créative et solidaire, juillet 2003, pp.19-20. Le Ministre fédéral de la Santé publique a proposé, en octobre 2003, la création de « chèque contraception » d’un montant de 3 euros, au bénéfice des jeunes entre 15 et 20 ans, afin de leur faciliter l’accès aux moyens de contraception.

527 Le Ministre fédéral de la Santé publique a annoncé, en octobre 2003, la diminution du prix des médicaments qui ont dépassé une durée de vie de 14 ans (expiration du brevet). Leur brevet perdu, ils devraient en outre être copiés sous une forme générique, avec par conséquent un prix inférieur de 26 %. Le système de « remboursement de référence » consiste à rembourser un médicament de marque au niveau du remboursement du médicament le moins cher (moins 26 % pour le générique par rapport à la spécialité copiée, depuis le 1er janvier 2003).

528 Selon une étude menée en 2002 par les Mutualités socialistes, depuis l’entrée en vigueur de du système de « remboursement de référence », le patient débourse en effet 6% de tickets modérateurs en plus (soit la part non remboursée par l’assurance maladie), les médecins affichant encore une certaine réticence à prescrire les médicaments génériques. Seule une bonne information des patients et médecins permettra de remédier à cette situation. Voy. Service de lutte contre la pauvreté, la précarité et l’exclusion sociale, « Le droit à la protection de la santé » in En dialogue - Rapport bisannuel, Bruxelles, décembre 2003, p.94

529 Proposition de loi du 2 octobre 2003 visant à supprimer les suppléments d’honoraires pour les enfants hospitalisés avec un parent accompagnateur, en modifiant la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987, Chambre, sess.extr., 2003, Doc. Parl., 51 0242/001.

530 Proposition de loi du 7 août 2003 relative à l’indemnisation des victimes de l’hépatite C et l’établissement d’un plan fédéral de lutte contre l’hépatite C, Chambre., sess.extr., 2003, Doc. Parl., 51 0166/001.

531 Voy. Service de lutte contre la pauvreté, la précarité et l’exclusion sociale, « Le droit à la protection de la santé » in En dialogue - Rapport bisannuel, Bruxelles, décembre 2003, pp.95-96.

jeu par crainte du placement), la nécessité de se faire soigner en urgence parce qu’elles ont sans cesse reporté la visite chez le généraliste, la difficulté, pour les personnes sans abri, d’appeler un médecin de garde… Avec l’introduction de ce ticket modérateur lorsque le recours au service des urgences est jugé abusif, le risque est que les patients indigents se passent de tous soins.

Droit à l’assistance médicale des étrangers en situation illégale : la limitation, sauf pour les mineurs, à l’aide médicale urgente

L’Arrêté royal du 12 décembre 1996 relatif à l’aide médicale urgente octroyée par les CPAS aux étrangers qui séjournent illégalement dans le Royaume532 définit ce qu’il y a lieu d’entendre par « aide médicale urgente », tout en présentant les modalités d’intervention de l’Etat . L’arrêté royal souligne le caractère strictement médical de l’aide, dispose que celle-ci peut être prestée tant de manière ambulatoire que dans un établissement de soins et qu’elle couvre des soins de nature préventive ou curative. Les soins ne se limitent donc pas à une intervention ponctuelle et immédiate qui serait mise en oeuvre uniquement lorsque la vie du patient est en danger.533 L’Arrêté royal du 13 janvier 2003 « modifiant l'Arrêté royal du 12 décembre 1996 relatif à l’aide médicale urgente octroyée par les Centres publics d’aide sociale aux étrangers qui séjournent illégalement dans le Royaume » précise qu’en cas de maladies contagieuses reconnues comme telles par les autorités compétentes et soumises à des mesures de prophylaxie, l’aide médicale urgente octroyée au patient doit permettre d’assurer la continuité des soins s’ils sont indispensables pour la santé publique en général.534

L’Arrêté royal de 1996 et les circulaires ad hoc représentent une avancée réelle pour la prise en charge des soins des personnes concernées . Le Centre pour l’égalité des chances et la lutte contre le racisme (CECLR) constate toutefois qu’ils ne sont pas interprétés de manière uniforme ni par les dispensateurs et prescripteurs de soins ni par les CPAS535, ce qui peut engendrer des discriminations pour les personnes en demande d’aide médicale urgente selon qu’elles résident dans telle ou telle commune. Le CECLR relève par ailleurs que la circulaire du 12 mars 2002 visant à clarifier le règlement des compétences des CPAS, en matière d’aide médicale urgente, ne répond pas à toutes les questions soulevées, ce qui constitue une réelle source d’obstacles pour les bénéficiaires.536 Le CECLR en appelle utilement à l’adoption d’une circulaire coordonnée (entre le Ministre de l’Intégration sociale et le Ministre de la Santé publique), qui informerait tous les acteurs concernés par l’aide médicale urgente et encouragerait les CPAS à harmoniser leurs pratiques en la matière. Le CECLR insiste enfin sur la « situation particulièrement préoccupante »537 dans laquelle se trouvent les mineurs étrangers et singulièrement les mineurs non accompagnés lorsqu’ils doivent faire appel à des soins dans le cadre de l’aide médicale urgente : « malgré les aménagements apportés à la procédure, sa lenteur et sa lourdeur empêchent encore trop souvent une réelle efficacité du dispositif ». Il faudra veiller à ce que l’organisation de la tutelle des mineurs remédie à cette situation. Par ailleurs, en reconnaissant aux enfants illégaux le droit à l’aide matérielle indispensable pour leur développement, la Loi-programme du 22 décembre 2003 devrait renforcer l’accès aux soins de santé de ces derniers.538

532 M.B., 31 décembre 1996. Arrêté d’application depuis le 10 janvier 1997.

533 Pour bénéficier de l’aide médicale urgente, la patient « en situation d’illégalité » doit en outre être en état d’indigence.

