Évaluation du processus : analyse de l’évaluabilité et de la mise en œuvre d’une stratégie d’amélioration de la couverture vaccinale au Burkina Faso

Évaluation du processus : analyse de l’évaluabilité

et de la mise en œuvre d’une stratégie

d’amélioration de la couverture vaccinale au

Burkina Faso

PAR

SANOU Aboubakary

Département de médecine sociale et préventive

Faculté de médecine

Thèse présentée à la Faculté des études supérieures en vue de

l’obtention du grade de Ph.D. en santé publique option

promotion de la santé

UNIVERSITE DE MONTRÉAL Faculté des études supérieures

Thèse intitulée :

Évaluation du processus : analyse de l’évaluabilité et de la mise

en œuvre d’une stratégie d’amélioration de la couverture

vaccinale au Burkina Faso

Présentée par SANOU Aboubakary

Jury

RÉSUMÉ DE LA THÈSE

La vaccination qui est le sujet sur lequel porte cette recherche est une des questions de santé publique les plus importantes; elle fait néanmoins l’objet de nombreuses

controverses. Dans le contexte de cette thèse, c’est plutôt l’accès à la vaccination qui est mis en question. La présente recherche vise à analyser une stratégie d’amélioration de la couverture vaccinale à l’aide d’une évaluation de processus extensive en trois étapes faisant suite à une documentation approfondie du contexte. En effet, la recherche analyse les perceptions et les facteurs d’influence de la couverture vaccinale avant l’intervention, les assises conceptuelles et théoriques de cette intervention, l’implantation et la réception de l’intervention et enfin les résultats et les mécanismes mis en œuvre pour les atteindre.

Les résultats indiquent que la vaccination s’insère dans l’ensemble des stratégies locales de protection fondées sur des notions endogènes du risque. Ces éléments culturels associés à des facteurs socioéconomiques et aux rapports entre parents et services de santé concourent à expliquer un niveau relativement bas de couverture vaccinale complète de 50% avant l’intervention. L’analyse exploratoire de l’intervention indique que celle-ci intègre une théorie initiale implicite et une philosophie. L’intervention finale était évaluable; cependant, la validation de sa théorie a été compromise par des écarts dans l’implantation. L’approche descriptive montre des taux de réalisation d’activités assez élevés, une atteinte de plus de 95% des cibles et un niveau de réception acceptable, ce qui indique que l’intervention est une stratégie réalisable mais à améliorer. La couverture vaccinale après l’intervention est de 87%; elle est influencée positivement par les niveaux de connaissance élevés des parents et le fait pour les enfants d’être nés dans un centre de santé, et négativement par l’éloignement par rapport au site de vaccination. L’atteinte des résultats suit la procédure principale d’amélioration du niveau de connaissance des parents. Celle-ci est basée sur un mécanisme latent qui est la perception des « opportunités » que fournit la vaccination pour prévenir divers risques sanitaires, sociaux et économiques. Cependant, des approches complémentaires tentent de maximiser les effets de

l’intervention en utilisant les pouvoirs conférés aux relais communautaires féminins et la coercition sociale.

Cette recherche contribue à éclairer la relation entre l’évaluation du processus et l’analyse de l’évaluabilité, à conceptualiser et opérationnaliser autrement les notions de

doses d’intervention administrées et de doses reçues. Sur le plan de la pratique, la recherche contribue à proposer l’amélioration des profils de personnel pour les activités de

vaccination et la vulgarisation de la stratégie. Des propositions sont faites pour l’amélioration de l’intervention et l’information des institutions de financement des interventions.

Mots-clés : immunisation, évaluation du processus, réalisme scientifique, theory-driven evaluation, analyse d’évaluabilité, modèle logique, théorie de l’intervention, fidélité

SUMMARY OT THE THESIS

Immunization is one of the most important subjects in public health despite constant on-going controversies. In the context of this research it is more its accessibility that is at issue.

This particular research is situated in the perspective of the comprehensive

approaches to evaluation and analyses an immunization improvement strategy using a three steps process evaluation after documenting its context. The perceptions and factors

influencing immunization coverage before the intervention are assessed, as well as the conceptual and theoretical foundations of the intervention, the implementation and reception of the intervention and mechanisms used to attain the results.

The results indicate that immunization is integrated into the local strategies used for protection and grounded in the local concept of risk. Results show also that the context associated with socioeconomic factors and the relations between parents and health services contribute to explain the relatively low complete immunization coverage rate (50.3%) before the intervention.

The exploratory analysis indicates that the intervention had an implicit theory and a philosophy. Although the intervention was adequate for an evaluation, discrepancies in the implantation compromised the possibilities of validating its initial theory and philosophy. The descriptive analysis showed that more than 95% of the recipients were reached by the intervention and the received dose of intervention was acceptable indicating that the intervention is a workable strategy that needs to be improved. The complete immunization coverage after the intervention was 87.3%; it was influenced positively by factors including parents’ level of knowledge and the fact that the child was born in a health center, and negatively by the long distances from household to immunization place.

The strategies involved in the attainment of the results used parents’ knowledge improvement as a principal procedure. This contains an underlying mechanism mainly related to the perception of the opportunities that immunization permits for preventing various health, social and economic risks. However, complementary approaches tend to maximize intervention outcome by using the power given to female community

The research contributes to highlight the relationship between evaluability assessment and process evaluation, to propose a new conceptual and operational

understanding of dose of intervention administered and dose of intervention received. On practical grounds, this research recommended the improvement of the immunization activities staff profile and the widespread adoption of the strategy after it improvement. Indications are provided to improve the intervention and to inform founding agencies. Keywords: immunization, process evaluation, scientific realism, theory-driven evaluation, Evaluability Assessment, logic model, intervention theory, implementation fidelity, dose of intervention delivered, dose of intervention received, Burkina Faso.

TABLE DES MATIÈRES

1. INTRODUCTION ... 1

2. PROBLÉMATIQUE ... 8

3. DESCRIPTION DE L’INTERVENTION ... 15

4. RECENSION DES ÉCRITS ... 19

4.1. La vaccination ... 20

4.1.1. L’importance de la vaccination ... 20

4.1.2. Les difficultés d’une bonne couverture vaccinale dans les pays en développement ... 21

4.1.3. Vaccination et niveau de connaissance ... 23

4.1.4. La culture de la vaccination et les attentes des populations ... 26

4.1.5. Les stratégies d’amélioration de la couverture vaccinale ... 27

4.1.5.1. Stratégie d’amélioration de l’offre de vaccination... 28

4.1.5.2. Les stratégies d’amélioration de la demande ... 29

4.1.5.3. Amélioration de l’offre et de la demande ... 30

4.1.6. Immunisation de l’enfant et promotion de la santé ... 31

4.1.7. Les études et l’évaluation des stratégies et leurs limites ... 37

4.2. L’évaluation du processus ... 38

4.2.1. Les types et modèles d’évaluation du processus et d’analyse d’implantation ... 39

4.2.2. La place du « contexte » dans l’évaluation du processus et l’analyse d’implantation ... 45

4.2.3. Les démarches de l’évaluation du processus ... 46

4.2.4. Les composantes de l’évaluation du processus ... 47

4.2.4.1. Le « contexte » dans l’évaluation du processus... 47

4.2.4.2. La « fidélité » dans la mise en œuvre de l’intervention ... 48

4.2.4.3. La « dose d’intervention administrée » dans l’évaluation du processus ... 51

4.2.4.4. La « dose d’intervention reçue » par les participants ... 53

4.2.5. Contribution de l’évaluation du processus dans l’analyse des interventions de promotion de la santé 55 4.2.5.1. La combinaison intervention-contexte-période à potentiel d’effet ... 56

