Rapport au corps, rapport au savoir et raisonnement clinique Nous avons été surpris lors des entretiens, par la « théâtralisation » du corps de ces professionnels,

In document La formalisation et l apprentissage du raisonnement clinique en formation initiale de masseurkinésithérapeute, pratique professionnelle? (Page 88-106)

thème 4:  le rapport au corps

14.2 Rapport au corps, rapport au savoir et raisonnement clinique Nous avons été surpris lors des entretiens, par la « théâtralisation » du corps de ces professionnels,

surtout lors des évocations de situations réelles passées avec des patients. Ils ont quasiment tous touché leur corps, eu besoin, à moment ou un autre, de se toucher comme pour s’aider à se représenter la situation. Ils ont reproduits les manœuvres sur leur corps. Cela rejoint ce que dit Prel218, que le corps devient un objet, un support de connaissance. Sans doute le fait que nous soyons nous-mêmes MK à contribuer à cette démonstration, comme pour mieux nous expliquer avec les gestes ce que la parole ne savait décrire.

Ainsi, Carole nous indique que les manœuvres de guidage sont reproduites sur eux et entre professionnels adultes, pour mieux (re)sentir les sensations et optimiser les prises, contre-prises et positions des mains. Marinette va jusqu'à utiliser son corps ; en montrant sa cicatrice pour permettre à son patient l’acceptation de la sienne.

Marinette, spécialisée en rééducation maxillo-faciale, estime que pratiquer les manœuvres intra-buccales de toucher et de massage entre MK en formation, « permet de détendre la chose », car

« pénétrer dans la bouche d’un patient, c’est intime » ,« la première fois que je l’ai fait ici avec un

« vrai » patient, en tant que MK, on passe un cap, c’est pas évident » car toucher l’autre, nous dit Marinette, est une vraie responsabilité , « toucher l’autre pour le soigner c’est une sacrée responsabilité , mettre les doigts dans la bouche cela l’est d’autant plus » surtout lorsque ce patient ne parvient pas à ouvrir la bouche, « ce n’est pas anodin » « c’est presque un viol » .

217 SIGNEYROLE, ibid.

218 PREL ibid.

- 85 - Stanislas nous parle de son regard, « il regarde mieux, il comprend mieux. » David nous parle de son mode d’emploi du corps du patient. Il a compris le mouvement à travers la danse.

Thierry « se lâche » et met le patient sur la table « les mains qui soignent, l’action fait le reste » ;

« le patient demande du toucher »

Tous ont déclaré avoir un raisonnement clinique, faire des hypothèses. Pierre fait un « pronostic fonctionnel de récupération ». Carole se sert des étapes du développement psychomoteur de l’enfant pour savoir quel traitement mettre en place et anticiper les futures complications.

Pour certains il est appris en formation initial « On est conditionné au RC du premier jour de la MK1 au dernier jour de la MK2, on est éduqué au RC » « on pose les briques en Mk1, on compare à la pathologie en Mk2 et on doit prouver que l’on a un raisonnement en MK3 » »on tend vers un raisonnement » « le raisonnement est tout au long du bilan. » Pour d’autres il s’apprend seul. Et comme le soulignent David et Christian, il y a beaucoup de choses qui ne s’apprennent pas à l’école :

Quasiment tous les MK parlent de leur lecture, de leurs nombreuses lectures. Ils ont un rapport aux savoirs théoriques. Marinette justifie toujours ses actions auprès du patient en se référant à l’anatomie, au savoir théoriques, « j’ai toujours un livre d’anatomie pour montrer au patient », Apres avoir présenté l’analyse thématique transversale des résultats, nous allons maintenant présenter une synthèse des résultats.

15 Synthèse des résultats ; vérification de l’hypothèse

A travers l’analyse transversale thématique, nous pouvons repérer des grandes lignes de force, sans pouvoir généraliser à l’ensemble le discours singulier de chacun.

Notre hypothèse était la suivante : « L’apprentissage et la formalisation du raisonnement clinique favorisent l'identification des savoirs mobilisés dans la pratique professionnelle et produits par elle ».

Nous n’avons pas réussi à mettre en évidence la démarche cognitive du RC selon les modèles conceptuels de Coskerry et Higgs –Jones. Des éléments sont apparus, le système intuitif« c’est du feeling » le raisonnement procédural, la reconnaissance de cas similaire, la recherche d’hypothèses.la clarification précoce de la plainte du patient, des réseaux sémantiques et des niveaux de discours différents (Bordage), un examen physique.