534 Voy. : article 1er de l’Arrêté royal du 13 janvier 2003 modifiant l’arrêté royal du 12 décembre 1996 relatif à l’aide médicale urgente octroyée par les centres publics d’aide sociale aux étrangers qui séjournent illégalement dans le Royaume, M.B., 17 janvier 2003.

535 Voy. CECLR, « Vers l’égalité – 10 ans du Centre pour l’égalité des chances et la lutte contre le racisme (1993-2003) », 2003, chap.XIII « L’aide médicale urgente », p.4. Consultable :

http://www.antiracisme.be/fr/cadre_fr.htm.

536 Op.cit., p.4. Voyez également sur cette question l’article 34 du présent Rapport.

537 Op.cit.,p.4.

Politique de santé publique à l’égard de la consommation de substances nocives : le tabac et les drogues

Il faut premièrement signaler le dépôt, devant la Chambre des représentants, d’une proposition de Résolution relative à la signature et à la ratification de la Convention-cadre pour la lutte antitabac adoptée le 21 mai 2003 par l’Organisation mondiale de la santé.539 En effet, alors « que la Belgique est considérée comme leader mondial quant à l’efficacité de son système de soins de santé et qu’elle se doit dès lors d’être promoteur de ce premier outil juridique international », elle est actuellement le seul pays de l’Union européenne à ne pas avoir signé la Convention OMS. Considérant que la consommation de tabac est la première cause au monde de décès prématurés (19.400 décès prématurés annuels en Belgique), les pays signataires de la Convention s’engagent à mentionner clairement les dangers du tabac sur les paquets de cigarettes540, à en interdire la vente aux mineurs et à combattre la contrebande. Ils promettent de mieux protéger la population de la fumée du tabac, dans les lieux et transports publics ainsi qu’au travail. Le texte encourage en outre la taxation du tabac et bannit les mentions fallacieuses (« ultra-légère », « à faible teneur en goudrons ») pour les cigarettes. Il promeut enfin une interdiction ‘compréhensive’ de la publicité pour le tabac ainsi que l’adoption de mesures législatives permettant d'établir la responsabilité de l’industrie du tabac dans les coûts associés à sa consommation.

L’absence de signature de la part de la Belgique n’a pas dissuadé les auteurs de plusieurs propositions de loi de poursuivre des objectifs de la Convention-cadre (sans y faire toutefois référence). Une première proposition tend à inscrire dans la loi le droit de disposer d’un espace non-fumeurs pour travailler, se reposer et se restaurer, sur tous les lieux de travail, aux fins de diminuer les risques que comporte le tabagisme passif pour la santé.541 L’instauration d’un « Fonds de responsabilisation des producteurs de produits causant des assuétudes et nuisant gravement à la santé » est également suggérée aux fins d’imposer aux producteurs de produits causant des assuétudes, de contribuer, proportionnellement à leur chiffre d’affaires, au financement d’un fonds dont l’objectif sera de couvrir - selon le principe du pollueur-payeur - tout ou partie des dépenses consenties par l’assurance maladie invalidité pour traiter les patients victimes de ces produits.542

Dans l’objectif avoué de conserver à Francorchamps une chance d’accueillir le Grand Prix de Formule 1 en 2004, la Loi du 26 août 2003 précise, pour sa part, que l’interdiction de la publicité du tabac, en ce qui concerne les événements et activités organisés au niveau mondial, n’entrera en vigueur que le 31 juillet 2005 et non le 31 juillet 2003 comme c’était

539 Proposition de Résolution du 8 décembre 2003 relative à la signature et à la ratification de la Convention-cadre pour la lutte antitabac adoptée le 21 mai 2003 par l’Organisation mondiale de la santé, Chambre, sess. extraord., 2003, Doc. Parl., 51 0568/001. Adoptée à l’unanimité par les 192 États membres de l’Organisation mondiale de la santé (lors de la 56ème assemblée mondiale de la santé), cette convention-cadre n’entrera en vigueur qu’après que 40 pays l’aient signée puis ratifiée. Au 5 janvier 2004, 86 pays l’avaient signée et 5 pays ratifiée.

540 Les mentions devront occuper au moins 30%, mais de préférence 50% ou plus, des faces du conditionnement des produits du tabac. Rappelons ici que la directive 2001/37/CE du 5 juin 2001 relative au rapprochement des dispositions législatives, réglementaires et administratives des Etats membres en matière de fabrication, de présentation et de vente des produits du tabac, a été transposée en droit belge par l’arrêté royal du 29 mai 2002