4.2.5.2. La dose d’intervention optimale ... 57

4.2.5.3. Le développement des capacités pour la durabilité des interventions ... 59

4.2.5.4. La pénétration-intégration de l’intervention dans son contexte... 60

4.2.5.5. Considérations paradigmatiques et accompagnements méthodologiques ... 61

5. CADRE CONCEPTUEL ET THÉORIQUE DE LA RECHERCHE ... 75

5.1. Le référent paradigmatique de la recherche ... 77

5.1.1. Définition du paradigme ... 77

5.1.2. L‘importance d’une identité paradigmatique en évaluation ... 78

5.1.3. Les paradigmes dominants ... 79

5.1.4. Le paradigme du réalisme critique ... 82

5.1.5. Les éléments de l’évaluation réaliste et l’option paradigmatique ... 85

5.2.1. Théorie du programme, théorie d’implantation, théorie du changement ... 89

5.2.2. Rôle de la théorie dans l’évaluation ... 94

5.2.3. L’évaluation basée sur la théorie (Theory driven-evaluation) ... 95

5.2.4. Les démarches de l’évaluation basée sur la théorie ... 97

5.2.5. L’évaluation du processus orientée par la théorie ... 99

5.3. Orientation méthodologique ... 103

5.4. Synthèse sur la cohérence des choix paradigmatique, théorique méthodologique ... 104

5.5. Le cadre conceptuel : composantes et concepts clés ... 105

5.5.1. Étape 1 : L’analyse du contexte pré-intervention ... 106

5.5.1.1. Concepts clés ... 107

5.5.2. Étape 2 : L’analyse de l’évaluabilité de l'intervention ... 108

5.5.2.1. Concepts clés ... 110

5.5.3. Étape 3 : Le niveau de mise en œuvre de l’intervention ... 111

5.5.3.1. Concepts clés ... 112

5.5.4. Étape 4 : Les résultats et les mécanismes d’atteinte des résultats ... 115

5.5.4.1. Concepts clés ... 116

6. CADRE CONTEXTUEL DE LA RECHERCHE ... 120

6.1. Généralité sur le pays... 121

6.2. Le développement et les indicateurs sociosanitaires ... 121

6.3. Le système de santé et les services de vaccination ... 122

6.4. Le district sanitaire de Nouna ... 124

7. MÉTHODOLOGIE DE LA RECHERCHE ... 126

7.1. Stratégie d’ensemble de la recherche ... 126

7.2. Devis de recherche... 126

7.3. Questions et propositions de l’étude de cas... 127

7.4. Méthodes de recherche ... 130

7.4.1. Démarche générale de la collecte des données... 130

7.4.2. Population de l’étude... 131

7.4.3. Échantillonnage ... 131

7.4.3.1. Échantillonnage pour les recherches qualitatives ... 131

7.4.3.2. Échantillonnage pour l’enquête d’analyse du contexte d’avant l’intervention ... 132

7.4.3.3. Échantillonnage pour l’enquête post-intervention au niveau des ménages ... 133

7.4.3.4. Échantillonnage pour les données du monitoring ... 133

7.4.4. Le recrutement des participants ... 133

7.4.5. Collecte des données ... 134

7.4.5.1. Collecte de données qualitatives ... 135

7.4.5.2. Collecte des données quantitatives ... 137

7.4.6.1. Analyse des données qualitatives ... 139

7.4.6.2. Analyse des données quantitatives ... 143

7.4.6.3. Approche mixte ... 145

7.4.7. Critères de qualité de la recherche : la fiabilité ... 145

7.4.8. Critères de qualité de la recherche : la validité ... 146

7.4.8.1. Validité par rapport à l’approche de l’évaluation basée sur la théorie ... 147

7.4.8.2. Validité de contenu et de construit ... 148

7.4.8.3. Validité interne ... 149

7.4.8.4. Validité externe ... 150

7.4.9. Considérations éthiques ... 151

8. RÉSULTATS DE LA RECHERCHE ... 153

8.1. ARTICLE 1: Assessment of factors associated with complete immunization coverage in children aged 12-23 months: a cross-sectional study in Nouna district, Burkina Faso ... 155

8.2. ARTICLE 2: Repères culturels communautaires et promotion de la vaccination. ... 194

8.3. ARTICLE 3: Evaluability Assessment of an immunization improvement strategy in rural Burkina Faso: intervention theory versus reality, information need and evaluations ... 218

8.4. ARTICLE 4: Delivery and reception of an immunization improvement strategy in Burkina Faso: a process evaluation ... 262

8.5. Résultats complémentaires : La couverture vaccinale post-intervention et ses mécanismes d’explication ... 303

8.5.1. Facteurs d’influence de la connaissance et de la couverture vaccinale en post-intervention ... 303

8.5.1.1. Caractéristiques de la population d'étude ... 303

8.5.1.2. La connaissance des parents sur la vaccination et sur l’intervention ... 303

8.5.1.3. La couverture vaccinale post-intervention ... 305

8.5.2. Explications rivales et mécanismes d’atteinte des résultats : analyse qualitative ... 312

8.5.2.1. Exploration des explications rivales et de la pertinence de l’intervention ... 313

8.5.2.2. Procédure et hypothèse principale de l’intervention au niveau communautaire ... 314

8.5.2.3. Procédures complémentaires pour l’amélioration de la participation ... 316

9. DISCUSSION GENERALE ... 331

9.1. Eléments importants de l’analyse de la stratégie d’amélioration de la couverture vaccinale ... 331

9.1.1. De l’efficacité de l’intervention ... 331

9.1.2. La conception théorique de l’intervention et son évolution ... 333

9.1.3. De la dose administrée à la dose reçue, l’intervention optimale, la fidélité et contexte ... 334

9.1.4. La réception de l’intervention ... 337

9.1.5. Les mécanismes de production des effets : atouts et effets pervers ... 338

9.2. Aperçu des résultats de la recherche sous l’angle de la démarche d’évaluation 340

9.3. Les référents paradigmatique et théorique ... 342

9.3.1. L’ancrage paradigmatique ... 342

9.3.2. Le rôle de la théorie dans le cadre de notre recherche... 344

9.4. Les limites de cette recherche... 346

9.5. Contributions et perspectives ... 348

9.5.1. Contribution à l’analyse des interventions ... 348

9.5.1.1. Contribution à la clarification de la relation entre l’analyse de l’évaluabilité et l’évaluation du processus ... 348

9.5.1.2. Notions de dose d’intervention administrée et de dose reçue ... 349

9.5.1.3. Contribution à l’analyse de la fidélité dans la mise en œuvre des interventions ... 350

9.5.2. Contribution à l’amélioration de l’intervention et à la pratique ... 351

9.5.2.1. Pour l’amélioration des activités de vaccination en général ... 351

9.5.2.2. Pour l’amélioration de l’intervention et l’intérêt pour les décideurs et les acteurs ... 352

9.5.2.3. L’intérêt pour les bailleurs de fonds et le dialogue entre les différents concernés ... 353

9.5.3. Les perspectives ... 354

10. CONCLUSION ... 358

Dédicace

À mes enfants Maxence Abraham SANOU, Elfa-Ève SANOU et Abou-Anthony Nathanaël SANOU

À mon épouse Régina SANOU

Je voudrais vous exprimer toute ma reconnaissance pour m’avoir apporté tout

l’accompagnement et le soutien dont j’avais besoin tout au long de ce travail. Aussi je voudrais vous dédier cette thèse qui vous rendra, je l’espère, un peu de la valeur du temps que je vous devais.

Remerciements

- À ma famille, mes amis et mes proches

Je voudrais prendre cette opportunité pour vous remercier et vous exprimer toute ma reconnaissance. À vous qui avez pensé m’apporter votre soutien pour plus d’engagement ou qui avez plutôt estimé parfois nécessaire de me sortir de mon travail pour voir ailleurs pour un moment, je voudrais vous remercier pour cette attention. Je ne serai jamais suffisamment reconnaissant envers Dieu et la foi qui nous accompagnent.

