Elaborer un diagnostic en kinésithérapie

Annexe 11 entretien DAVID

L’entretien de DAVID s’est déroulé le 04 avril 2013 de 12h 30 à 13h15, à l’ifmk dans une salle de TP,

David était détendu, l’atmosphère était conviviale

L’entretien a été perturbé par des allées venues dans la salle de TP qui a parfois modifié le cours du dialogue ou interrompu une phrase.

A la fin de l’entretien, David était surpris de la teneur de l’entretien, il ne s’imaginait pas que cela serait « aussi kiné », « autant centré sur sa pratique professionnelle » « c’est vachement dur »

« Finalement on pense perdre une heure de son temps durant un entretien et en fait on se donne une heure à soi »

E représente l’enquêteur

I représente l’interviewé David

E« Un nouveau patient vient pour une première séance, dites-moi comment cela se passe pour vous dans votre pratique professionnelle»

I :En pratique hein tu veux dire hein en pratique E :« Comment cela s’organise »

I :Déjà Il y a un premier temps de rencontre puis de paperasse à faire hein avec la carte vitale avec ses coordonnées administratives tout ça et après j’essaie quand même presque toujours de faire un bilan qui me prend pratiquement toute la première séance la première séance souvent elle est hein je travaille en libéral c’est pour spécifier la première séance souvent elle est un plus longue je dépasse peut être 35 minutes normalement les séances sont de 25, souvent la première je dépasse et donc bilan et puis je finis par quelques gestes de passifs , massage, de levées de tension si je vois qu’il y a vraiment besoin soit déjà quelques lignes directrices sur le placement corporel donc sur la gestuelle sur la posture, quelques directions à travailler jusqu’à la prochaine séance mais en gros la partie thérapie pas plus de 5 minutes quoi quasiment tout c’est du bilan et de la paperasse

E : « Quand tu dis bilan, qu’est-ce que tu entends par là ? »

I :Dans le bilan j’essaie de suivre les différents chapitres, donc bilans articulaires musculaires tégumentaires après j’essaie quand même de noter le côté fonctionnel donc soit par des gestes que je lui demande de faire en actif en inter-réagissant souvent avec des objets soit sinon tout simplement de manière spontanée, je le regarde et je note des trucs comment il se penche comment il marche

comment il utilise son bras chapitre classique j’essaie d’écrire en plus mais parfois mais cela va tellement vite en libéral c’est un peu mon point faible si tu veux j’arrive très difficilement à tout faire la première séance et c’est vraiment embêtant la deuxième séance on reprend pour finir le bilan l’idéal serait de faire un bon vrai bilan la première séance on est aussi confronté au patient qui veut quand même être soigné cela fait dix jours qu’il attend c’est pas confortable du tout du tout E : « C’est quoi un bon vrai bilan pour toi ?»

I : rire c’est un peu le même chapitre mais de manière un peu plus approfondi

E : « C’est-à-dire ? »

I :(rire) Prendre davantage de temps approfondir aller plan par plan écrire mieux sur ma feuille (Rire) euh éventuellement faire des dessins concernant la douleur ce sont des choses un peu bâclées je trouve voilà le côté l’anamnèse ça par contre ça je le respecte c’est le côté que je ne loupe jamais E : C’est-à-dire ?

I : C’est le côté que je ne loupe jamais, c’est l’histoire de la maladie, et de toutes les questions autour des symptômes, comment cela est venu c’est ok voilà donc l’anamnèse j’essaye ça je ne la loupe jamais, l’examen physique clinique voilà parfois il est un peu léger

E : L’anamnèse comment tu sais comment tu dois la faire ?

I :Comment je sais comment je dois la faire parce que je dans les livres j’ai appris ça un peu à l’école mais après dans des bouquins j’ai suivi je suis un peu le plan des notamment il y a un livre un bouquin d’un américain qui s’appelle évaluation clinique de l’appareil locomoteur un truc comme ça tout petit et facile d’accès et je l’ai trouvé bien je me suis appuyé à cela je suis un peu le plan et puis un peu dans ma pratique courante,

E : « C’est quoi dans ta pratique courante ?«

I : Ma pratique courante mon expérience m’a fait me rendre compte que c’est mieux d’abord de regarder et de questionner avant de palper, par exemple

E : Tu aurais un exemple précis ?

I :Alors quand par exemple une personne vient pour une rachialgie au niveau thoracique par exemple entre les omoplates, ou dedans la région thoracique avant aller palper déjà l’observation et puis l’anamnèse te permet de te donner une petite idée de savoir ce qui va être tendu par exemple de ce qui va être douloureux si tu veux voilà sur le plan de la chronologie parfois j’ajuste par rapport à

mon expérience sinon euh c’est le plan un peu classique par rapport à ce qu’il y a sur tous les bouquins

E : En quoi ton expérience favorise les choses ou aide ?

