Le Pôle de l’urgence et les unités qui la composent

Comme nous l’avions présenté dans la deuxième section de ce chapitre, les services d’urgence médicale servent d’interface pour intégrer les patients non-planifiés à l’hôpital. Ils servent donc de régulateur de flux entre la pré-hospitalisation – en amont des urgences – et les suites de la prise en charge du patient – en aval des urgences (voir Figure 12)

Figure 12 – La prise en charge des patients non-planifiés en France

Pôle d’activité médicale à part entière, le pôle de l’Urgence est composé de différentes structures liées à la prise en charge de l’urgence (voir Figure 13). Pleinement opérationnel depuis 2016, la restructuration – ainsi qu’un nouvel aménagement des locaux – a permis de créer un point d’entrée unique de l’urgence au CHU. Précisons néanmoins que certaines unités ont leur propre gestion de l’urgence. La maternité gère par exemple les urgences obstétriques. C’est également le cas de certains services – comme le Centre de Traitement des Brûlés – qui, compte tenu de la spécificité des pathologies, intègrent des entrées directes. Plutôt qu’une présentation exhaustive de l’ensemble des urgences du centre hospitalier, nous choisissons de présenter l’unité de soins étudiés dans son écosystème, sur la base des informations accumulées lors des observations directes effectuées. Le but est ici de mieux comprendre le fonctionnement de l’unité de soins qui a été notre terrain de recherche et non d’établir une description exhaustive.

Figure 13 – Les structures du pôle de l’Urgence

Les différentes structures du pôle de l’Urgence permettent de prendre en charge les patients non-planifiés de l’hôpital. À l’exception du laboratoire d’analyse médicale – qui est centralisé pour l’ensemble du CHU – le pôle de l’Urgence est un hôpital dans l’hôpital avec son accueil, ses zones de soins et d’examen, son hospitalisation, etc. La Zone d’Accueil et d’Orientation (ZAO) « […] permet à l’infirmière ou au médecin d’accueil, avant l’enregistrement administratif, d’examiner rapidement les malades et d’orienter simultanément plusieurs malades debout ou couchés, si possible par des circuits spécifiques, vers la zone de soins qui leur correspond.» (Bleichner et al., 2005, p. 104). Pour les urgences pédiatriques, l’accueil se fait directement au niveau du service et non via la ZAO. Cette orientation conduit les patients dans les unités d’accueil. Les urgences adultes absorbent le flux principal de patient issu de la ZAO tandis que l’orientation peut amener le patient à suivre le circuit court. Ce circuit est emprunté par les patients présentant les pathologies les moins graves et dont le traitement du patient sera rapide (Freund, 2013). À l’opposé du spectre de la gravité se situe le Service d’Accueil des Urgences Vitales (SAUV) pour les patients présentant les pathologies dont le pronostic vital est engagé. C’est cette unité qui sera l’objet de notre étude.

Les structures présentées ci-avant constituent le cœur de la prise en charge des patients. Ces structures ont à disposition des unités de support dans la prise en charge du patient. Le service d’imagerie des urgences permet de réaliser les examens par imagerie, radio, IRM, et scanner. Par ailleurs, un appareil de radiologie portable permet de prendre des clichés directement dans les unités de soins sans avoir à transporter le patient dans la zone d’imagerie médicale. Le pôle de l’Urgence a également des blocs opératoires dédiés pour le traitement chirurgical des patients. Ces blocs opératoires sont gérés par des chirurgiens affiliés à ces blocs et les chirurgiens des différentes spécialités chirurgicales peuvent également opérer dans ces blocs pour les patients des urgences. L’Unité d’Hospitalisation de Courte Durée (UHCD) s’occupe quant à elle des patients qui sont en attente d’un lit d’hospitalisation ou en attente d’un acte chirurgical non-planifié mais ne pouvant être effectué dans l’immédiat.

En amont de ces structures, le SAMU et le SMUR prennent en charge les patients pré- hospitaliers. Le Service d’Aide Médicale Urgente (SAMU) gère le centre d’appel « centre 15 » et la projection de force sur le terrain. Le Service Mobile d’Urgence et de Réanimation (SMUR) est composé des unités terrestres ou héliportés d’intervention sur le terrain.