- À ma Codirectrice Michèle Rivard, à mon Codirecteur Vink-Kim Nguyen et à mon directeur Gilles Bibeau

Je me sens privilégié d’avoir travaillé avec vous. Vos appuis et encadrements m’ont permis d’orienter ce travail dans le sens et l’entendement qui étaient les miens. Je voudrais aussi remercier mon directeur Gilles Bibeau pour ses soutiens qui vont bien au-delà de cette thèse et qui constituent pour moi des motifs de satisfaction et de reconnaissance.

- Aux coauteurs de mes articles et aux collaborateurs

Je tiens à vous remercier pour vos contributions aux textes qui composent les différentes parties de cette thèse. Je voudrais aussi remercier les membres de l’Unité de Pédiatrie Interculturelle du CHU Sainte-Justine pour le cadre de travail et de collaboration qui m’a été offert.

- Au CRDI

Ces travaux ont été réalisés grâce à une bourse du Centre de recherches pour le développement international, Ottawa, Canada. Pour obtenir des informations sur le

Centre, consulter son site Web à http://www.crdi.ca. - Au CRSN

Je remercie le CRSN et ses Directeurs successifs Dr. Bocar Kouyaté et Dr. Ali Sié, et tout le personnel permanent et temporaire pour le soutien multiforme et l’environnement de recherche dont j’ai bénéficiés. Ce rattachement institutionnel m’a permis de disposer de compétences qui ont été d’un apport certain à la réalisation de ce travail.

- Aux communautés et services de santé

Je voudrais adresser mes remerciements aux communautés enquêtées pour leur disponibilité et pour les réponses précieuses obtenues. Je voudrais aussi étendre ces remerciements aux Médecins-chefs successifs du district sanitaire de Nouna et à tous les agents de santé pour l’accompagnement obtenu dans la réalisation de mes activités.

IN MEMORIAM – Dr Florent Somé

Je voudrais rendre hommage à la mémoire de Dr Florent Somé qui nous a

brutalement quitté lorsque je commençais ce processus.

Il n’était pas seulement coinvestigateur principal du projet sur lequel porte

cette recherche. Il était aussi le collègue de bureau avec lequel je travaillais

encore sur cette recherche la veille de sa disparition, le proche et aussi notre

médecin de famille et l’ami de tous.

Dr Somé a pris toutes les dispositions nécessaires qui relevaient de ses

responsabilités pour que mon inscription à ce programme soit faite sans

difficulté.

J’espère que toutes les personnes qui ouvriront ce document, même sans

l’avoir connu, seront inspirées par son grand esprit d’humanité et

Liste des abréviations

AIS : Agents Itinérants de Santé ANC : Antenatal Care

ARIVA : Appui au Renforcement de l’Indépendance vaccinale en Afrique AT: Assistant Technique

ATRA: Average Theoretical Range of Action BCG : Bacille Calmette Guérin

CATR : Cellule d’Appui Technique Régionale

CCLIN: Centre de Coordination de la lutte contre les Infections Nosocomiales CDC : Center for Disease Control

CERFM : Comité Éthique de la Recherche de la Faculté de Médecine CIII2: Canadian International Immunization Initiative Phase II

CMA : Centre Médicale avec Antenne Chirurgicale.

CRDI : Centre de Recherche et de Développement International CRSN : Centre de Recherche en Santé de Nouna

CSPS : Centre de Santé et de Promotion Sociale

CVC: Complete Vaccination Coverage/ Couverture Vaccinale Complète DMO: District Medical Officer

DMT: District Management Team

DSS : Demographic Surveillance System DTCp: Diphtérie Tétanos Coqueluche, Polio EA : Evaluability Assessment

EEV : Enregistrement des Événements Vitaux

EMCDDA: European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction EPI : Expended Programme for Immunization

ERC : Essais Randomisés et Contrôlés ETUVAC: Étude sur la Vaccination

GAVI: Global Alliance for Vaccines and Immunization GDD: Groupe de Discussion Dirigé

GHRI: Global Health Research Initiative GPS : Global Positioning System

IDIR : Index de Dose d’Intervention Reçue ICP : Infirmier Chef de Poste

IEC : Information Education Communication IISS : Interview Individuel Semi Structuré MCD : Médecin Chef de District

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

PCIME : Prise en Charge Intégrée de la Mère et de l’Enfant PEV: Programme Élargi de Vaccination

PHT: Peripheral Health Teams RED : Reaching Every District

SSDS: Système de Surveillance Démographique et de Santé TAs: Technical Assistants

VAA: Vaccin Anti- Amarile VAR: Vaccin Anti- Rougeoleux VPO: Vaccin Poliomyélitique Oral

TABLEAUX ET FIGURES

Liste des tableaux et figures du texte principal

Tableaux

Tableau-: I , (annexe 1) Application de l’évaluation basée sur la théorie. ... 100

Tableau-: II (Annexe 2) Questions et objectifs de l’étude ... 129

Tableau-: III (annexe 3) Application de l’évaluation basée sur la théorie pour la méthodologie ... 130

Tableau-: IV (Annexe 4) Récapitulatif des méthodes techniques et sources de données .. 130

Tableau-: V (Annexe 5) Variables et indicateurs d’intérêt ... 138

Tableau-: VI Caractéristiques de la population d’étude ... 303

Tableau-: VII: Différents aspects de la connaissance des mères (n=494) ... 304

Tableau-: VIII: Niveau de connaissance de la mère (n= 494) ... 304

Tableau-: IX (a et b) Distribution de la couverture vaccinale ... 305

Tableau-: X Caractéristiques de la population d’étude et CVC ... 306

Tableau-: XI: Dose administrées par les centres de santé et CVC (n=494) ... 307

Tableau-: XII: Dose administrée des ATs et CVC (n=494) ... 308

Tableau-: XIII : Dose administrées par les marraines et CVC (n=494) ... 309

Tableau-: XIV: Connaissance des mères et CVC (n= 494) ... 310

Tableau-: XV: Configurations de Contexte Mécanisme- Résultat ... 313

Tableau-: XVI: Facteurs affectant le niveau de connaissance de la mère et la CVC (régressions Logistique) ... 327

Figures

Figure 2 : Cadre conceptuel général de l’évaluation du processus ... 119

Figure 3 Explications rivales et explications liées à l'intervention ... 314

Figure 4 : Correspondance thématique (Pattern matching): approches alternatives d'amélioration de l'intervention pour trois cas (CSPS 1, 8,9) ... 318

Figure 5: Sources et utilisation du pouvoir par la marraine dans le cadre de l'intervention ... 320

Liste des tableaux de l’article 1

Tableaux

Table II: Objectives of immunization according to respondents ... 183

Table III: Parents’ knowledge. Availability of booklet. Perception of communication problem and vaccination uptake ... 184

Table IV: Relation between locality, birth place, distance to the vaccination site and vaccination uptake ... 185

Table VI: Relation between social factors and vaccination uptake ... 188

Table VII: Relation between economic status and vaccination uptake ... 189

Table VIII: Logistic regression model: vaccination status and predicting factors ... 189

Liste des tableaux et figures de l’article 3

Tableaux

Table- II: Key indicators to analyze the EPI and the intervention performance ... 255

Table- III : Intended use of the evaluation results... 257

Figures

Figure- 2 : implemented intervention logic model (2) ... 251

Liste des tableaux et figures de l’article 4

Tableaux

Table -: II: Definition and operationalization of the concepts ... 275

Table -: III: Implemented intervention activities and additional provision by TAs ... 280

Table -: IV: Delivery by health centers ... 283

Table -: V: Delivery of activities by TAs... 284

Table -: VI: Delivery of activities by Godmothers ... 286

Table -: VII Characteristics of the survey participants ... 287

Table -: VIII: Parent exposure to specific components of the intervention (n= 494) ... 288

Table -: IX: Distribution of the Index of Dose of Intervention Received (IDIR), n= 494 . 289 Table -: X: Multiple linear regression of IDIR (n= 494) ... 290