- 86 - A la lecture des retranscriptions d’entretien, les MK semblent faire un « bilan scolaire » selon un ordre pré établi, ordre qu’ils ont établi en fonction de leur expérience, sans pour autant expliquer les critères de classification, selon une « recette de métier » Les hiérarchisations dans la réalisation des différentes parties du bilan, les symptômes recherchés, les critères et indicateurs mis en place, les liens de causalité, les allers retours entre la théorie et la pratique ne sont pas énoncés. Ils le déclarent en théorie mais ne parviennent pas à l’expliciter à l’aide d’un exemple vécu issu de leur pratique quotidienne. Dans leur discours réflexif de prise en charge lorsqu’ils sont en évocation de la situation réalisée, cela n’apparait pas non plus. Seul Stanislas est en capacité de le faire .Serait-ce l’apport de son parcours universitaire ? Nous ne pouvons pas affirmer que le raisonnement n’est pas formalisé ni affirmer qu’il l’est. Sans doute n’ont-ils pas été habitués à le verbaliser, à le mettre en mots et peut-être les mots pour le dire manquent?

Nous avons mis en évidence un rapport au corps qui devient un vecteur du RC. « J’ai appris à travers mon corps à comprendre le corps de l’autre » Ainsi le raisonnement clinique s’inspire d’une pratique, d’un regard, « le regard kinésithérapique ». Les MK ont développé leur propre chemin, leur propre analyse, c’est à dire la capacité à observer le corps de l’autre, la capacité à décoder l’usage du corps de l’autre, son expression, son utilisation. « L’examen fonctionnel, c’est le mode d’emploi de la façon dont le patient utilise son corps » C’est aussi la capacité à puiser comment le corps s’exprime, à observer certains signes, à les transcrire, à les interpréter.

Ce raisonnement clinique semble traduire la manière dont ils ont pensé leur travail. A travers l’observation du corps de l’autre, ils ont inventé leur propre raisonnement clinique. Ils explicitent comment ils ont développé leur façon de faire. Ils se sont créés leur « référentiel sensoriel », leur

« trucs ». Notre hypothèse semble confirmée partiellement pour une partie : le raisonnement clinique participe de l’identification des savoirs utilisés dans la pratique et produits par elle.

16 Limites de l’étude

Nous pouvons distinguer les limites à plusieurs niveaux, au niveau du corpus théorique et au niveau de la méthodologie, et au niveau de l’apprenti chercheur

Le corpus théorique présente des limites suivantes. Il serait intéressant d’aller approfondir encore plus la théorie du traitement de l’information et comprendre mieux les mécanismes de raisonnement, car à la lecture de certains articles, il nous a semblé qu’il y avait « un mélange » et nous n’avons parfois pas été en capacité de pouvoir distinguer les théories sous-jacentes.

De même il semble y avoir un décalage entre les théories récentes en psychologie cognitive et les théories utilisées dans le raisonnement clinique médical. Comprendre pourquoi un tel décalage ? Ce

- 87 - qui nous a amené dans le doute, le raisonnement clinique existe-t-il ? N’y aurait-il pas deux parties dans le raisonnement clinique, une partie visible et une partie invisible, la partie visible étant la façon de faire, celle que l’on transmet en partie à l’école et en stage et que le professionnel va développer ensuite, et la partie invisible représenté par les mécanismes cognitifs internes que l’on cherche à susciter. L’apprentissage du raisonnement clinique n’est-ce pas finalement mettre en place des situations d’apprentissage facilitant la mise en liens entre des éléments de savoirs théoriques, des savoirs de pratiques et des pratiques de métiers ? L’apprentissage du raisonnement clinique MK serait-il une capacité à analyser sa pratique professionnelle et à apprendre d’elle ? Les limites de la méthodologie peuvent être représentées par les limites du choix de la population, les limites des entretiens, les limites dues aux « jeux des acteurs », les limites de l’analyse thématique, les limites de l’analyse de contenu structurelle.

Concernant le choix de la population, cette population a obtenu son diplôme d’état avant 2008 avec le passage de mises en situation professionnelle. De nouvelles modalités de passage du diplôme d‘état ont été mises en place en 2009. Choisir une autre population, ayant obtenu le diplôme après 2009 apporterait elle une autre façon de fonctionner? Y aurait-il une plus grande réflexivité et explicitation des pratiques du fait de l’écriture du mémoire professionnel ?

Les intervenants sont en majorité des formateurs à l’IFMK, ou des collègues extérieurs. Il serait intéressant d’élargir le périmètre à la rencontre d’autres professionnels.

