Les stratégies d’amélioration de la couverture vaccinale

Programme Élargi de Vaccination (PEV) en 1974 (Hardon & Blume, 2005), programme qui avait pour but de lutter contre six maladies évitables, par une vaccination de routine en menant les activités par des stratégies fixes, mobiles ou par une stratégie dite avancée (Ouédraogo et al., 2006; Santoni, 2001). À celles-ci s’est ajoutée la stratégie du porte à porte, notamment pour les besoins de la lutte contre la poliomyélite. Dans les faits, les activités vaccinales de routine n’ont pas toujours suffi pour assurer une couverture

satisfaisante ; de plus, elles n’ont pas permis d’éviter l’émergence d’épidémies sporadiques, ce qu’on a essayé de corriger en lançant des campagnes spécifiques souvent coûteuses (De Wals & Erickson, 2001). Par exemple en 2009, le CDC a indiqué que 109 pays ont eu

recours à au moins une stratégie supplémentaire de vaccination qui a pris différentes formes comme la « journée de l’enfant » ou la « semaine de la vaccination » (CDC, 2010; WHO, 2008).

En complément à ces approches globales et intermédiaires, diverses actions

spécifiques ont été mises sur pied pour améliorer la couverture vaccinale. Selon Rie (2004), il existe deux grandes variantes dans les stratégies orientées vers les populations : la

première est centrée sur le QUI vacciner? (Risk-based strategies) et la seconde sur le OÙ vacciner? (Place-based strategies). De leur côté, Shefer et al. (1999) regroupent les stratégies sous quatre grandes approches : 1) l’accroissement de la demande

communautaire pour l’immunisation; 2) l’amélioration dans l’accès aux services de vaccination; 3) l’obligation de l’immunisation; et 4) les stratégies basées sur les

prestataires. Dans leur revue de littérature sur ce sujet, Pegurri et al. (2005) fournissent une typologie qui dénombre les interventions visant à améliorer l’offre, la demande, ou une combinaison des deux approches (S. Findley et al., 2004), et les programmes de routine.

4.1.5.1. Stratégie d’amélioration de l’offre de vaccination

Les stratégies d’amélioration de l’offre en matière d’immunisation sont souvent orientées vers la formation des prestataires et l’amélioration de la qualité de leurs pratiques dans le but d’augmenter la couverture vaccinale (Musa, Parakoyi, & Akanbi, 2006; Uskun, Uskun, Uysalgenc, & Yagiz, 2008). Cette amélioration de l’offre est aussi faite de manière à ce que les services de vaccination soient davantage adaptés aux spécificités des

différentes populations : ainsi, les pauvres dans les zones urbaines ont vu se mettre en place des services de vaccination davantage ajustés à leurs conditions de vie particulières. Pour arriver à améliorer l’offre, il faut dans certains cas le développement de la collaboration intersectorielle, l’utilisation optimale des services existants, l’identification et la

vaccination des quartiers à faibles couvertures et la mise en place de système de surveillance des maladies (F. T. Cutts, 1991).

L’amélioration de l’accès aux services de vaccination a eu comme résultat de voir augmenter le nombre des vaccinations à jour de même que la satisfaction des besoins des divers segments de populations (Niederhauser, Walters, & Ganeko, 2007). Les stratégies visant les professionnels de la santé ont visé à sensibiliser les praticiens à l’importance de

mettre à profit les occasions de rencontre avec leurs clients. Une expérience fondée sur la sensibilisation des praticiens par leurs pairs a hélas été peu concluante, avec des résultats non statistiquement significatifs en termes d’amélioration de la couverture (Boom, Nelson, Kohrt, & Kozinetz, 2010). Les stratégies d’amélioration de l’offre en matière de

vaccination se sont aussi appuyées, en différents endroits, sur des services de santé privés (Agampodi & Amarasinghe, 2007). Comme ce fut le cas d’ailleurs à l’échelle macro pour la mise en place de GAVI (Ashraf, 2000), l’utilisation du partenariat public-privé (PPP) à l’échelle micro, permet aux parents de disposer de choix de vaccins non–PEV dans les structures de soins privées (Agampodi & Amarasinghe, 2007).

