Chapitre VI : Méthodologie
6.3 Méthodologie du second axe de recherche
6.3.1 Définition de la cohorte
La cohorte utilisée pour le second axe de recherche est le sous-groupe d’individus couverts par le RPAM de façon continue pendant la période de suivi, à savoir les individus ayant reçu au moins deux diagnostics de TSA, âgés de moins de 26 ans, assurés par le régime
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général d’assurance médicaments de la RAMQ sans interruption durant l’année précédant et 5 années suivant l’entrée dans la cohorte, et n’ayant reçu aucun diagnostic de TSA dans les cinq années précédant la date d’entrée dans la cohorte.
6.3.2 Fin de suivi
Les individus étaient tous suivis pour cinq ans à partir de la date d’entrée dans la cohorte.
6.3.3 Utilisation de la médication psychoactive avant l’entrée dans la cohorte
L’utilisation de médication psychoactive est fréquente dans l’année précédant la date d’un premier diagnostic de TSA (435), ce qui pourrait représenter un marqueur de sévérité pouvant influencer le recours aux soins et le coût. Les individus ayant reçu au moins une dispensation de médication psychoactive dans l’année précédant la date d’entrée dans la cohorte ont donc été identifiés. La médication psychoactive était composée des classes suivantes (selon le American Hospital Formulary System - AHFS 2016) : les anticonvulsivants, les antipsychotiques, les antidépresseurs, les anxiolytiques / hypnotiques et les médicaments pour le TDAH, (les stimulants et l'atomoxétine) (voir tableau VI).6.3.4 Définition des issues
Les issues d’intérêt étaient l’utilisation de soins de santé psychiatriques et les coûts y étant reliés pour chacune des cinq années suivant la date d’entrée dans la cohorte. Les soins de santé psychiatriques et coûts incluaient les hospitalisations psychiatriques (diagnostic principal relié à la psychiatrie; ICD-10 F20-48; F50-98; G40-47), les visites médicales ambulatoires avec un code de diagnostic reliées à la psychiatrie et remboursés à l’acte (omnipraticien et spécialiste, incluant les visites à l’urgence; ICD-9 290-319; 345), et l’utilisation de médication psychoactive. Les troubles psychiatriques incluaient la schizophrénie (CIM-9 :295), le trouble de l’humeur (CIM-9 :296, 311), le trouble anxieux (CIM-9 :300), le trouble du comportement (CIM-9 :312-313), le trouble de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) (CIM-9 :314), le retard dans le développement (CIM-9 :315), le retard intellectuel (CIM-9 :317-319) et l’épilepsie (CIM-9 :345). Les soins de santé psychiatriques et coûts ont été mesurés globalement ainsi que pour chacune des classes spécifiques de médication psychoactive.
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Les analyses de coûts ont été menées du point de vue du système de soins de santé du Québec. Les coûts des visites pour soins psychiatriques et des médicaments psychoactifs ont été calculés à partir du montant payé pour chaque réclamation à la RAMQ. Les coûts des médicaments d’ordonnance incluaient le remboursement du coût pour les médicaments couverts par le RPAM et les honoraires des pharmaciens. La franchise et coassurance payées par les usagers n’étaient pas incluses. En ce qui concerne les hospitalisations psychiatriques, les coûts ont été estimés en multipliant le per diem moyen journalier d’une hospitalisation pédiatrique par le nombre de jours total de la durée de l’hospitalisation puisque les coûts réels associés aux hospitalisations identifiées n’étaient pas disponibles dans le cadre des données faisant partie de cette étude. Ainsi, les coûts moyens d'hospitalisation pédiatrique ont été obtenus à partir de publications officielles et des états financiers annuels du ministère de la Santé et des Services Sociaux (436). Toutes les valeurs en dollars ont été ramenées en dollars canadiens de 2016 (CAD) au moyen de la composante soins de santé de l'Indice des prix à la consommation. (437).