Figure

LISTE DES ANNEXES

Annexe 1 Tableau I: Application de l’évaluation basée sur la théorie ... ii Annexe 2 Tableau II: Questions et objectifs de l’étude... vi Annexe 3 Tableau III : Application de l’évaluation basée sur la théorie pour la

méthodologie ... ix Annexe 4 Tableau IV : Récapitulatif des méthodes techniques et sources de données .. xii Annexe 5 Tableau V : Variables et indicateurs d’intérêt... xvii Annexe 6 ARTICLE EN PRÉPARATION ... xxvii Annexe 7 Guide d’entretien à l’intention des concernés ... xlvii Annexe 8 GUIDE D’ENTRETIEN DE GROUPE ... xlix Annexe 9 Guide d’entretien avec les mères et les pères... lii Annexe 10 Grille de collecte INTERVENTION : Activités principales... lv Annexe 11 Grille de collecte de données au niveau des CENTRES DE SANTÉ... lvi Annexe 12 Grille de collecte ASSISTANTS DE RECHERCHE ... lix Annexe 13 Fiche de suivi des relais communautaires ... lx Annexe 14 Questionnaire de l’enquête de ménage post-intervention ... lxii Annexe 15 Accords éthiques CERFM ... lxx Annexe 16 Exemplaire de formulaires de consentement ... lxxi Annexe 17 : OUTILS DE SENSIBILISATION ... lxxv

1. INTRODUCTION

C’est bien de la variole que le premier concept clair de l’immunité a émergé, notait Wain (1970), dans son histoire de la prévention. Depuis, de l’inoculation à la vaccination, l’induction artificielle de l’immunité n’a cessé de se bonifier. Le développement de l’immunisation est lié à l’effet sans précédent qu’elle a eu sur la santé des hommes. La vaccination est aujourd’hui l’intervention de santé publique dont le rapport coût-efficacité est le plus favorable. De nos jours, un grand nombre de vaccins est disponible et beaucoup sont encore dans le pipe-line du processus d’acceptation, notamment pour la prévention des maladies des enfants. L’accès des populations à tous ces vaccins pourrait réduire

considérablement la mortalité au niveau des enfants de moins de 5 ans (Wolfson et al., 2008). Cependant, beaucoup de pays en développement se sont longtemps retrouvés dans la situation du Burkina Faso, où le niveau de couverture vaccinale pour les différents

antigènes est resté continuellement bas.

En effet, seulement 52% des enfants de 12 à 23 mois du Burkina Faso étaient complètement vaccinés, en 2003, contre les six maladies cibles (Poliomyélite, Diphtérie, Coqueluche, Rougeole, fièvre jaune, Tuberculose) du Programme Élargi de Vaccination (PEV) et 3,6% n’avaient reçu aucun vaccin. Dans le District sanitaire de Nouna, ces taux étaient respectivement de 35.1% et 5.2% (Ministère de la Santé, 2003). L’amélioration de cet indicateur constituait donc un impératif de la part des systèmes de santé luttant pour un meilleur état de santé des enfants. Pour atteindre cet objectif, diverses démarches ont été proposées aussi bien par les intervenants locaux que par les partenaires internationaux. Le Centre de Recherche en Santé de Nouna (CRSN) avec l’appui du CRDI (Centre de

Recherche et de Développement International) a initié des recherches sur le sujet dans le district sanitaire de Nouna au Burkina Faso. Le but à terme était de proposer une approche d’amélioration de la couverture vaccinale des enfants de 0 à 11 mois qui pourrait

éventuellement servir de source d’inspiration pour d’autres districts sanitaires. L’effet de l’intervention a été évalué au niveau des enfants de 12 à 23 mois.

Les travaux d’évaluation des interventions dans le domaine de la vaccination ont montré que ces dernières avaient en général des effets positifs sur la couverture vaccinale. Ce faisant, les diverses interventions qui existent peuvent servir pour la mise en œuvre d’interventions locales, ou même nationales pour atteindre de meilleures couvertures vaccinales (Tugwell, Robinson, Grimshaw, & Santesso, 2006). Malheureusement,

beaucoup d’interventions ne sont pas structurées et parfois, peu de ressources sont prévues pour les évaluer ; de plus, les informations sur la nature de ces interventions et leur mise en œuvre réelle ne sont pas toujours disponibles. Ces données sont pourtant importantes dans l’initiation d’autres interventions locales ou d’envergure, que ce soit dans des contextes similaires ou dans des contextes différents.

La présente recherche vise à évaluer la stratégie d’amélioration de la couverture vaccinale mise en œuvre dans le district sanitaire de Nouna, par le biais d’une proposition d'évaluation qui tient compte des besoins d’information notés plus haut. Cette recherche vise à éclairer la démarche de l’intervention et à en évaluer le niveau de mise en œuvre. Enfin, elle doit permettre de fournir à tous les partenaires impliqués dans cette activité, des informations utilisables pour mieux comprendre les résultats obtenus et pour faciliter leur utilisation.

L’hypothèse générale de notre recherche est que l’effet de l’intervention est fonction de la conception et de la théorie de l’intervention et de sa mise en œuvre effective. La recherche est ancrée dans trois suppositions liées aux mécanismes et au contexte de l’intervention : 1) La production des effets de l’intervention suppose que la conception théorique de l’intervention est pertinente par rapport à ses objectifs ; 2) La mise en œuvre est adéquate et suffisante auprès des différents acteurs ; 3) Le résultat de l’intervention est lié à cette mise en œuvre auprès des différents acteurs de même qu’aux différents

mécanismes actionnés.

L’objectif de la recherche est d’analyser la mise en œuvre de la stratégie d'amélioration de la couverture vaccinale des enfants de 0 à 11 mois proposée à l’aide d’une évaluation extensive. La recherche met en évidence les assises conceptuelles et théoriques, l’identification des composantes principales et les mécanismes principaux et secondaires d’atteinte des résultats.

Depuis plus de deux décennies, plusieurs critiques ont été formulées quant à l’évaluation de type « boîte noire ». Dans ce modèle d’évaluation, l’intervention est plutôt présentée comme une variable dichotomique que l’on peut appréhender en termes de présence ou d’absence (Champagne & Denis, 1992) : dans ce cas, l’impact de intervention est analysable à l’aide de tests statistiques tels un test de t ou d’une ANOVA à un facteur (Trochim & Cook, 1992). Cette démarche évaluative renseigne cependant assez peu sur l’intervention elle-même et sur les sources réelles de son efficacité ou de son échec. La mise en œuvre de ce que Loves (2004) a présenté comme l’évaluation du type « boîte transparente » ou comme une démarche d’ouverture de la « boîte noire », selon les termes de Scheirer (1994), a pris plusieurs formes et s’est exprimée à l’aide de divers concepts et outils. Ces démarches ont surtout mis à contribution des recherches ayant des intentions diverses. Ces différents types de recherche contribuent à identifier les objectifs des

programmes et interventions, à révéler leur processus de conceptualisation, à détailler leur mise en œuvre ou implantation, à expliquer leurs résultats mais aussi à rendre plus aisée leur réplication dans différents contextes.

Des avancées significatives ont été atteintes pour les recherches exploratoires et descriptives. En effet, des recherches pré-évaluatives, des recherches d’évaluabilité, des études de cas et plusieurs autres approches qualitatives et quantitatives ont couvert les volets exploratoires et descriptifs. Cependant, comme le notent de nombreux auteurs, la mise en œuvre de recherches explicatives doit encore être renforcée. Dans l’analyse de la classification faite par Lipsey et Pollard (1989) relativement aux évaluations fondées sur l’utilisation de la théorie, Bickman (1987) a noté que le nombre de recherches visant à tester des hypothèses basées sur des théories était très limité. Kalafat, Illback et Sanders (2007) ont aussi fait ressortir, en se référant à Weissberg, que les recherches permettaient jusqu’à présent de fournir peu de compréhension des variables explicatives des résultats des interventions. Au-delà même de la documentation des facteurs explicatifs, c’est la

compréhension globale des interventions qui apparaît être peu satisfaisante. Les recherches ont visé à documenter des aspects spécifiques des interventions, divisant les évaluations généralement en deux aspects, à savoir l’évaluation du processus et l’évaluation des

résultats (Potvin, Haddad, & Frohlich, 2001). Cependant, très tôt, des travaux comme ceux de Provus (1971) indiquèrent la nécessité d’approches globales même quand l’analyse du programme ne portait que sur les écarts par rapport au modèle.

