Le raisonnement

Le raisonnement peut être considéré comme l’activité intellectuelle que le professionnel réalise pour synthétiser les informations obtenues dans la situation clinique, les intégrer aux connaissances et expériences antérieures et les utiliser pour prendre des décisions de diagnostic et de prise en soin.

Ce processus est au cœur de l’exercice professionnel du soignant, la qualité de la réponse apportée au patient dépend de la qualité du RC.

Les trois processus du raisonnement

88 Ibid.

89 Ibid.

90 NENDAZ, M., CHARLIN, B., LEBLANC, V., BORDAGE, G., et al. (2005) Le raisonnement clinique : données issues de la recherche et implications pour l’enseignement. Pédagogie Médicale, 6, 4, 235-254.

91 Le LOËTA X, LEQUERREA T, CANTAGRELB A, SIBERTC L (2012) Mise en œuvre, en situation professionnelle, des recommandations de la HAS, par la méthode du test de concordance de script combinée à l’analyse actualisée de la littérature. Application à la polyarthrite rhumatoïde

92 Ibid.

- 33 - Le raisonnement clinique peut être décrit selon trois processus : les processus non « analytiques », intuitifs et automatiques, les processus à priori ou dit « analytiques », puis les processus mixtes.

5.3.2.3.1 Processus non « analytiques »

A partir de données contextuelles et de signes cliniques immédiatement observables, le médecin élabore des hypothèses diagnostiques, dès les premières secondes de la rencontre avec le patient. Il utilise des processus de raisonnements intuitifs non « analytiques », tacites, automatisés.⁹³.Le soignant utilise son intuition, son « flair », son sens clinique. Tel un enquêteur, il « renifle la situation » et suspecte l’état clinique du patient sans pour autant pouvoir en expliciter les raisons.

Les processus non « analytiques » intuitifs automatiques consistent à identifier au sein d’une situation soit des « configurations caractéristiques de signes » (pattern recognition) soit une similarité avec des cas rencontrés précédemment. Le praticien mémorise des cas rencontrés précédemment, qui lui servent de modèles de cas concrets (instances). L’apprentissage consiste en l’accumulation de nouvelles expériences à la base de données en mémoire à long terme. Le niveau élevé de la compétence médicale se traduit par l’existence d’un grand nombre de cas concrets en mémoire. La qualité du diagnostic considéré précocement par le clinicien est associée à la reconnaissance des signes cliniques d’un cas.

5.3.2.3.2 Processus « analytiques » « réflexifs »

Le système « analytique » « réflexif » ou « rationnel » est un jugement raisonné et contrôlé qui repose sur la collecte active d’information de la part du soignant, dans un contexte donné et selon l’application de règles scientifiques acquises par apprentissage. Il fournit une réponse normative.

C’est un système exigeant au niveau cognitif, il est plus lent que le système intuitif. Le plus connu des systèmes « analytiques » est le processus hypothético déductif.

Le processus « analytique » hypothético-déductif est un processus qui va des hypothèses diagnostiques précoces issues de la plainte principale du malade, de quelques signes cliniques et du contexte perçu, vers les données⁹⁴. Il est dit en chainage arrière (backward reasoning).

93 PELACCIA T, TARDIF J, TRIBY E, AMMIRATI C, BETRAND C, CHARLIN B, (2011) Comment les médecins raisonnent –ils pour poser des diagnostics et prendre des décisions thérapeutiques ? Les enjeux en médecine d’urgence, Ann Fr .Med ; Urgence, 1 :77-84

NORMAN G, YOUNG M,BROOKS L, (2007) Non-analytical models of clinical reasoning: the role of experience, Medical Education, 41:1140-1145

94 PELACCIA T(2012) les bases du raisonnement lors des prises en charges soignantes. In Urgences 2012,

- 34 - Le processus « analytique » d’application de règles causales ou conditionnelles est surtout utilisé par les experts, il part des données cliniques pour parvenir à un diagnostic (chainage avant, forward reasoning)

5.3.2.3.3 Processus mixtes

Une interaction des processus analytiques et non analytiques se crée, il s’agit alors d’un processus mixte de « reconnaissance de similarité –confirmation hypothético-déductive »⁹⁵. Plusieurs auteurs ont proposé la théorie du processus duel ⁹⁶ ou double processus.

En fonction de la situation, le praticien utilise alternativement le système intuitif et le système analytique. Ainsi, s’il s’agit d’un cas clinique « dit de routine », le médecin utilise de façon préférentielle le système intuitif, générant dans la mémoire de travail des hypothèses précoces, qu’il infirmera ou confirmera en utilisant son système analytique. Alors que les deux approches sont décrites séparément, elles ne s’excluent pas mutuellement dans la pratique quotidienne au lit du malade. Il y a un fort niveau d’interaction entre les deux processus .Ainsi, selon Eva⁹⁷ «Il est très probable que les deux formes de traitement contribuent aux décisions finales atteintes dans tous les cas (pour les novices et experts)».