4.1.5.2. Les stratégies d’amélioration de la demande

Les méthodes d’amélioration de la couverture vaccinale ont utilisé les approches traditionnelles des campagnes de communication sur la vaccination pour améliorer la demande de vaccination. Cette stratégie a permis dans certains cas comme dans celui des Philippines, d’améliorer la couverture de 54% à 65% par l’intermédiaire de l’amélioration de la connaissance sur la vaccination notamment sur la rougeole (Zimicki et al., 1994). L’utilisation de systèmes de rappel des parents et des cibles a donné, elle aussi, beaucoup de satisfaction en matière d’amélioration de la couverture vaccinale. Une revue

systématique effectuée sur ce sujet indique que tous les systèmes de rappel utilisés contribuaient à améliorer la couverture vaccinale (Jacobson & Szilagyi, 2005; Szilagyi et al., 2000). Bien que ces approches soient considérées comme destinées à améliorer l’organisation et les systèmes, elles visent prioritairement à promouvoir l’adhésion des cibles donc à améliorer la demande.

L’amélioration de la demande pour l’immunisation a aussi mis à profit des activités comme la distribution de moustiquaires imprégnées d’insecticide. Cette pratique a donné des effets positifs comme ce fut le cas dans le district de Lawra au Ghana où après une telle campagne, les enfants dont les mères disaient avoir reçu des moustiquaires avaient plus de chance d’être vaccinés comparés aux enfants de celles qui n’avaient pas reçu de

moustiquaires (RR = 2,20) (Grabowsky et al., 2005). Les stratégies d’amélioration de la demande ont aussi ciblé des acteurs communautaires spécifiques y compris les leaders communautaires et les accoucheuses traditionnelles (Jallah-Macauley & Bender, 1990).

4.1.5.3. Amélioration de l’offre et de la demande

Les stratégies de promotion d’approches fondées sur le partenariat entre les prestataires et les communautés démontrent, elles aussi, des résultats intéressants. À ce titre, on peut noter l’expérience entreprise dans le nord Manhattan aux États-Unis qui a permis d’accroître la couverture vaccinale huit fois plus que dans l’ensemble du pays et de réduire, du même coup, les disparités sociales en matière de vaccination (S. E. Findley et al., 2003). De même, l’utilisation de systèmes de rappels et de visites a permis de réduire les disparités géographiques et raciales dans le comté de Monroe (New York), toujours aux États-Unis (Szilagyi et al., 2002). En Afrique, des expériences d’amélioration de la

demande et de l’offre en immunisation ont été mises en place avec des résultats assez diversifiés. Ainsi au Ghana, une stratégie mise en place pour identifier les enfants peu ou pas vaccinés et pour les référer aux services de santé a permis de faire un suivi lorsque les enfants référés n’étaient pas vus par les services de vaccination au terme de six mois : cette stratégie a augmenté la couverture vaccinale qui a atteint presque 90% en certains endroits (Brugha & Kevany, 1996b).

Une autre approche d’amélioration de l’offre et de la demande a été organisée autour de la mise en place d’interactions continues entre les prestataires et les parents. Comme le montrent certains travaux (Sing, Mathew, & Bhalerao, 1986), une visite

régulière de l’agent de vaccination au niveau des ménages pour l’administration du vaccin polio oral a permis aux parents d’améliorer leur niveau de connaissance. Ce type

d’approche a aussi favorisé l’accroissement de la demande pour l’immunisation et la couverture vaccinale pour d’autres vaccins dans une communauté à Malavani en Inde, comparativement à une communauté voisine. La mise en place de « journées de

vaccination » ou de « semaines de vaccination » relève aussi des stratégies d’amélioration de l’offre et de la demande (Baudier, Tarrapey, & Leboube, 2007).

La vaccination obligatoire fait également partie des stratégies utilisées pour accroître la couverture vaccinale. Dans des pays comme les États-Unis, l’obligation de vaccination est faite de façon indirecte sous la forme de conditions d’accès à certains services sociaux comme l’école. Cette approche a donné des résultats variés : certains proposent de la maintenir du fait de sa contribution à l’amélioration de la couverture vaccinale, à l’élimination de la polio et à la réduction de 98 ou 99 de l’incidence des

maladies visées (Salmon et al., 2005; Stewart, 2008) ; par contre, les propositions d’obligation de vaccination contre le Virus du Papillome Humain (VPH) pour les élèves semblent être moins aisées à mettre en place (Stewart, 2008).