I : Je pense que c’est un peu, un peu la source de réflexion de remise en question de ce qu’il y a dans les livres c’est ta propre pratique c’est une des sources importantes à mon avis d’apprentissage E : Quand tu dis l’expérience tu dis, tu dis quoi ?

I : Déjà Il y l’expérience clinique, avec les patients après il y a aussi l’expérience personnelle du fait de certains pathologies que j’ai eu moi-même cela apprend beaucoup c’est parfois sous valoriser et qui t’apprend beaucoup plus

E : Par exemple ?

I : Quand tu as une entorse que tu sais le temps que ça prend quand tu sais ce que c’est qu’une l’instabilité dans les chevilles ou avoir peur cela t apprend beaucoup et après il y l’apprentissage aussi dans des bouquins à mon avis il y 3 sources apprentissage des bouquins ou les profs, ta propre expérience vécue dans son propre corps, la clinique, voila

E :Quand tu dis la clinique, tu dis quoi ?

I : La clinique c’est l’expérience c’est à dire que tu as quand tu reçois des patients que tu les traites avec les années

E : Et finalement ton raisonnement clinique tu pourrais m’en parler ?

I : Raisonnement clinique c’est vachement dur comment je procède généralement j’essaie de repérer les problèmes du patient de donner un ordre de priorité d’accord j’essaie de répertorier ce qui va pas chez le patient par ce qu’il me dit la par ce que je vois et après établir une certaine hiérarchie ordre de priorité et puis après je m’attaque à chaque problème préoccupation d’être alors je m’attaque après on a les différents outils de techniques passifs actifs a priori je commence par le passif parce que il y a déjà un coté anti douleur très efficace je trouve et puis par le coté sentiment de prise en charge c’est pas négligeable non plus et assez rapidement je passe à l’actif et de plus en plus en actif parfois cela m’est déjà arrivé de démarrer directement par la reprogrammation posturale de la gestuelle et notamment chez les artistes qui se sont faits mal par un schéma moteur qui n’est pas optimal

E : Comment tu sais pour hiérarchiser ?

I :comment je fais pour hiérarchiser alors sur le plan des régions corporelles ça c’est plutôt guidé par leur symptomatologie sur le plan de mes techniques à moi c’est un petit peu au feeling et c’est dur de dire ça mais c’est ça si tu as quelqu’un qui est pas du tout dans son corps ou qui a beaucoup besoin d’être mobilisé tu interviens par le passif tu vois tandis que la personne qui est super en demande d’apprendre à comment se tenir je démarre par le programme pour la posture assez aléatoire en effet j’ai pas un plan super défini c’est un peu

E : Comment tu le sens qu’il est bien dans son corps ?

I :déjà ce qui est marrant c’est face à la glace y en a qui refusent qui ne veulent pas se regarder dans la glace ça c’est un indice après le soin des vêtements cela indique aussi beaucoup de choses de soins le rapport à son corps ça aussi mais sinon c’est surtout la gestuelle quotidienne spontanée quand tu vois comment il s’habille se déshabille dès que je le touche quelque part c’est plus ou moins ce que je lui demande très vite je me rends compte si la personne arrive bien à commander son corps ou si elle ne le connaît pas du tout tu vois certaines parties voilà c’est un peu comme ça très simple comme ça après il est à l’instinct un peu plus après il y a des tests un peu plus proprioceptifs fonctionnels je le fais de manière spontanée je me rends compte assez facilement comme ça , après je sais pas

E : Comme ça c’est l’œil ? I : Oui c’est l’œil

E : Comment on l’a cet œil ?

I : L’expérience voilà c’est l’expérience mais oui c’est l’œil mais ce n’est pas que l’œil c’est la parole la manière dont le patient exprime l’emplacement exprime la région de son corps le langage qu’il emploie il y a beaucoup de ça c’est beaucoup d’observations

E : Comment ça s’apprend cette observation, si elle s’apprend d’ailleurs ?

I :d’ailleurs moi aussi ç apprend comme tout comme toutes techniques d’examen ou de traitement ça s’apprend par les trois sources dont je t’ai parlé sur les bouquins sur les profs soit ton propre corps soit la clinique ça s’apprend ça s’apprend et après je peux pas te nier que j’ai appris beaucoup tout seul je me suis formé mais concrètement ce côté-là plus fonctionnel plus rééducation reprogrammation du geste de la posture ça je l’appris beaucoup tout seul avec par exemple il y a des mondes annexes de la kiné la danse le sport ça m’a pris beaucoup de choses beaucoup plus parfois beaucoup plus que les cours de kiné

E : c’est-à-dire ?