Ainsi, dans la théorie double-processus, le médecin navigue entre la reconnaissance des cas stockés dans la mémoire de travail et la vérification de ces hypothèses par une approche plus analytique.

L'utilisation de ces deux approches, par rapport à l'utilisation d'une ou l'autre, a été associée à de meilleurs résultats de diagnostic⁹⁸.

Selon Nendaz, lorsque le médecin fait face à la plainte d’un patient dans un contexte donné, deux principaux types de processus de raisonnement clinique peuvent avoir lieu dans son esprit, souvent inconsciemment, en fonction de sa familiarité avec le problème rencontré. Si le clinicien a déjà rencontré un tableau clinique similaire, un processus automatique, intuitif, tacite, non-analytique se met en place, conduisant à la reconnaissance immédiate de caractéristiques spécifiques d'un cas (reconnaissance de formes) ou d’un cas similaire déjà rencontré (instances). Une hypothèse diagnostique de travail est alors créée.

Lorsque le médecin est moins familier avec le problème clinique ou, si le cas est plus complexe, un processus plus analytique de type processus hypothético-déductif se déroule. Dès qu'une plainte est

95 NENDAZ, CHARLIN, LEBLANC, BORDAGE, (2005) Le raisonnement clinique : données issues de la recherche et implications pour l’enseignement, pédagogie médicale, 6 :235-254

96 PELACCIA T, TARDIF J,TRIBY E,CHARLIN B, (2011) An analysis of clinical reasoning through a recent and comprehensive approach: the dual –process theory. Medical Education on line, 16:5890.

97 EVA,

98 NENDAZ M (2012) Diagnostic errors and flaws in clinical reasoning: mechanisms and prevention in practice ,Swiss Med Wkly,142:w13706,1-9

- 35 - exprimée par le patient, une ou plusieurs hypothèses diagnostiques surgissent dans l'esprit du médecin, en fonction de la représentation mentale construite sur le problème. Cette représentation mentale peut prendre plusieurs formes. Il peut s'agir de diagnostics sur des situations prototypiques similaires. Il peut s'agir de réseaux de connaissances contenant un mélange de différentes situations cliniques connues auparavant (scripts). Elle peut résulter de la transformation de l'information transmise par le patient en termes sémantiquement plus abstraits.

Les hypothèses diagnostiques sont alors utilisées pour collecter des informations supplémentaires sur le patient et sa situation. Ces informations complémentaires permettent d’infirmer ou confirmer les hypothèses posées et de vérifier si des nouvelles hypothèses doivent être testées par la collecte d'autres informations supplémentaires. Ce processus se poursuit jusqu'à ce que le médecin ait atteint l'hypothèse diagnostique finale.

Selon Pelaccia, «la théorie du double-processus met également en évidence le fait que, à des degrés divers, l'intuition est constamment impliqué dans le raisonnement. C'est une caractéristique très importante, puisque depuis des siècles, l’intuition professionnelle a été considérée en médecine comme une compétence «mystérieuse» qui n'est pas accessible à la conscience et ne devrait pas l'emporter sur le jugement rationnel et scientifique.» Cette intuition est parfois nommée intelligence émotionnelle définie comme «l’habileté à percevoir, comprendre, gérer et utiliser les émotions pour faciliter la pensée⁹⁹». Or le système intuitif est très sensible à l’état affectif du professionnel, et au contexte dans lequel la décision est prise. Ainsi, selon Pelaccia «en théorie, le système analytique joue un rôle de surveillance quant à la réaction intuitive.» Le système analytique apporterait alors une réponse normative jugée rationnelle, aux décisions intuitives prises spontanément. L’interaction entre les deux systèmes, comme décrit dans la théorie double processus, permettrait donc un autocontrôle pour le professionnel sur sa manière de fonctionner et de raisonner, sur la compréhension du phénomène intuitif qu’il a utilisé (ou métacognition) qui lui ont permis de poser des hypothèses de travail précoces. Cependant, la capacité du médecin à confirmer et infirmer les hypothèses dépend aussi de la base des connaissances fondamentales qu’il s’est construit.

La difficulté dans le raisonnement clinique est que les phases décrites (le raisonnement, l’acquisition et l’organisation des connaissances, la démarche clinique et le recueil des données) sont imbriquées, ce qui le rend complexe. La manière dont l’étudiant mène son « enquête » : son interrogatoire, son questionnement, les examens réalisés, reflète sa capacité à faire les liens face à la situation du patient et sa pertinence à prendre des décisions de qualité pour une prise en charge efficiente du malade.

