Guy de Chauliac n’a pas laissé de dessins des nombreux instruments dont il faisait usage. E. Nicaise se demande s’il n’avait peut-être pas fait quelques dessins au trait dans la mesure où l’on en retrouve dans les manuscrits. Afin de proposer des illustrations au lecteur, E. Nicaise puise dans l’ico- nographie de la Chirurgie d’Albucassis et s’appuie
sur des découvertes archéologiques d’instruments antiques qu’il compare aux instruments figurés après le XVème siècle. Il en donne la forme générale,
« sans chercher à les modeler d’une façon trop pré- cise » (NICAISE, 1890, p. 687).
Pour l’amputation, Guy de Chauliac utilise le rasoir (rasorium), couteau convexe, tranchant d’un seul
côté ; durant les siècles suivants, les chirurgiens emploient d’un grand couteau concave, en faucille. Le rasoir, qui sert à faire des incisions, est de dimen- sions variables. Au XIVème siècle, les rasoirs pour
les amputations sont de grande taille. Les quelques dessins d’Albucassis ne permettent pas de s’en fai- re une idée. E. Nicaise s’appuie sur les couteaux à lame droite utilisés pour les amputations du temps de Celse et dont on aurait retrouvé quelques exem- plaires à Herculanum et Pompéï (NICAISE, 1890, p. 694). La scie, quant à elle, est mince (serra subtilis).
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DeUX CaS D’amPUTaTioN À ToULoUSe (HaUTe-GaroNNe) aU
Xii
èmeSièCLe.
Elodie CABOT 1, Henri DABERNAT 2, Sylvie DUCHESNE 3
1 - Inrap - Laboratoire Anthropologie Moléculaire et Imagerie de Synthèse, fRE 2960 du CNRS (Toulouse) - elodie.cabot@inrap.fr
2 - faculté de Médecine, Université Paul Sabatier (Toulouse), Laboratoire Anthropologie Moléculaire et Imagerie de Synthèse, fRE 2960 du CNRS
- dabernat@cict.fr
3 - Inrap - Laboratoire Anthropologie Moléculaire et Imagerie de Synthèse, fRE 2960 du CNRS (Toulouse) - sylvie.duchesne@inrap.fr
L
es fouilles réalisées à Toulouse pour la rénova- tion du palais de justice (site « Cité judiciaire » – TCJ) et le percement de la ligne B du métro (site « Métro Palais de justice » - TPJ) ont livré 823 tom- bes datées du IVème au XVème siècles (PAyA et al.,2004). Au sein du cimetière Saint-Michel (TPJ), les tombes du milieu du XIIème siècle représentent 4%
de la population fouillée. Elles comprennent des in- humés, majoritairement de sexe masculin, présen- tant des infections et aussi de nombreux trauma- tismes en relation avec leurs activités quotidiennes. Parmi eux, deux hommes ont subi une amputation d’un membre inférieur, au dessus de la cheville, près du quart distal des diaphyses. L’aspect des restes osseux permet d’exclure un événement traumati- que au profit d’un acte dirigé, chirurgical, et ainsi témoigner d’une pratique maîtrisée et de soins mé- dicaux adaptés et conséquents.
Le sujet TPJ 576 est un homme âgé de 40 à 45 ans, amputé de la jambe gauche. L’extrémité diaphysaire des ti- bia et fibula montre un cal compact et régulier, fermant le canal médullaire. Le moignon osseux présente une face antérieure arron- die, plus courte que la face postérieure, effilée (fig. 1). Cet aspect pourrait sug- gérer une section en biseau, d’avant en arrière, à 45° envi- ron. Quelques os-
téophytes, minimes, se sont développés à la partie effilée des diaphyses, sans ankylose des extrémités. Ainsi, la cicatrisation a été parfaite, sans complica- tion infectieuse secondaire.
Le sujet TPJ 398 est un hom- me âgé de 35 à 40 ans, avec une amputation de la jambe droite. Les extrémités osseuses présen- tent des surfaces externes arron- dies, une forte vascularisation et le dévelop- pement interne de fines lamel- les qui viennent obturer progres- sivement le ca- nal médullaire, encore ouvert. Cette évolution correspond à
plusieurs semaines de cicatrisation, trois au mini- mum (BARBER, 1930, p. 356-357). Toutefois, l’os- sification de la membrane interosseuse, qui a pro- voqué l’ankylose des extrémités distales, confirme une immobilisation longue et une cicatrisation déjà bien avancée, jusqu’à un ou deux mois (fig. 2). Le moignon semble correspondre à un plan de coupe transverse, bien que la face antérieure soit plus ar- rondie. Des appositions périostées détachables sont visibles sur le tibia à près d’un centimètre du plan de coupe et se développent le long de la diaphyse. Ils signent une périostite liée sans doute au rema- niement de l’hématome, consécutif à l’amputation.
fig. 1 : Vue latérale de l’amputation du tibia et de la fibula gauches d’un sujet masculin âgé de 40 à 45 ans (TPJ 576). (cliché O. Dayrens, Inrap)
fig. 2 : Vue latérale de l’amputation du tibia et de la fibula droites d’un sujet masculin (TPJ 398), âgé de 35 à 40 ans. Si des signes évi- dents de cicatrisation sont présents, le canal médullaire est encore ouvert. Le défunt n’a donc survécu que quelques semaines à un ou deux mois après l’opération (cliché O. Day- rens, Inrap)
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Pour ces deux individus, aucune trace osseuse sur les humérus et les scapulas n’a été observée pou- vant supposer l’utilisation de béquilles.