I :sur le plan de la reprogrammation du geste de l’analyse du mouvement de la danse elle m’a fait elle m’apprit quand même à comprendre le mouvement à l’analyser à voir vite tu vois un peintre il te regarde trois secondes il a déjà tout vu voilà la danse m’a beaucoup aidé le dessin aussi un petit peu ce sont des disciplines un peu annexes qui m’ont beaucoup aidé à ça, malgré tout en kiné il y a beaucoup de lacunes assez importantes en kiné dans l’éducation de la reprogrammation gestuelle que l’on peut appeler aussi rééducation du geste de la posture

E : Cela sert pour ton raisonnement clinique ?

I : ça disons que ça fait partie disons que ça c’est le point fort la kinésithérapie c’est de rendre le mouvement fonctionnel le corps efficace économe pour interagir avec l’environnement professionnel loisirs affectifs et tout ça pour moi c’est la kinésithérapie

si tu veux cette partie de l’examen fonctionnel cette partie-là du traitement fonctionnel si tu veux ça c’est vraiment le but ultime car si je devais regarder un truc je regarderai ça le passif je le laisserai de côté c’est ma vision

E : Tu pourrais l’expliquer plus, du coup ton analyse fonctionnelle ?

I :C’est comment la personne fait comment la personne utilise son corps comme dit Dufour c’est le mode d’emploi de comment la personne se sert de son corps ça c’est vraiment le noyau de comment je conçois la kinésithérapie c’est-à-dire comment la personne s’assoit comment elle se relève comment elle place ses courbures comment elle place sa scapula quand elle bouge la souris est-ce c’est que le poignet est ce qu’elle met du bras est ce qu’elle met de la scapulo humérale comment elle met sa tête de quoi elle a besoin au niveau des sens est ce qu’elle a besoin d’ écouter si c’ est un musicien de regarder ou est-ce qu’il est très concentré c’est pour cela qu’il engage sa tête en avant, projection antérieure tu vois ça c’est vraiment en interaction avec le côté mental sensoriel moi au début je voyais pas ça c’est un truc que je sais examiner au début du traitement mais aussi à la fin tu vois c’est vraiment un fil conducteur et c’est un indicateur vraiment pour moi c’est la réussite du traitement ça se base quasiment dans ça et après dans la symptomatologie le patient me dit « je vais mieux » j’essaie de coter ça dans une échelle ça c’est beaucoup comment il va se servir autrement de son corps voilà cela dit je te parle du cadre quasiment toujours rumatho courant j’ai très peu de postopératoires j’ai pas de grosse traumatologie j’ai peu de ça

E : Et tu penses que cela change quelque chose ?

I : Peut-être un peu plus parce que chez ce genre de pathologies on a souvent des limites des limitations d’amplitude tu vois des raideurs articulaires des atrophies il faut s’attaquer à l’analytique au régional tu vois très vite et de façon très intense

E : Comment tu le sais ?

I :Comment je le sais parce que j’ai travaillé aussi dans des centres de rééducation je sais les déficits fonctionnels et tissulaires des personnes opérées ça va bien au-delà des personnes non opérées et puis faut s’attaquer au régional et puis en effet après y aurait une étape un peu plus globale et qui souvent d’ailleurs ne se fait pas trop c’est un peu bâclé aussi cela serait intéressant de l’intégrer mais si tu veux avec un genou une prothèse machin quand il est a un certain de degré de flexion qu’il tient en appui unipodal qu’il marche voilà là c’est bon il rentre chez lui on regarde pas plus car il avait tellement de déficit oui tu vois ce que je dire ils arrivent chez moi tu vois avec presque pas d’atrophie une amplitude articulaire parfaite tu vois et ils ont mal

E : Et commence on s’adapte à ça on pourrait se dire finalement qu’il n’y a rien ?

I :Si il y a rien rien rien je lui fais trois petits coups dans le dos et je lui dis « Vas-y tu n’as rien je trouve rien » ou j’essaie quand même de mettre en place une stratégie d’économie posturale pour ces gens-là pour voir ce que ça donne comme ça un peu à l’aveugle mais j’ai rien trouvé mais le plus souvent il y a des trucs et des atrophies

E : à quel moment tu fais le lien avec le diagnostic médical ? I : ça ça m’apporte rien le diagnostic (rire)

E : ça ne t’apporte rien c’est-à-dire ? Comment tu sais qu’il ne t’apporte rien?

I :Alors rien c’est trop vite dit ça m’apporte que le patient n’a pas un cancer une métastase au niveau de C7 cela me dit que c’est une cervicalgie mais sur le plan de mon traitement à moi c’est rare que cela me donne des diagnostics un peu plus précis sur le tissu qui est lésé par exemple si on me dit névralgie C6 avec petite protusion postéro latérale la oui mais ça c’est très rare que le généraliste le marque, c’est simplement cervicalgie

E : Et toi comment tu sais comment la traiter cette cervicalgie ?