A l’orée des années 2000, Weiss identifiait, comme défi à l’évaluation pour le prochain siècle, la difficulté méthodologique qu’il y a à évaluer les résultats et les raisons de leur survenue. Selon Weiss, les méthodes ne sont pas adéquates pour comprendre les processus et les résultats dans l’évaluation d’une intervention communautaire collaborative. (Horsch, 1998, p. 5). Pour Steckler et al. (1995), la solution viendrait de la mise en œuvre de recherches couvrant plusieurs aspects. En effet, ces auteurs notent que les chercheurs devraient développer de nouvelles pratiques et de nouveaux paradigmes de recherches afin de permettre d’analyser adéquatement autant les processus que les résultats des

interventions. Ces pratiques doivent cibler le changement des structures sociales intermédiaires rattachant les agents, les coalitions de communauté, le renforcement

(empowerment) des communautés et la participation des individus (Steckler et al., 1995, p. 315). Comme déjà suggéré par Potvin et al (2001), la distinction entre l’évaluation des processus et l’évaluation des résultats apporte peu de solutions à la compréhension des programmes. Une évaluation peut poursuivre plusieurs buts allant de l’attribution des mérites à l’amélioration des connaissances en passant par l’adéquation et l’amélioration du programme (Mark, Henry, & Julnes, 1999). De telles évaluations sont considérées comme ayant plus de valeur (Valente, 2002).

Se référant à des idées avancées par Cronbach et ses collaborateurs selon lesquelles le but le plus important de l’évaluation serait de contribuer à la modification des

interventions pour atteindre les buts de façon plus efficace et plus efficiente, Judd (Judd, 1987) préconise une nouvelle démarche d’évaluation. Si tel est vraiment le but principal, estime-t-il, l’évaluation du processus devrait être nécessairement combinée à l’évaluation des résultats. Dans une telle perspective, nous pensons plutôt que c’est l’évaluation du processus qui doit servir de point central dans une telle combinaison. Notre recherche vise à remplir deux fonctions principales. Tout d’abord, il s’agit de donner des informations pertinentes sur un important sujet de santé publique à savoir la vaccination : dans ce sens, notre recherche fournira des données permettant aux acteurs du terrain de connaître de l’intérieur l’intervention sur la vaccination ici analysée mais aussi de comprendre les résultats obtenus en vue de les améliorer. En deuxième lieu, notre recherche propose une démarche d’évaluation permettant de satisfaire les besoins d’information et d’explication des résultats de l’intervention comme annoncés dans le premier point. Ces deux finalités

dont l’une est pratique et l’autre théorique sont différentes mais complémentaires (Leplat, 2002).

Ce travail analyse la stratégie d’amélioration de la couverture vaccinale à l’aide d’une évaluation extensive du processus. Cela est fait dans une démarche en 4 grandes étapes complémentaires reliées les unes aux autres. Tout d’abord, une documentation complète du contexte avant l'intervention est faite. Ensuite, une recherche exploratoire sous la forme de l’évaluabilité analyse les assises conceptuelles et les besoins d’information des acteurs et détenteurs d’enjeux de l’intervention. En troisième lieu, le niveau de mise en œuvre et de réception de l’intervention est déterminé. Enfin une analyse explicative détermine les passerelles et les mécanismes, patents et latents, permettant de relier la mise en œuvre et les résultats dans différents contextes de l’intervention. Toutes ces étapes de notre recherche font une utilisation analytique des données collectées en gardant comme fil conducteur la théorie implicite de l’intervention.

Notre problématique s’intéresse tout d’abord aux écarts entre les ambitions des programmes de vaccination à l’échelle mondiale et au niveau local ainsi que l’état des acquis. On y identifie la nécessité d’efforts en termes de ressources mais surtout de stratégies à même d’améliorer l’état actuel de la couverture vaccinale. La problématique cible aussi les pratiques évaluatives en cours dans le domaine de la vaccination. Cela permet d’identifier les aspects qui nécessitent à notre sens l’application de démarches spécifiques. Les questions qui en découlent sondent la capacité de l’intervention d’apporter des réponses aux inquiétudes soulevées.

Notre recension des écrits s’intéresse tout d’abord à la question de la vaccination. Elle documente ensuite les approches évaluatives utilisées dans l’analyse de la couverture vaccinale. La recension des écrits se penche aussi sur l’évaluation du processus et ses différentes composantes. Une analyse des atouts de cette approche évaluative dans

l’analyse des interventions en promotion de la santé et dans la prévention de la maladie est proposée pour conclure ce chapitre et ouvrir les perspectives sur les promesses de notre appropriation et de notre adaptation de ce type d’évaluation.

Le contexte général de la recherche est documenté à l’aide d’une présentation du Burkina Faso et de différents indicateurs sociosanitaires susceptibles d’avoir une influence sur les questions liées à la vaccination et à la présente étude.

Notre cadre conceptuel et théorique situe notre proposition d’évaluation dans le courant du paradigme du réalisme critique notamment celui inspiré des travaux de Bhaskar (1997). L’évaluation guidée par la théorie de l’intervention est privilégiée. Les trois grandes composantes de la proposition d’évaluation sont fournies tout en maintenant la place

prépondérante que joue le contexte dans la démarche à travers son analyse quantitative et qualitative. De même, les concepts clés et leur opérationnalisation sont détaillés.

La méthodologie de la recherche fournit un aperçu sur l’étude de cas et précise les approches et les techniques qui ont servi à la collecte des données et à leur analyse. Aussi bien des approches quantitatives que qualitatives sont utilisées.

Notre chapitre des résultats qui se présente en 4 points correspondant aux 4 moments et composantes de notre cadre conceptuel présente une approximation des trois approches de l’étude de cas évoqués plus haut.

Notre analyse du contexte avant l’intervention détaille les caractéristiques du milieu dans lequel cette recherche est faite à l’aide de deux articles. Le contexte culturel dans lequel l’intervention est mise en œuvre est documenté à travers l’article sur les repères culturels et la promotion de la vaccination. Cet article présente le niveau d’enracinement culturel de la prévention et de la vaccination en passant tout d’abord par la perception du risque. A l’aide d’un autre article, les aspects socio-économiques et géographiques du contexte de la recherche et leurs rapports à la couverture vaccinale sont fournis. Cet article discute aussi du niveau de la couverture vaccinale avant l’intervention pour divers groupes sociaux.

Le troisième article des résultats de notre recherche s’intéresse à la première composante de l’évaluation du processus telle que nous la proposons. Sous la forme d’une étude pré- évaluative, elle analyse les fondements conceptuels de l’intervention et en révèle la théorie. A cette étape, la mise en œuvre est confrontée à la réalité de l’implantation et les différents changements de l’intervention telle que conçue sont fournis. En révélant

l’objectif de l’intervention tel que vu par les acteurs et en prenant en compte les besoins d’information de ceux-ci, l’article identifie les démarches d’évaluation possibles, notamment les plus pertinentes.

Le quatrième article, qui se veut être une description de la mise en œuvre de l’intervention, apporte une quantification des activités, des actes et des résultats

intermédiaires qui en découlent. Les entreprises des différents acteurs de l’intervention permettent ainsi de juger du niveau de mise en œuvre atteint dans le cadre de cette

intervention. Non seulement une estimation est fournie sur l’intervention pourvue mais de plus, l’intervention reçue par les bénéficiaires potentiels est dosée. Cette démarche met en exergue la place des résultats intermédiaires notamment les réussites des acteurs et la réception de l’intervention.