Enfin, le Centre antipoison assure une information – auprès du grand public mais également auprès des professionnels de santé – sur les risques toxiques des différents produits (médicaments, produits industriels, produits naturels). Le Centre d’Enseignement des Soins d’Urgence (CESU) a quant à lui une mission de formation des professionnels de santé. Il forme à « la prise en charge de l’urgence médicale en situation sanitaire normale et exceptionnelle, à la formation initiale et continue de l’ensemble des professionnels de santé, des personnels non soignants des établissements de santé et des structures médico-sociales et, plus généralement, de toute personne susceptible d’être confrontée, en urgence, à un problème de santé dans le cadre de son activité professionnelle »32.

Au niveau du volume d’activité, le pôle de l’Urgence a pris en charge en 2014 plus de 100 000 patients, le SMUR est intervenu plus de 12 000 fois pour plus de 990 000 appels reçus – un des pôles SAMU/SMUR les plus actifs de France (voir Encadré 23 pour les chiffres détaillés de l’activité).

Encadré 23 – Chiffres détaillés de l’activité du pôle de l’Urgence du CHU en 2014 Urgences (total) : 102 733

Dont Urgences adultes : 76 372 Dont Urgences pédiatriques : 26 361

SAMU/SMUR : [un des pôles de SAMU les plus actifs de France] 12 351 interventions SMUR (héliportées et terrestres)

992 031 appels

Centre Antipoison : 74 523 appels

Source : rapports DREES 2014, 2015 ; rapport interne des activités 2014

Les données financières de l’année 2014 nous permettent de constater que le pôle a un résultat positif de 2,7 millions d’euros, principalement dû à l’activité du SAMU/SMUR. Le premier poste de dépenses est représenté par les charges de personnel (51% de l’ensemble des coûts), ce qui confirme les éléments développés dans la section précédente (voir Encadré 24 pour les données financières détaillées).

Encadré 24 – Données financières du pôle de l’Urgence (2014) Pôle de l’Urgence : ~+2,7 millions d’euros (charges = 63,9M €; recettes = 66,6M €) CESU : +0,06 millions d’euros

SAMU/SMUR : +3,7 millions d’euros

Clinique Médico-Chirurgicale : -1,176 millions d’euros Centre antipoison : +0,118 millions d’euros

- Premier poste de dépenses : charges de personnel avec 51% de l’ensemble coûts (32,3 millions €) dont 13,9 millions € en personnel médical (43,1%) et 18,4 millions € en personnel non-médical (56,9%).

- Deuxième poste de dépenses : prestations mutualisées de l’hôpital (ambulance, blanchisserie, brancardage, informatique, etc.) = 13,1 millions €

- Troisième poste de dépenses : dépenses médico-techniques (examen laboratoire, imagerie, bloc opératoire, etc.) = 10,4 millions €

Pour conclure cette description du pôle de l’Urgence, et afin de mieux comprendre le fonctionnement de ces structures, il est possible de modéliser ces différentes structures au sein d’un flux de patients33 arrivant aux urgences (voir Figure 14) :

1- La ZAO sert de régulateur de flux en évaluant le degré de priorité de prise en charge suite à la gravité du patient.

2- L’orientation conduit soit vers circuit court soit vers urgences adultes (où la vitesse de prise en charge varie selon l’évaluation faite en ZAO)

3- Les urgences pédiatriques s’occupent directement de la première évaluation. Les patients dépendant de la pédiatrie ne passent donc pas par la ZAO

4- Le rôle spécifique du SMUR qui se situe en pré-hospitalier. Il s’agit de ressources projetées à l’extérieur de l’hôpital pour prendre en charge un patient qui est ensuite ramené à l’intérieur de l’organisation selon le type de patient et la gravité (urgences adultes, urgences pédiatriques, SAUV)

5- _{Les patients dont le pronostic vital est engagé sont pris en charge au SAUV. Il}

s’agit de l’unité qui est au centre de notre étude

6- Unités supports pour le pôle de l’urgence : imagerie, bloc opératoire, UHCD

7- Unités annexes au pôle de l’urgence qui ne sont pas concernés directement par le flux de patient mais servent de support : CESU, centre antipoison

Figure 14 – Modélisation des structures du pôle de l’Urgence au sein du flux de patients