Processus pré-analytique : Quelles actions pour une amélioration continue de la qualité?

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Processus pré-analytique : Quelles actions pour une amélioration

continue de la qualité?

Virginie GABA

Vendredi 17 novembre 2017

AFTLM

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Hôpital universitaire Necker-Enfants Malades (HU NEM)

HU NEM est un des 12 groupes hospitaliers de l’AP-HP Premier site de transplantation rénale en France

40 centres de référence maladies rares 586 lits : 60% pédiatrie, 40% adultes

4 913 professionnels dont 1333 PM et 3580 PNM 1 direction générale , 8 directions fonctionnelles

Activité organisée en 7 pôles dont le pôle de Biologie, Produits de Santé :

- un Laboratoire de Biologie Médicale (LBM) : 11 services et une chambre mortuaire - un service de pharmacie clinique

11 services

PM : 106 ETP PNM : 349,7 ETP

Données 2016

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Organisation du système de management de la qualité

3

- Direction générale AP-HP (DOMU)

- Direction HU NEM

- Directions fonctionnelles - Cellule qualité

- Groupes de travail transversaux

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Organisation du système de management de la qualité

Composition Objectif

COPIL

Responsable du LBM

Cadre paramédical de pôle Cadre administratif de pôle

Cadre responsable qualité (RAQ) Directeur délégué de pôle

Appliquer la politique qualité du LBM

Cellule qualité

Responsable du LBM

Cadre paramédical de pôle Cadre administratif de pôle RAQ

Directeur délégué de pôle Pilotes de processus Référents qualité

Etablir une dynamique qualité de façon à avoir un système de management qualité évolutif et efficace

Assurer le management opérationnel

Groupes de travail transversaux

Pilotes de processus Référents

Directions fonctionnelles

Suivre la performance du processus Définir le plan d’amélioration et suivre sa mise en œuvre

Proposer de nouveaux plans

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5 Visite initiale

2%des activités accréditées

S1+E

78% des activités accréditées

S2

S3+E

84% des activités accréditées

2020

Accréditation

Politique qualité s’intègre dans le plan stratégique 2015-2019 de l’AP-HP

 suivi assuré par des indicateurs qualité

2015

2014

2016

2017

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Tableau de bord des indicateurs

Politique Objectifs Actions Indicateurs Mode de

recueil Cible Résultats

Les soins prodigués doivent satisfaire les

besoins des patients et des

prescripteurs

Proposer un panel

d’examens prenant

en compte les demandes des prescripteurs

Revoir les contrats avec les directions fonctionnelles

Taux de contrats avec les directions fonctionnelles revus

RAQ 100% S1 2017

100%

2016 100%

Revoir les contrats clinico-biologiques

Taux de contrats clinico-biologiques revus

RAQ 100% S1 2017

100%

2016 60%

Mettre à jour le catalogue des examens

Taux de fiches

examens revues Adm

BIB 60% S1 2017

47% 2016

47%

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Cartographie des risques

7

Méthode des 5 M Facteurs de risque G F D IC Moyens Méthodes Compétences

Matériel Dysfonctionnement

pneumatique 2 3 2 12 3 3 2

Main d'œuvre, Méthode

Mauvaises conditions de prélèvement (préparation du patient)

2 3 2 12 3 3 2

Main d'œuvre, Méthode

Non mise à jour du catalogue des

examens 3 3 1 9 3 3 2

Main d'œuvre,

Méthode Feuille de demande

non conforme 3 3 1 9 1 3 2

Gravité (G) Fréquence (F) Détectabilité (D) Indice de criticité (IC)

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Contrat

DRH

Mettre en œuvre le recrutement du personnel Mettre à disposition un programme d’accueil Transmettre le bilan de formation du

personnel

Participer à l’élaboration du plan de formation Mettre à disposition les enregistrements

relatifs au personnel

LBM

Définir les fonctions du personnel

Mettre en place un parcours de formation du nouvel arrivant

Evaluer la compétence du personnel Elaborer un plan de formation continue Assurer la santé au travail et la sécurité du personnel

 Engagements réciproques

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Contrat

9

LBM

Fournir les informations nécessaires à réalisation des prélèvements Définir les modalités de transport et de ramassage des échantillons Informer les unités cliniques en cas de non conformité

Informer le clinicien: nouvel examen, retrait, changement de technique

Pôles cliniques

Respecter les préconisations relatives aux prélèvements

Utiliser les feuilles de demandes adéquates

Respecter les circuits d’acheminement Optimiser la prescription

Direction soins

Informer les services de l’accès à la Banque Informatique de la Biologie Veiller à son utilisation

Veiller à l’application des bonnes pratiques

Communiquer sur la démarche d’accréditation (exigences)

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Processus pré analytique

Organisation à NEM

 Prélèvements réalisés en dehors du LBM

 Transport (pneumatique, personnel des services cliniques, coursiers LBM et extérieurs)

 Réception des échantillons par des agents de réception, des TLM

 Enregistrement de la demande d’examen par des agents de réception, des TLM, des secrétaires médicales

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Comprend :

- manuel de prélèvement (préparation du patient  réception des échantillons) - fiche d’examen

- feuille de demande d’examen Consultable sur la page d’accueil de l’intranet NEM

Banque Informatique de la Biologie (BIB)

Objectif : Exhaustivité des informations relatives à la réalisation du prélèvement jusqu’à son enregistrement au LBM

Enquête 2014 auprès de 102 utilisateurs Qu’utilisez-vous pour vous informer?