La dernière partie des résultats proposée comme résultats complémentaires nous fournit le résultat de l’intervention en termes de couverture vaccinale. Considérant l’ensemble des informations fournies dans les étapes précédentes, cette section met en valeur la place des caractéristiques contextuelles et les mécanismes de production des effets. Le mécanisme central et les mécanismes complémentaires au niveau communautaire de production sont identifiés et documentés. Cette section fournit les atouts pour les

2. PROBLÉMATIQUE

Le niveau de la couverture vaccinale des enfants est en général resté insatisfaisant dans de nombreux pays en développement pendant de longues années. Le CRSN avec l’appui du CRDI a proposé, en 2004, une intervention en vue d’améliorer cet indicateur au niveau des enfants de 0 à 11 mois dans le district sanitaire de Nouna au Burkina Faso. Le chercheur est membre du groupe d’investigateurs ayant proposé l’intervention et cette recherche vise à faire une évaluation du processus de la mise en œuvre de cette intervention par le district sanitaire. L’objectif de cette recherche est d’analyser les mécanismes

explicatifs permettant de mettre en relation les assises conceptuelles de l’intervention, les pratiques et leurs effets sur la participation à la vaccination et partant sur la couverture vaccinale. La recherche vise aussi à informer les acteurs impliqués dans la stratégie d’amélioration et intéressés par les résultats.

La faible disponibilité des ressources dédiées au financement des programmes de vaccination, notamment dans les pays pauvres, invite à la mise en place de stratégies prudentes, réalistes et peu coûteuses. Cette situation a conduit les pays à souscrire à

l’Initiative de l’Indépendance Vaccinale en 1991 (Hardon & Blume, 2005). En complément des financements des bailleurs de fonds internationaux, les ressources des programmes de vaccination doivent, pour une partie, provenir des fonds propres des pays. L’engagement ayant été pris depuis l’Initiative de Bamako de rendre gratuite la vaccination des enfants, il apparaissait important de financer cette activité à partir des ressources obtenues des

utilisateurs des autres services (England, Kaddar, Nigam, Pinto, & World Health

Organization. Dept. of Vaccines and Biologicals., 2001). L’un des buts de ces démarches était de promouvoir une gestion rigoureuse des ressources obtenues tant au niveau local que international (Hardon & Blume, 2005).

C’est dans un tel contexte que le Sommet mondial de l’enfance de l’OMS en 2002, a fixé l’objectif pour les pays, d’assurer aux enfants de moins d’un an, une couverture vaccinale complète, avec des taux visés de 90% au niveau national et d’au moins 80% par

district ou division administrative à l’horizon 2010 (Jacobs & Brown, 2003; ONU, 2002). Mais la situation dans plusieurs pays montre que cette ambition ne pouvait être atteinte. Au Burkina Faso, le taux de couverture vaccinale complète des enfants de 12 à 23 mois pour les six maladies cibles du PEV en 2003 était seulement de 52% et 3.6% des enfants n’avaient reçu aucun vaccin. Dans le District sanitaire de Nouna, ces taux étaient respectivement de 35.1% et 5.2% (Ministère de la Santé, 2003).

Une telle situation nécessite la recherche de nouvelles stratégies d’intervention, permettant d’améliorer durablement la couverture vaccinale dans ces contextes où les ressources sont limitées. Les planifications de la décennie 2006-2015 des institutions internationales donnent une grande importance à l’utilisation de combinaisons de stratégies spécifiques pour atteindre toutes les cibles. L’atteinte des groupes les plus défavorisés passera autant par des interventions nationales que locales et des expériences probantes ("Recommendations regarding interventions to improve vaccination coverage in children, adolescents, and adults. Task Force on Community Preventive Services," 2000; World Health Organization. Dept. of Immunization Vaccines and Biologicals., 2005). Il est certain que les expériences déjà existantes peuvent être des sources d’inspiration assez importantes. La question qui demeure est de savoir comment identifier « ce qui marche » dans les

expériences faites ou en cours.

Plusieurs stratégies existent pour améliorer la couverture vaccinale. On note entre autres, des approches centrées sur les cibles à risque (Risk-based strategies) et d’autres centrées sur les milieux (Place based strategies) (Rie, 2004). Il y a aussi les stratégies orientées vers l’accroissement de la demande communautaire pour l’immunisation versus celles orientées vers l’accroissement de l’offre, de même que des combinaisons de ces approches (S. Findley et al., 2004; Pegurri, 2005; Shefer et al., 1999). L’approche promue par l’OMS et l’UNICEF est l’approche RED (Reaching Every District) qui prend en compte plusieurs aspects, y compris des aspects relatifs à l’organisation des services de vaccination, à l’offre et à la demande (World Health Organization, 2004). Les travaux d’évaluation des différentes stratégies montrent qu’en général, les interventions en vaccination donnent des résultats positifs (Arevshatian et al., 2007; F. Cutts, Kortbeek, Malalane, Penicele, & Gingell, 1988; McDivitt, Zimicki, & Hornik, 1997; Pegurri, 2005; Zimicki et al., 1994). Cependant, l’ampleur des effets et leurs rapports coût-efficacité

varient selon l’approche prise (Pegurri, 2005). Dans certains cas cependant, comme des travaux d’évaluation de l’approche RED l’ont montré, les interventions peuvent aboutir à des résultats négatifs (Vandelaer, Bilous, & Nshimirimana, 2008).

Les travaux d’évaluation des interventions réalisés dans le cadre de deux revues systématiques concernant des pays développés (Shefer et al., 1999) et des pays en

développement (Pegurri, 2005) montrent une grande variété dans les démarches d’analyse. On note que l’efficacité des interventions est jugée prioritairement à l’aide de la démarche expérimentale mais aussi de la mesure de l’exposition des participants. Cependant diverses réserves, qui peuvent être objets de problématisation, subsistent pour la majorité des évaluations d’interventions.

Comme évoqué par différents auteurs, les travaux d’évaluation ne fournissent en général qu’un aperçu restreint sur les interventions. Pourtant, des travaux aussi lointains que ceux de Provus (1971) indiquaient déjà au milieu des années soixante la nécessité de démarches d’évaluation assez exhaustives. Des approches d’évaluation permettant de donner des résultats sur différentes phases des interventions sont toujours nécessaires (Potvin et al., 2001; Steckler et al., 1995; Valente, 2002). Selon ces auteurs, les démarches plus exhaustives doivent permettre de fournir des informations qui transcendent la

dichotomie évaluation des processus et évaluation des résultats. Ce besoin se ressent dans l’évaluation des interventions d’amélioration de la couverture vaccinale. Une trop grande fixation est faite sur le niveau de couverture vaccinale à travers les évaluations des résultats et très peu d’évaluations de processus existent. La conséquence de cette fixation sur les résultats est une série de limites qu’il est aussi nécessaire d’analyser plus finement.

En effet, une autre limite des évaluations est le peu d’information sur le processus d’élaboration des interventions et sur la nécessité et l’opportunité de ces évaluations par de profondes analyses d’évaluabilité. L’analyse de l’évaluabilité permet de voir si

l’intervention est suffisamment mise en œuvre pour qu’une évaluation scientifique soit opportune mais aussi d’améliorer l’intervention dans une telle perspective. Elle permet de savoir si et dans quelle mesure une intervention et/ou certaines de ses composantes sont évaluables. Les objectifs des interventions peuvent être différents selon l’acteur que l’on rencontre (Scheirer, 1987). De même, les entendements sur les démarches d’atteinte de ces

objectifs peuvent être totalement antagoniques d’un acteur à l’autre. Du fait de la rareté des évaluations du processus, plusieurs interventions sont évaluées sans aucune information sur l’identité de l’intervention. Cette situation pose le problème de possibilité et de la

pertinence même des travaux d’évaluation. Malheureusement peu de ressources et d’intérêt existent pour l’analyse de l’évaluabilité.

