Chapitre III : Recension des écrits Traitements, thérapies et interventions
3.3 Interventions psychothérapeutiques et de réadaptation
Différents groupes d’experts américains ont évalué les études portant sur l’efficacité des modèles d’interventions comportementales et de réadaptation proposés aux enfants autistes. Les travaux de ces groupes avaient entre autres pour objectif de développer des lignes directrices sur l’emploi ces interventions (7, 348).
Un de ces groupe mandaté par l’agence américaine Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) a revu 78 études comparatives ayant examiné l’efficacité des interventions comportementales chez les enfants autistes de 2 à 12 ans (7). Selon ces travaux initialement publiés en 2011, aucune des études évaluées à ce moment n’était suffisamment bien conduite ou décrite pour permettre d’évaluer si les résultats obtenus seraient applicables à plus grande échelle, laissant plusieurs questions quant à la pertinence d’une implantation en communauté. Une mise à jour par le même groupe en 2014 a ensuite permis de recenser 68 nouvelles études comparatives de plus de 10 participants, dont 48 essais randomisés (349). Une amélioration significative de la qualité des études a alors été remarquée, ce qui a permis une meilleure évaluation de l’efficacité des modèles d'interventions comportementales. Selon les conclusions de ce groupe, un nombre croissant de données soutient les bénéfices associés à ces interventions. Il considère néanmoins que la force des preuves est faible pour plusieurs thérapies au niveau de l’efficacité et de la persistance des bénéfices (349).
3.3.1 Interventions comportementales
Ce type d’interventions repose sur une approche basée sur l’analyse comportementale appliquée (ABA; Applied Behavior Analysis). Ces interventions ont pour but d’améliorer les interactions entre les individus et leur environnement et de faire progresser les habiletés mesurables (communicationnels et interactionnels, généralement) dans les contextes d’apprentissage spécifique (350).
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Les modèles d’interventions précoces UCLA/Lovaas Model (Lavaas) et Early Star
Denver Model (ESDM) (7, 348, 349) semblent être ceux présentant les meilleures preuves,
surtout lorsqu’ils sont appliqués de façon intensive (idéalement 25 heures et plus par semaine) pendant plusieurs mois. Ce type d’intervention comportementale intensive (ICI) serait efficace pour améliorer les performances cognitives, le langage et la capacité d’adaptation chez certains enfants (7, 349).
Une étude de Pickles et coll. (2016) portant sur le modèle Preschool Autism
Communication Trial (PACT) tend à démontrer que les interventions où les parents doivent
communiquer avec leur enfant permettent de réduire les symptômes autistiques à long terme de façon encore supérieure aux approches intensives (351). Cette approche encore expérimentale ne requiert que 2 rencontres hebdomadaires de 2 heures avec des spécialistes pour l’entraînement aux habiletés de communication sociale pendant les 6 premiers mois. Il y a ensuite des suivis mensuels et du soutien disponible durant les 6 mois suivants. Des activités de communication quotidiennes de 20 à 30 minutes entre les parents et les enfants sont également recommandées, et ce afin d’améliorer les habiletés de communication sociale de ces derniers, contribuant ainsi à faire progresser leur trajectoire développementale et ultimement à réduire la sévérité de leurs symptômes autistiques (351). L’étude de Pickles et coll. est la première à montrer que ce type d’approche (qui nécessite beaucoup moins de ressources que les ICI) peut produire de meilleurs résultats que les interventions intensives à long terme.
Dans l’ensemble, les données scientifiques sont insuffisantes pour établir l’efficacité réelle, le type de thérapie à utiliser et les paramètres d’utilisation optimums des interventions comportementales chez les enfants (348, 349, 352). Les recherches futures devront permettre de mieux comprendre les composantes utiles de ces thérapies et leur efficacité à long terme.
3.3.2 Autres modèles d’interventions psychosociales
Interventions éducationnelles : Ces interventions sont habituellement considérées comme des méthodes émergentes. La méthode TEACCH (Treatment and Education of
Autistic and related Communication and handicapped CHildren) est la plus employée, et
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niveau du temps, de l’espace et des séquences d’événements. Chaque tâche a donc un début et une fin bien déterminés dans le temps et dans l’espace, et elle est suivie de périodes de repos ou de récompenses. Des études suggèrent que cette méthode et d’autres approches éducationnelles (p. ex. jeux symboliques) peuvent réduire les symptômes autistiques et les troubles moteurs en plus d’améliorer les capacités cognitives et d’apprentissages (349, 353). Selon les publications de l’AHRQ toutefois, les résultats de ces études ne sont pas concluants (7, 339).
Interventions d’adaptation à la vie quotidienne : Ces interventions ont pour but d’améliorer le fonctionnement quotidien au niveau des habiletés les plus limitées (339, 354). Elles incluent des approches visant à enseigner et à faciliter l’utilisation d’outils de communication alternatifs (p. ex. les systèmes de communication par signes ou par échange d'images et les dispositifs de génération de la parole) chez les enfants qui ont des capacités verbales minimales (354, 355). Elles visent également à réduire les comportements problématiques (p. ex. automutilation) qui interfèrent avec le fonctionnement (356). Lounds Taylor et coll. (2012) ont évalué 4 études portant sur des interventions ciblant les comportements adaptatifs chez les adolescents et les adultes autistes (339). Toutefois leurs conclusions sont limitées par leurs devis (p. ex. de courte durée, en ouvert) et par le fait que les approches évaluées sont très spécifiques (339, 355).
En résumé
Différentes modalités thérapeutiques sont utilisées dans le contexte de l’autisme. Différents guides de pratique recommandent l’utilisation d’approches non pharmacologiques en première intention, et il n’existe présentement aucun médicament reconnu efficace pour le traitement de symptômes caractéristiques de l’autisme. Plusieurs classes de médicaments psychoactifs sont utilisées chez les autistes de tous âges sur la base de données provenant d’autres conditions connexes (p. ex. dépression, TDAH). Il existe un manque important de données probantes quant à l’efficacité et l’innocuité de ces pratiques hors indication dans le contexte de l’autisme. Bien que la rispéridone et l’aripiprazole aient été étudiées dans le traitement de l’irritabilité et de l’agressivité chez les jeunes autistes, les études cliniques disponibles sont de durée limitée et rapportent différents événements indésirables importants
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dont des effets négatifs au niveau cardio-métabolique. Les antipsychotiques ne sont pas les seuls médicaments pouvant présenter de tels effets. Malgré leur usage courant, l’impact à long terme des changements cardio-métaboliques induit par les différents médicaments psychoactifs demeure peu étudié dans la population autiste. Les études observationnelles rapportent de plus des résultats équivoques en ce qui a trait aux complications secondaires possibles, dont au niveau de l’obésité où un lien d’association n’est pas toujours démontré. Face à ces options pharmacologiques parfois jugées non souhaitables, plusieurs parents en quête de solutions ont aussi recours à différentes approches complémentaires et alternatives dont l’efficacité et l’innocuité restent douteuses et peuvent même parfois être néfastes.
Les médicaments psychoactifs et approches alternatives ne sont pas les seules thérapies pour lesquelles les évidences sont faibles. Bien que recommandées par différents guides de pratique, les réels bienfaits à long terme des thérapies comportementales restent à être démontrés. Il en va de même pour les différentes approches éducatives et d’adaptation. Beaucoup de questions demeurent donc en ce qui a trait aux différentes modalités thérapeutiques utilisées chez la population autiste, dont les besoins sont grands et mènent ainsi à une utilisation importante de soins de santé.
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