I :C’est vrai que j’essaie de réparer les déficits articulaires musculaires tégumentaires machin j’essaie quand même de voir sur quel versant il faut s’y prendre mais après je t’avoue que beaucoup de fois je ne fais pas l’analyse hyper fine des tissus qui sont lésés je vois les techniques un peu articulaires qui vont dire ça c’est plutôt une douleur plutôt articulaires par exemple des pap ça c’est

une douleur plutôt musculaires mais si tu veux parfois le traitement ça va pas changer des tonnes on peut essayer d’être plus spécifique ce que l’on trouve mais le résultat c’est que souvent tu fais du massage de la mobilisation passive des levées de tension du travail actif et puis la reprogrammation posturale tu vois si tu veux les différentes phases vont être les mêmes et après en effet il y a des différences je dis pas que c’est pareil toutes les cervicalgies mais je t’avoue je suis pas très calé là-dedans sur les données différentielles tissulaires là je dois me former encore je me sens pas assez bon

E : Et comment tu sais que tu n’es pas assez formé ?

I :parce que parfois je sais pas différencier deux types de douleurs différentes deux types de patient parfois je sais pas te dire qu’il se passe je connais pas assez bien les tests spécifiques pour reconnaître telle structure ou telle structure tu vois ça je pense que je dois encore me former à ça cela dit l’impression que je pense que parfois il y a plusieurs choses qui s’imbriquent et donc c’est pas évident de classifier les pathologies mais si tu veux c’est le côté que j’ai envie de me former un peu plus pour en savoir encore un peu plus

E : Tu aurais un exemple pour expliquer cela ?

I : par exemple la charnière lombosacrée la région lombaire basse la ç est typiquement un exemple ou parfois je ne sais pas ce qui fait mal parce que ça fait mal en extension ça fait mal en flexion en inclinaison d’un côté et peut-être que la rotation contro aussi toi parfois ce sont des symptômes très diffus cela serait un peu inflammatoire tout est douloureux tu vois ce sont des plastrons de douleurs très

E : comment on s’y prend quand c’est comme ça ? I : on se débrouille

E : Comment tu fais pour te débrouiller ?

I :c’est marrant que tu me demandes ça parce que je trouve qu’en kiné on ne nous prévient pas en troisième année quand on arrive oui il faut le faire en fait comme ça dans ma promo mon diplôme date de 2003 à Grenade à l’université en Espagne et je te dis dans ma promo y a 30 /40 % qui ont fait autre chose quoi qui ont fait médecine qui ont fait infirmières qui ont évolué qui ont fait ostéo beaucoup parce que cela prend du temps de savoir faire face à un patient et pas se sentir nul tu vois et la sensation de ne pas être efficace au départ ou bien de pas bien savoir ce qu’il faut faire au départ parce que c’est vachement anxiogène et à fond sauf que moi j’ai eu la chance de rencontrer

des profs qui m’ont éclairé et puis j’ai persisté parce que j’étais en France tu vois j’avais une motivation ajoutée

C’est vachement dur de faire face avec les outils que l’on a je te dis en libéral la pratique libérale aussi c’est beaucoup plus compliquée que la pratique post op même si je dis pas que dans le post op on peut faire du mauvais du bon du moyen du très bon mais dans le libéral j’ai l’impression qu’il faut être encore un cran encore au-dessus

E : C’est-à-dire ?

I : il faut maîtriser il faut maîtriser des éléments complémentaires à ce que l’on apprend pendant la formation initiale

E : C’est-à-dire ces éléments ?

I : ce sont les éléments de reprogrammation de gestuelle de la posture et aussi dans le diagnostic différentiel tu vois et puis dans les techniques d’évaluations passives spécifiques et là aussi toi tu veilles des choses améliorent cela dit si la formation initiale était bonne et ça a l’Efom on le fait quand même je trouve que si on pratique au bout de quelques années on s’en sort tu vois mais c’est un peu incertain tu vois

E : Tout à l’heure tu parlais de quelqu’un, de profs qui t’avaient éclairé ?

I : c’est-à-dire que j’ai eu des profs et des exemples qui m’ont motivé qui m’ont donné envie de continuer

E : C’est-à-dire ?

I : qui m’ont apporté des éléments qui m’ont motivé qui m’ont fait comprendre que tiens il y a des choses qui marchent et y a des trucs vraiment le patient va mieux des outils qui m’ont aidé notamment surtout les plans sur le plan passif sur le plan de la reprogrammation gestuelle

E : Autre chose ? I : non

E : merci de ta participation

In document La formalisation et l apprentissage du raisonnement clinique en formation initiale de masseurkinésithérapeute, pratique professionnelle? (Page 136-191)