Il est aussi important de noter que les évaluations fournissent peu d’informations sur l’administration (qualitative et quantitative) des interventions. Le niveau de réception des interventions par les participants est aussi peu abordé. Il est pourtant reconnu que plusieurs interventions sont administrées sans aucune assurance qu’elles ont été reçues par les bénéficiaires visés (Linnan & Steckler, 2002). Les tentatives de documentation de la réception des interventions qui existent sont aussi limitées. En général, elles ont fourni des informations qui, dans certains cas, font de l’exposition à un élément de l’intervention le référent de sa réception. En général, les approches qui existent sont aussi peu variées et peu englobantes. Les auteurs se contentent d’investiguer la réception des messages, le contact avec les outils.

Le changement est pourtant la caractéristique même des institutions modernes, disaient Hall & Loucks (1978). De même, il est reconnu que la mise en œuvre des

interventions suppose des modifications organisationnelles des services pourvoyeurs (Denis & Champagne, 1990). Des auteurs comme Rogers et Shoemaker notent que quel que soit le changement, c’est sa perception subjective de nouveauté auprès des individus qui en fait une innovation (E. M. Rogers & Shoemaker, 1971). Cependant très peu d’analyses de la réception des interventions intègrent l’exposition ou cette perception d’exposition au changement organisationnel. Dans le cadre de la vaccination au niveau communautaire, la mise en œuvre des interventions nécessite l’implication des communautés. Cette

implication est plus facile à atteindre si les bénéficiaires sont en mesure d’identifier les changements organisationnels démontrant que les services de santé accomplissent leur part d’effort, dans la mesure où l’offre de service est souvent l’élément distinctif du changement (Lefebvre, 2002).

Dans beaucoup de travaux d’évaluation des interventions sur la vaccination, on constate que peu d’importance est donnée à l’étude des théories et des logiques

sous-tendant les interventions. Pour paraphraser Lipsey et Pollard (1989), nous dirons que peu de théories explicites des interventions sont données, en dépit des multiples interventions en matière d’amélioration de la couverture vaccinale et des évaluations faites. Il découle de cela le fait qu’il est impossible de comprendre pourquoi il existe une variation dans

l’exposition aux interventions. De même il est impossible d’identifier quelles composantes ont un effet dans les programmes à composantes multiples. Dans certains cas, les auteurs se contentent de désigner la théorie de l’intervention sans montrer comment celle-ci est prise en compte par l’évaluation. Ces différentes informations sont pourtant importantes dans la réimplantation des interventions mais aussi dans l’adoption de leurs aspects les plus efficients.

Enfin, il ressort qu’en général, l’influence de la coercition sociale, sur les acteurs et sa contribution aux programmes et à l’atteinte des résultats, sont rarement évoquées. En effet, la participation à la vaccination répond à un certain nombre de logiques dont le « Bandwagoning » d’Evans et ses collaborateurs (G. Evans, Bostrom, Johnston, Fisher, & Stoto, 1997). Cette attitude suggère que les individus, par sagesse, choisissent le plus souvent d’adopter l’attitude de la majorité comme ce qui est bien pour eux (G. Evans et al., 1997). En matière de vaccination cette attitude est l’une des trois formes que ces auteurs énumèrent. Il y a aussi le « free-riding » qui consiste à chercher à minimiser le risque pour soi et chercher à profiter des externalités positives de la vaccination des autres. La troisième attitude consiste à adopter l’altruisme qui consiste à prendre le risque pour soi et protéger les autres. Ces différentes attitudes impliquent un certain rapport des individus aux idées des autres membres de la communauté en relation à leur intérêt propre. Streefland et ses collègues (Streefland, Chowdhury, & Ramos-Jimenez, 1999a) évoquent à ce sujet l’acceptation collective qui naît de l’interdépendance des décisions individuelles. Dans cette configuration, c’est plutôt comment refuser qui devient difficile, disent ces auteurs (Streefland et al., 1999a). Les évaluations des interventions fournissent en général des résultats homogènes. Il est pourtant important de documenter les démarches utilisées pour l’implication des sujets en fonction de leurs réactions. Pour les attitudes qui se détachent de la tendance générale, et les comportements spécifiques, il est important de donner les mécanismes d’implication utilisés.

Les limites ici évoquées constituent un grand handicap relativement à la

réimplantation et à l’adaptation des différentes stratégies dans d’autres contextes, et à la compréhension des résultats de ces interventions. Un grand apport des différentes études serait de fournir des éléments d’explication des résultats des programmes et interventions. C’est ce à quoi répond l’évaluation du processus. En effet, l’évaluation du processus est considérée comme une démarche qui permet de mieux comprendre les effets réels des programmes, d’assurer leur réimplantation et d’orienter la prise de décision (World Health Organization. Regional Office for Europe., 1998). Ce type d’évaluation peut aussi

contribuer à améliorer la validité externe des évaluations d’impact (Macdonald, Veen, & Tones, 1996). Pour mieux atteindre ces résultats, une évaluation du processus ancrée et soutenue par les approches d’évaluation fondées sur la théorie à savoir la « theory-driven evaluation » (Chen & Rossi, 1983) ou encore la « theory-based evaluation » (Weiss, 1997) est à notre sens indispensable. Celle-ci sous la forme d’une évaluation de processus

extensive devrait couvrir autant les processus d’élaboration, de mise en œuvre et les processus et mécanismes de production du résultat de l’intervention. Beaucoup d’auteurs réalistes évoquent des démarches de recherche extensive (Harré, 1979; Sayer, 1984). Cette référence est faite en opposition à l’approche intensive et parfois renvoie à la confrontation recherche qualitative recherche quantitative. Ici, notre référence au concept extensif vise surtout la complétude des phases d’évolution de l’intervention et la complémentarité des méthodes d’investigation.

Comme nous l’avons noté plus haut, la couverture vaccinale est faible dans le district sanitaire de Nouna en 2003 quand on la compare au niveau national. Des recherches ont mis en évidence l’importance des facteurs sociaux et économiques (Mashako et al., 1992; Zuber et al., 2001), culturels et ethniques (Brockerhoff & Hewett, 2000; Rangel, Schoenbach, Hogan, & Weigle, 2002) géographiques et environnementaux (Malison, 1987; Ministère de la Santé, 2001; Streefland, Chowdhury, & Ramos-Jimenez, 1999b) sur la vaccination. Tenant compte de toutes ces informations, le CRSN a proposé en 2004, avec le soutien du CRDI, une intervention visant à améliorer la couverture vaccinale des enfants de 0 à 11 mois dans 22 villages et 3 secteurs urbains repartis sur 9 Centres de Santé et de Promotion Sociale (CSPS) du district. L’intervention a deux composantes principales : (1) Au niveau des services de santé, il s’agit essentiellement de formation/recyclage des agents vaccinateurs ; (2) Au niveau communautaire, une implication des communautés dans

l’organisation de la vaccination est faite, par le recours à des relais communautaires formés appelés marraines de vaccination et des Informateurs Villageois. Il existe une diversité tant au niveau des contextes dans lesquels l’intervention est proposée que dans les services de santé concernés. Il y a des services de santé de première ligne autant ruraux qu'urbains ; de même les effectifs du personnel et les ressources diffèrent d’une structure de santé à l’autre.

L’atelier de démarrage de cette initiative a connu la participation de plusieurs intervenants locaux dont l’OMS, l’UNICEF, la CATR. Ceux-ci ont manifesté leur intérêt à soutenir la réplication de l’intervention dans d’autres centres de santé et dans d’autres districts, si les résultats étaient concluants. Notre travail contribuera à mettre à la

disposition de tous ces acteurs et partenaires cités, des informations utilisables pour une meilleure compréhension des résultats obtenus dans le cadre de cette intervention. Une bonne évaluation doit atteindre autant la crédibilité scientifique que la crédibilité du point de vue des parties–prenantes (Chen, 2005). Cette recherche vise à satisfaire deux types de besoins. D’une part, notre travail vise à fournir un apport conceptuel dans l’application des démarches d’évaluation du processus. D’autre part, il s’agit de donner aux décideurs et partie-prenantes des informations permettant d’orienter la prise de décision sur l’adoption ou l’adaptation de l’intervention d’amélioration de la couverture vaccinale. Quatre objectifs ont été retenus dans le cadre de cette recherche:

- Déterminer le niveau de la couverture vaccinale et les facteurs sociaux et culturels qui influencent la participation à la vaccination dans la zone avant l’intervention.