99 KOTSOU I, (2008) intelligence émotionnelle et management, Bruxelles, De Boeck, p22

- 36 - 5.3.3 Le raisonnement clinique médical : un système complexe

Le raisonnement clinique est un système cognitif hautement complexe, au sens de Morin, qui fait interagir de multiples activités mentales¹⁰⁰. Ainsi le raisonnement clinique dépend à la fois de la capacité à raisonner, à faire des inférences, mais aussi des savoirs appris, et du sens clinique développé. Pour comprendre et donner du sens à un système complexe défini comme « un système que l’on tient pour irréductible à un modèle fini, aussi compliqué, stochastique, sophistiqué que soit ce modèle , quelle que soit sa taille, le nombre de ses composants, l’intensité de leur interactions ¹⁰¹», il peut être modéliser pour construire son intelligibilité, sa compréhension.¹⁰² Le modèle est défini comme une représentation simplifiée d’un ensemble d’éléments structurés, organisés en relation multiple les uns avec les autres, évoluant dans le temps selon un processus finalisé : un système¹⁰³ . Modéliser est alors élaborer et concevoir des constructions symboliques à partir desquelles nous pouvons raisonner des projets d’action au sein d’un système complexe en anticipant par délibération leurs conséquences¹⁰⁴. «La modélisation est une activité qui implique des ajustements permanents entre des données issues de l’environnement et les savoirs que l’individu peut modéliser pour comprendre.¹⁰⁵ »

La difficulté dans le raisonnement clinique consiste à formuler le ou les problèmes qu’il s’avérera pertinent de résoudre¹⁰⁶ : « résoudre le problème qui consiste à bien poser le problème » (Le Moigne). « L’important, dans une modélisation, n’est pas le modèle lui-même, mais les possibilités d’explication et de prévision qu’il infère.¹⁰⁷ » en lien avec les savoirs, les expériences passées.

Comme le décrit Pottier ¹⁰⁸, le raisonnement clinique peut être considéré comme étant composé d’une activité de construction de problème ou problématisation puis d’une activité de résolution de problème. Problématiser, c’est faire une représentation de la situation initiale, délimiter le périmètre du problème, définir des règles d’actions avant de chercher à résoudre le problème. Comment favoriser cette modélisation, cette représentation subjective de la situation ?

100 POTTIER (2011) Les activités mentales au cours du raisonnement médical diagnostique, La revue de médecine interne, 32,383-390

101 Le MOIGNE (1990) La modélisation des systèmes complexes, Paris, Dunod, p11

102 Le MOIGNE (1990) ibid.

103CHAPPAZ (1996) Activités de modélisation et apprendre à raisonner …, Cahiers pédagogiques, n°344/345, mai/juin-41-43

104 Le MOIGNE (1990) ibid.

105 GIORDAN (1998), Apprendre, Paris, Belin, p143

106 Le MOIGNE, (1990) ibid. p 66

107 GIORDAN (1998) Ibid., p145

108 POTTIER(2009) Place de la problématisation dans le raisonnement clinique, une étude quantitative et qualitative chez des experts et des novices, Pédagogie médicale ; 10(suppl. 1) S36

- 37 - 5.3.4 Le raisonnement clinique médical: une proposition de modèle

conceptuel

Le raisonnement clinique est multidimensionnel, il n’existe pas de modèle conceptuel défini du raisonnement clinique et son évaluation est difficile, ce qui explique les nombreuses propositions de modèles conceptuels et d’évaluation mis en place¹⁰⁹. Charlin propose un modèle générique de compréhension du processus de RC¹¹⁰ dans lequel toutes les catégories d’informations à prendre en considération pour réaliser une démarche diagnostique sont détaillées. Il est réalisé à l’image d’une carte conceptuelle et pourrait servir de mode d’emploi des informations à recueillir et à sélectionner. (Annexe 6).Ce modèle de processus ne prend pas en compte les systèmes de pensée utilisés pour raisonner. Croskerry¹¹¹ propose un modèle conceptuel basé sur la théorie du double processus montrant les systèmes de pensée 1 et 2 mis en œuvre dans le processus de raisonnement clinique et montrant leur interaction en fonction des cas cliniques à analyser. (Annexe 7)

Ces proposition s’adaptent-t-elles à toutes les professions de santé, y compris non nord-américaines ? Qu’en est-il des auxiliaires médicaux français, dont la masso-kinésithérapie fait partie au même titre que la profession infirmière ? Y a-t-il une particularité de la rééducation/réadaptation ?

5.4 Le raisonnement clinique des physiothérapeutes : le modèle