Contact le LBM ou la réception en 1^ère intention

74% de satisfaction

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 Evaluation des pratiques professionnelles

 Revue du manuel de prélèvement

 Présentation de la BIB

 Diffusion générale à chaque changement de technique, ajout ou suppression d’un examen

 Droits d’accès au paramétrage de la BIB à 3 personnes du LBM

 Nouveau contact : administrateurs.bib@aphp.fr

Nouvelle enquête de satisfaction en cours…

Quelles actions ?

Inverser la tendance

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Quand un point fort devient un écart

2017: Ecart non critique

- Absence de formalisation de la gestion du catalogue d’analyses

- Absence de formalisation de la diffusion des instructions relatives aux prélèvements au personnel du LBM

- Rédaction d’une procédure

- Intégration des instructions relatives aux prélèvements dans le logiciel qualité du LBM et notification des modifications à chaque nouvelle version

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La demande de l’AP-HP

Aujourd’hui :

Chaque établissement de l’AP-HP développe son propre catalogue des examens

Demain :

Catalogue commun et homogène à tous les établissements Vue unique de l’AP-HP via un portail de demande

Valorisation de l’activité de biologie

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Fiche d’examen

Des informations manquent ….

Objectif : proposer un catalogue d’examens (1946 fiches) comprenant les informations suivantes :

- service / prélèvement (nature, contenant, nombre, volume) - analyse pouvant être fait en urgence/de garde

- délai d’acheminement

- délai de disponibilité du résultat - méthode d’analyse

- cotation

- feuille de demande associée

15%

36%

70%

97%

2011 2012 2013 2014

Taux actualisation

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2015 2016 S1 2017 Taux de revue des fiches

conformes aux exigences 13% 47% 47%

Sévérisation indicateur

Une fiche examen est conforme si tous les items sont renseignés - mise à jour du droit d’accès à la BIB : biologiste médical / cadre de santé / référent qualité du service

- suivi semestriel

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Feuille de demande d’examen

Objectif : Remodeler les feuilles de demande d’examen - réduction du nombre de feuilles

- modélisation de la maquette - distinction urgence/routine - lecture par scanner

 Présentation des nouvelles feuilles aux services cliniques

2015 Taux de conformité de remplissage

des feuilles de demande 42%

 Rejet des feuilles de demande par le scanner

 Informations manquantes

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2015 2016 Taux de conformité

feuilles de demande 42% 57%

Actions conjointes avec la direction des soins - auto évaluation des bonnes pratiques des IDE - poster de bonnes pratiques

- journées de sensibilisation - porte ouverte de la réception

- présentation aux réunions d’encadrement et à la CLSIRMT -1^ères rencontres paramédicales de l’HU NEM

 Nom préleveur

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Transport / Réseau pneumatique

2013 2014 2015 2016 Défaut acheminement par

pneumatique 45% 32% 2% /

 Dysfonctionnements liés à une mauvaise utilisation, panne

 Qualification du pneumatique Objectifs :

- Raccourcir le délai d’acheminement des échantillons - Faciliter le flux des échantillons

- Limiter les déplacements du personnel

Méthode des 5 M Facteurs de risque Impact G F D IC Moyens Méthodes Compétences

Matériel Dysfonctionnement

pneumatique Organisation 2 3 2 12 3 3 2

Matériel

Influence du pneumatique sur

l'intégrité de l'échantillon Produit 2 2 2 8

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Vigilance

- Mise en place d’un marché de maintenance et d’astreinte physique et téléphonique - Fermeture des gares en fin de journée  réception centrale

- Installation d’un écran de visualisation du réseau

- Installation d’un signal lumineux pour prévenir en cas de blocage du système - Rédaction d’instructions

- Formation des professionnels

- Note d’information/diffusion générale en cas de panne ou de maintenance - Evaluation du système de transport

Fin 2016 : Installation de nouvelles gares pneumatiques

Qualification du réseau pneumatique :

conformité pour les échantillons destinés aux analyses de biochimie et

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21

 11 réceptions dispersées

 Réception des échantillons par des agents de réception, des TLM

 Hétérogénéité du parc informatique

 Absence d’un espace dédié ouvert de 7h30 à 18h30

 Certaines réceptions non dotées de gares pneumatiques

 Absence de pluri-compétences du personnel

Réception

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 Réduction du nombre de réceptions ( 11 4)

 Homogénéité du parc informatique

 Espace dédié : réception centrale

 Présence de gares pneumatiques dans les réceptions

 Circuits distincts : urgence, routine

 Harmonisation du parcours de formation et de l’habilitation

Et depuis 2016 - TLM de liaison

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23

NC pré analytiques cible 3%

 Taux de dossiers non conformes ²⁰¹⁴ ²⁰¹⁵ ²⁰¹⁶ ^{S1 2017}

3,9% 3,4% 3,9% 5,1%

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- Harmonisation des items

- Ajout d’items (ex : tube coagulé ou hémolysé)

- Présentation du bilan des NC pré-analytiques aux pôles cliniques - Rencontres des professionnels des services cliniques

- Rappel des bonnes pratiques

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Difficultés

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 Méconnaissance de la démarche qualité et de son caractère obligatoire

 Adhésion et implication parfois difficiles à obtenir impliquant des redites et une bonne dose de patience

 Nécessité de consensus

 Restriction d’ information : impact sur la qualité des activités

 Harmonisation tardive de la démarche au sein de l’AP-HP

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Conclusion

Source de richesse :

- acteurs relais

- changements organisationnels

- levier d’amélioration des pratiques professionnelles - collaboration entre les différents acteurs

- compréhension mutuelle des contraintes - nouveaux modes de communication