La pratique de l’amputation peut se situer dans trois contextes particuliers, réalisée avec des ins- truments très différents : lors de blessure de guerre, lors de sentence judiciaire ou par un acte chirurgi- cal (MAyS, 1996, p. 107). Toutefois, la cicatrisation a fait disparaître les traces d’outils employés, qui ne peuvent ainsi être reconnus. Cependant, d’autres indices peuvent aider à identifier le contexte. En effet, la longueur des moignons, la morphologie des plans de coupe et la régularité des extrémités os- seuses semblent plutôt suggérer une intervention chirurgicale car les critères observés sont proches de ceux utilisés encore aujourd’hui. En effet, lors d’une amputation transtibiale, le chirurgien veille tout d’abord à ce que la longueur du moignon soit la plus grande possible car le tibia transmet une partie importante des forces verticales, ce qui conditionne l’activité fonctionnelle ultérieure. Toutefois, pour le port d’une prothèse, la section ne doit pas, en pra- tique, être effectuée à moins de 8 cm de l’interligne tibiotarsien (MENAGER, 2002, p. 8). Dans nos cas, elle est proche de cette limite, avec une distance de 6,5 cm pour le premier sujet et de 7 cm pour le se- cond. Deux types de section sont possibles : trans- verse ou en biseau, à 45° (GILLIS, 1959, p. 47). Les deux exemples semblent être représentés ici. Au cours de l’acte chirurgical, le chirurgien veille à la régularisation aussi parfaite que possible de l’ex- trémité du tibia, notamment à sa partie antérieure où viennent se concentrer les contraintes lors de la marche à l’attaque du talon. L’extrémité tibiale, ar- rondie sur toutes ses faces, présente un aspect aussi mousse que possible (MENAGER, 2002, p. 8). Dans les deux cas, la face antérieure des tibias est la partie la plus arrondie. Enfin, la fibula est sectionnée 3 à 4 cm au-dessus du tibia, avec un plan de coupe obli- que en bas et en dedans (MENAGER, 2002, p. 8). Dans nos cas médiévaux, la fibula est aussi longue que le tibia. À l’exception de ce dernier critère, les amputations sont pratiquement similaires à celles réalisées de nos jours, démontrant ainsi la qualité et le savoir-faire de la chirurgie du XIIème siècle.
Si les amputations ont été pendant longtemps le seul moyen de traitement de nombreuses patho- logies des extrémités, traumatiques, infectieuses, vasculaires, tumorales… (BILLMAN, BIERRy et SI-
fig. 3 : Des infections en relation avec les pathologies observées sur les membres opposés peuvent être à l’origine des amputations. A gauche, le sujet TPJ 576 présente une morphologie en sucette de la seconde pha- lange, ankylosée de l’hallux et du 5ème métatarse. A droite, le sujet TPJ 398
présente une réaction périostée engainante distale du tibia et de la fibula (clichés O. Dayrens, Inrap)
BILLA, 2005, p. 155), elles ne sont pratiquées depuis l’Antiquité et jusqu’à la fin du XVIIème, qu’à de rares
exceptions, en particulier dans les cas de gangrènes (PERROT, 1983, p. 44). Ceci pourrait être le cas chez ces deux sujets où les membres opposés pré- sentent des lésions sérieuses qui auraient pu être bilatérales : dans le premier cas, une atteinte parti- culière de deux phalanges et du 5ème métatarse qui
pourrait évoquer la lèpre (fig. 3) et dans le second cas une infection, avec une réaction périostée dis- tale engainante du tibia et de la fibula.
Sur le plan des pratiques funéraires, il est inté- ressant de noter que les jambes lésées sont fléchies, à près de 30° dans le premier cas et de 70° dans le second, en légère éversion et l’extrémité du membre estropié étant pratiquement sous le membre valide (fig. 4 a et b). Trois hypothèses peuvent être évo- quées pour expliquer cette position, en l’absence d’ankylose du genou.
La première est le port d’une prothèse, vraisembla- blement en bois, qui n’a pas été conservée, bien que dans certains cas elles aient pu être retrouvées dans les tombes médiévales européennes (MAyS, 1996, p. 107). Il s’agirait alors d’une prothèse de contact avec un appui sous-rotulien, observée plutôt dans les cas de double amputation, à l’image des estropiés repré- sentés par Bruegel l’Ancien dans son tableau « Les Mendiants » (1568, Paris, Musée du Louvre). Tou- tefois, les représentations tardives (XVIème siècle)
de prothèses utilisées lors d’amputation unilatérale montrent plutôt un appareillage qui englobe le moi- gnon et donc nécessite l’extension du membre et sa rectitude, ce qui n’est pas le cas ici.