- Analyser l’évaluabilité de la stratégie d’amélioration de la couverture vaccinale des enfants de 0 à 11 mois.

- Déterminer le niveau de mise en œuvre et de réception de l'intervention dans différentes strates du contexte de l’intervention.

- Déterminer l’influence des différents niveaux de mise en œuvre, de réception et des mécanismes de l’intervention sur le niveau de la couverture vaccinale des enfants de 12 à 23 mois.

3.

DESCRIPTION DE L’INTERVENTION

En 2003 le niveau de la couverture vaccinale complète du district sanitaire de Nouna était faible comparé au niveau national comme déjà noté. Des chercheurs du CRSN ont proposé, avec l’appui du CRDI, une intervention en vue d’améliorer cet indicateur au niveau du district. Le but de l’intervention était d’accroître la couverture vaccinale en améliorant les pratiques au niveau des services de santé et les connaissances au niveau des communautés.

L’intervention proposée n’était pas faite sur la base d’une théorie préexistante ; celle-ci a plutôt été conçue après une analyse approfondie de la littérature et des travaux de

recherche formative. Sur le plan conceptuel, l’intervention a été envisagée comme une stratégie à double vecteur : le premier est une chaîne hiérarchique verticale d’exposition au traitement à travers des formations, l’information et la sensibilisation (du haut vers le bas Services de santé-Marraines-Parents) ; le second vecteur est une chaîne causale de production des effets qui stipule que les ressources et les activités contribuent à un bon niveau d’implantation à tous les niveaux d’acteurs, ce qui conduit à l’objectif final qui est une bonne couverture vaccinale. L’autosuffisance par l’utilisation des ressources locales a été identifiée comme la philosophie de base de l’intervention. Enfin, l’implication

d’acteurs recrutés au niveau local, à savoir des marraines de la vaccination et des Assistants Techniques de la vaccination, constitue l’innovation majeure de la stratégie. Des registres et des outils de sensibilisation spécialement conçus pour des personnes non-instruites ont été mis à la disposition des acteurs et utilisés au niveau communautaire.

L’intervention a été planifiée pour être mise en œuvre en deux années dans 22 villages et 3 secteurs urbains de la ville de Nouna couverts par 9 centres de santé périphériques du district sanitaire. Bien que les recrutements et certaines activités de terrain aient été faits dès le mois de mars 2006, c’est en mai 2006 que l’implantation effective a été mise en route dès la fin des formations. Les activités de collecte de données de routine se sont étendues de juin 2006 à mai 2008.

o Les parties- prenantes et les acteurs

Un grand nombre de partie-prenantes et d’acteurs ont été impliqués dans l’initiative dont les chercheurs, les Assistants Techniques, l’équipe dirigeante du District sanitaire de Nouna, à savoir le Médecin Chef de District (MCD) et l’Équipe Cadre de District (ECD) qui représentaient le Ministère de la santé. Les équipes des centres de santé périphériques et celle des marraines recrutées au niveau des villages, et appuyées par les Informateurs villageois, ont été des acteurs clés de l’intervention. Enfin, des partenaires locaux telles l’UNICEF, l’OMS, et la CATR ont participé à l’atelier de démarrage de l’intervention. Les données complètes de monitoring n’ont été collectées que relativement aux équipes des centres de santé périphériques, les ATs et les marraines.

Les équipes des centres de santé: Ces équipes sont composées d’un infirmier chef de poste (ICP), d’une accoucheuse auxiliaire (AA) et d’un agent itinérant de santé (AIS) ; dans certains centres de santé, on peut aussi trouver un second infirmier et des agents de soutien. Tous les agents de santé ont été formés à la gestion des activités du PEV et aux activités spécifiques à l’intervention, notamment quant à leur rôle dans le cadre de l’intervention et à leurs interactions avec les marraines. Bien que les agents de santé devaient poursuivre leurs activités ordinaires, il leur était demandé d’y ajouter des activités de sensibilisation et la collaboration avec les marraines. L’existence de ressources et l’exécution des séances de vaccination au niveau des centres de santé et dans les villages étaient vues comme constituant des conditions minimales du succès de l’intervention.

Les AT de la vaccination (personnel du projet): Deux ATs ont été recrutés, avec pour rôle initial de s’occuper de la collecte de données et de rendre les données de monitoring disponibles. Les termes de référence de leur engagement indiquent qu’ils étaient chargés : (1) du suivi des activités de l’intervention au niveau des centres de santé ; (2) d’aider les équipes des centres de santé dans les activités d’information et de sensibilisation dans les communautés ; (3) de participer aux rencontres de l’équipe de gestion de l’intervention ; (4) de collaborer avec le MCD, l’ECD et le CRSN auxquels ils devaient rendre compte de leurs activités. Les ATs étaient les répondants directs des communautés et devaient superviser les activités des marraines, sans que cela ne viennent rompre les interactions continues qui doivent exister entre les agents des centres de santé et les marraines. Les ATs étaient payés et dotés de motocyclettes adéquates pour bien accomplir leurs activités.

Les Marraines: L’insertion des marraines constitue la principale innovation de cette intervention et représente la pierre angulaire de l’intervention. Au total, 75 marraines ont été recrutées au sein des communautés, sélectionnées par les membres au cours

d’assemblées communautaires. En fonction de l’extension et du nombre de quartiers, chaque village ou secteur urbain comptait entre 2 et 6 marraines. Au cours du processus de sélection des marraines, les communautés et leurs leaders ont été sensibilisés pour obtenir leur plein engagement et leurs soutiens aux marraines et à l’intervention en général. Il était demandé aux marraines de collaborer avec les Informateurs Villageois du CSRN qui sont en général d’anciens Agents de Santé Villageois (ASV) : ceux-ci ont été mis en place par le district sanitaire afin de contribuer à l’enregistrement des enfants et à l’organisation des activités de vaccination. Leur présence préexiste à l’intervention.

o Les procédures et pratiques de l’intervention

Les équipes des centres de santé exécutent de façon mensuelle leurs activités régulières d’immunisation au niveau des services et dans les communautés, y compris les activités de « rattrapage » des enfants qui n’avaient pas été vus lors des séances de vaccinations

précédentes ou pour les séances planifiées mais non exécutées. Pour ce faire, les centres de santé doivent envoyer aux villages leur planning mensuel avec les dates précises pour chaque village. Les agents de santé doivent travailler, au cours de ces activités, avec les marraines auxquelles ils donnent des conseils pour l’amélioration des connaissances et des activités. En plus de participer à la formation des marraines, les agents de santé ont aussi pour tâche de superviser les marraines dans l’exécution de leurs activités.

Les ATs étaient également impliqués à la formation des marraines. Chaque mois, les ATs rejoignent les équipes des centres de santé dans les communautés pour le suivi des activités de vaccination auxquelles ils participent dans la limite de leur responsabilité. Les ATs au cours de leurs sorties vérifient au niveau des centres de santé le système de gestion des vaccins, notamment la qualité de la chaîne de froid et le stockage des vaccins ; de plus, ils suivent et enregistrent les performances des centres de santé. Lors de leurs sorties au niveau des sites de vaccination, les ATs travaillent avec les marraines, notamment à la sensibilisation des mères et à la recherche des couples mère/enfant perdus de vue. A chaque AT, un certain nombre de villages a été attribué mais des changements ont dû être faits, en