6.3.5 Prédicteurs de l’usage des soins de santé psychiatriques et des coûts
Les variables suivantes, mesurées à la date d’entrée dans la cohorte ou dans l’année précédente, ont été évaluées afin de mesurer leur association avec l’utilisation des soins de santé psychiatriques ainsi que les coûts: groupe d’âge (1–5, 6–12, 13–17, et 18–25 ans), sexe, milieu de vie (rural/urbain), assistance-emploi, usage (oui/non) de médicaments psychoactifs dans l’année précédant l’entrée dans la cohorte, et diagnostic(oui/non) de trouble psychiatrique dans l’année précédant l’entrée dans la cohorte. La définition du milieu de vie était la suivante: si le 2e caractère du code postal est un zéro, l’individu est considéré comme vivant en milieu rural. Si le 2e caractère du code postal est un chiffre allant de 1 à 9, l’individu est considéré comme vivant en milieu urbain. Le choix de ces variables est basé sur celles utilisées dans différentes études publiées portant sur l’utilisation de médication psychoactive, soins de santé et / ou coûts associés chez les jeunes autistes (379, 398, 433, 435) et qui sont aussi disponibles dans les bases de données de la RAMQ.111
6.3.6 Analyses statistiques
Des analyses descriptives ont été faites sur l’ensemble de la cohorte et en stratifiant par groupe d’âge et selon l’utilisation de la médication psychoactive dans l’année antérieure. Les caractéristiques des individus ainsi stratifiés à l’entrée dans la cohorte ont été comparées à l’aide d’un test du khi-deux de Pearson pour les variables catégorielles (ou test exact de Fisher s’il y avait un nombre trop faible d’observations), et d’un test de Student dans le cas de deux échantillons indépendants (si distribution normale) ou d’un test de Wilcoxon Mann-Whitney (si distribution non normale) pour les variables continues.
Les soins de santé psychiatriques (hospitalisations, visites ambulatoires, médicaments psychoactifs) ainsi que les coûts y étant reliés ont été comparés entre la première et la dernière année de suivi sur l’ensemble de la cohorte à l’aide d’une analyse bootstrap tenant compte de l’asymétrie des distributions.
Des régressions logistiques multivariées ont été employées afin d’identifier les prédicteurs significatifs des hospitalisations psychiatriques, des visites ambulatoires psychiatriques ainsi que de l’utilisation de médication psychoactive.
Des modèles de régression logistique multivariée basés sur un modèle linéaire généralisé (Generalized Linear Model) avec une famille gamma et lien logarithmique ont été utilisés afin de déterminer les prédicteurs significatifs du coût total de soins de santé psychiatrique pour la première ainsi que la cinquième année de suivi.
Une valeur-p inférieure à 5% était considérée comme statistiquement significative. Les analyses ont été réalisées à l’aide du progiciel SAS (Statistical Analysis System) (version 9.4 : SAS Institute, Cary, North Carolina).
6.3.7 Analyses de sensibilité
Une analyse de sensibilité a été faite sur une cohorte incluant non seulement les individus couverts de façon continue pendant les 5 ans de suivi mais aussi ceux dont le suivi avait été interrompu en raison d’un décès, une perte d’admissibilité au RPAM ou la fin de la période d’étude (décembre 2010). Pour ces individus sans suivi continu les variables d’utilisation ou de coûts sont manquantes pour une certaine période. Or, les valeurs
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manquantes réduisent la puissance des analyses et peuvent mener à des résultats biaisés (438). Elles ont donc été imputées. L’imputation multiple a été utilisée pour pallier les valeurs manquantes dans ce projet, ce qui a permis d’éviter la diminution de la taille de la cohorte au fur et à mesure des cinq années de suivi. Un total de 100 ensembles de données a été imputé (439). Les méthodes d’imputation par régression (normalité) et par score de propension (non normalité) ont été utilisées (440). L’ensemble de toutes les analyses de cette étude ont été refaites avec ces données.