La deuxième est le reflet de la position naturelle chez le vivant, soit de repos en l’absence d’appui
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distal, soit de rétraction musculaire sur la cicatrice. Les inhumants auraient alors conservé cette posi- tion, la jambe ayant ensuite légèrement glissé sous le membre opposé.
Enfin, la dernière hypo- thèse est celle de la volonté de dissimuler le moignon au-delà de la mort puisque, à cette période, l’intégrité du corps est essentielle en vue de la résurrection. Cette position particulière, en masquant le membre estropié, évoque alors un respect du corps et une dé- monstration des croyances populaires du XIIème siècle.
Ces deux sujets fortement handicapés ont fait l’objet de soins médicaux impor-
tants, vraisemblablement dans une structure de type hospitalière. En effet, la cicatrisation du moi- gnon nécessite une position allongée de longue du- rée, ils ont ainsi nécessairement dépendu d’un tiers pour leurs soins quotidiens. La cicatrisation com- plète de l’un d’eux indique que celui-ci a vécu long- temps après son opération. Cependant, ses activités
locomotrices devaient être réduites du fait de son handicap et sa prise en charge par une structure familiale ou religieuse, plus que probable. Dans ce contexte particulier, la restitution de leur intégrité physique par la dissimulation du membre estropié pourrait évoquer la continuité de la prise en charge jusque dans sa dernière demeure.
fig. 4a et 4b : La position fléchie du membre amputé des deux sujets masculins (TPJ 576 et 398) de la phase 2a (1150 -1190) pourrait évoquer la présence d’une prothèse, une position natu- relle en l’absence d’appui distal ou la volonté de le dissimuler sous la jambe opposée (clichés O. Dayrens, Inrap)
Résumé
La découverte de deux cas d’amputation à Toulouse montre, pour le XIIème siècle, une maîtrise de cet acte chirurgical et des soins conco-
mitants. Au-delà de ce geste technique, on constate un respect du corps lors du dépôt funéraire avec la volonté de préserver l’intégrité de l’individu par l’éventuelle dissimulation du handicap.
Abstract
The discovery of two 12th century amputation cases in Toulouse underlines the mastering of this type of surgery and the subsequent after care. Also, burial rites show great respect in wanting to protect the completeness of the person by sometimes hiding their disability.
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La ProTHèSe : DU PaLLiaTiF À La PLUS VaLUe : TeCHNiQUeS
D’aPPareiLLaGe De L’aNTiQUiTé À L’éPoQUe moDerNe.
Valérie DELATTRE 1, Ryadh SALLEM 2
1 - Inrap - UMR 5594 ARTeHIS - valerie.delattre@inrap.fr 2 - Consultant, Président de CQfD - ryadhsallem@hotmail.com
L
’histoire des prothèses est indissociablement adossée à celle des hommes. Dès qu’ils adop- tèrent la station debout, les premiers humains ont trouvé et inventé des bâtons de support, des béquilles, des cannes, des appareillages rudimentai- res et des substituts pour remplacer un membre dé- faillant ou amputé. Car, qui dit prothèse, dit ampu- tation ! Des travaux récents suggèrent que les plus vieilles traces de cette pratique datent de 45000 ans, mises au jour dans les Monts zagros du kurdistan (Nord-Est de l’Irak) et ce, grâce à l’examen des pa- thologies présentées par un squelette conservé au Smithsonian Institute Museum (états-Unis). Le su- jet, baptisé Shanidar I, âgé de 40 à 50 ans au décès, recensait non seulement de lourdes lésions invali- dantes liées à des traumatismes violents (fracture du plancher de l’orbite gauche) mais, de plus, son membre supérieur droit était atrophié et brisé en plusieurs points : l’absence de l’avant-bras et de la main, résultait soit d’une maladie congénitale soit d’une amputation précoce (COPELAND et VAN- DERMERMERSCH in LEROI-GOURHAN, 1988).Très tôt, pour compenser ces manques corporels et mieux s’insérer dans son environnement, l’être humain a donc fabriqué des outils frustres puis a in- venté des appareils plus sophistiqués, des machines qui lui ressemblaient pour mieux le remplacer. Les prothèses, y compris les plus simples d’entre elles, n’ont jamais assumé une seule fonction utilitaire, une seule réponse clinique, généralement adossée aux progrès technologiques, elles ont également ré- pondu à une motivation esthétique prégnante.
D’abord simples prolongements du corps, com- plément pragmatiques et rendus nécessaires, elles se sont perfectionnées et complexifiées pour en- suite faciliter les déplacements, les mouvements, la préhension, voire la communication. Si depuis toujours la plupart de ces machines fonctionne à
l’extérieur du corps, en remplacement ou en soutien d’un membre défectueux, elles viendront, de plus en plus, se substituer, en se miniaturisant, à des orga- nes internes déficients ou manquants.