Les entretiens présentent leurs propres limites. Le matériel représente ce que les professionnels déclarent de leur activité, ce qu’ils sont en capacité de dire, peut-être n’ont-ils pas parfois l’habileté à le dire ni« les mots » pour le dire?

Les limites dues aux « jeux des acteurs »se sont exprimées : Ainsi Valérie qui explicite une situation autre qu’une situation routinière habituelle, Thierry qui tousse, David qui a appris tout seul, Christian qui pense ne pas avoir besoin de formation initiale.

Lors de l’analyse thématique : nous avons éprouvé des difficultés à classifier, à repérer les thèmes, les codes, à constituer la grille à priori. Nous avons d’ailleurs apporté des modifications à celle-ci à posteriori, quand des indices étaient repérés chez plusieurs professionnels lors de l’analyse longitudinale des entretiens.

Pour l’analyse de contenu structurelle, nous avons été confrontés aux difficultés de séquençage et de reconstitution du discours quand il y semblait y avoir plusieurs idées développées et que des recoupements pouvaient être réalisés.

- 88 - La méthodologie utilisée : la démarche clinique a ses propres limites : peu de cas, une subjectivité et une prise en compte de l’implication de l’apprenti chercheur. Cependant elle permet d’analyser plus en profondeur grâce à une récolte d’informations plus riches auxquelles nous n’aurions pas eu accès sans son utilisation.

L’apprenti chercheur constitue une autre des limites de cette étude : nos propres résistances se sont exprimées face à l’utilisation de cette méthodologie, face à l’orientation vers un corpus théorique versus psychanalytique. Après l’analyse des entretiens, nous nous rendons compte qu’il y avait sans doute un « jeu de l’inconscient » comme si les enquêtés en particulier David et Christian s’arcboutaient sur une position pour ouvrir un autre champ que celui attendu.

L’apprenti chercheur a fait face à son inexpérience à réaliser une méthodologie de recherche : L’apprentissage de la méthodologie s’est fait en « faisant », entrainant vraisemblablement des

« erreurs de jeunesse », un manque de recul sur le travail réalisé, mais permettant aussi la découverte de la recherche, avec ses choix ses renoncements, ses frustrations «Le travail de recherche est un perpétuel travail de réduction et renoncement !219 »

Partie 5 : préconisations et perspectives d’évolution :

17 Préconisations professionnelles

La formalisation de RC semble être une des voies possibles d’identification des savoirs de la pratique professionnelle et cette identification est primordiale pour la profession et pour la formation initiale. L’apprentissage et la formalisation du raisonnement devient donc nécessaire.

Cela « impose » une révision du contenu des cours, de leur transposition de savoir savant en savoir à enseigner et de l’abord pédagogique utilisé notamment pour accompagner la rupture entre Mk1, année de l’homme « sain » et Mk2 année de « rencontre avec le patient et sa maladie ». Certaines capacités à « réfléchir le cas » pourraient être anticipées très tôt dans le cursus comme le conseille Kassirer220 et notamment par le travail sur la formalisation des bilans, « à quoi sert un bilan ? Qu’est-ce que je cherche ? Pourquoi je le fais ? Comment je le fais ? Avec quels outils ? Parmi les outils à disposition lequel est le plus pertinent et pourquoi est-il plus pertinent ? Que faisons-nous des résultats de ces bilans ? Comment je les hiérarchise et pourquoi ? Quelles sont les structures en jeu ? Quelles sont les connaissances en jeu ?» Cela implique sans doute une conceptualisation des séances de travaux pratiques, de didactiser les situations qui sont complexes et demandent du temps

219 Pr RINAUDO, nov. 2012, mail de prise de contact concernant la direction du mémoire

220 KASSIRER J (2010) ibid.

- 89 - à la compréhension. Cette didactisation permettrait de définir quelle est la plus-value d’une séance de pratique, d’aider au choix des gestes à démontrer, pour parvenir à une pratique contextualisée qui exploite au maximum des connaissances. Ces situations d’apprentissage mises en place devraient permettre par l’intermédiaire de la verbalisation de l’activité et de l’analyse de pratique, d’expliciter et formaliser les démarches implicites, de travailler sur les représentations et d’être confronter à un problème à résoudre, (Piaget) et ceci grâce aux sollicitations d’un médiateur. Le formateur prend ainsi une place considérable dans cette ingénierie de formation, qui se professionnalise : dont le rôle est de « faire acquérir les connaissances nécessaires, d’être un support d’entrainement à la combinaison de ressources en permettant d’apprendre à construire des réponses, de développer la capacité de réflexivité et de transfert des apprentissages et développer la capacité d’apprendre à apprendre 221 »

Cependant la formation initiale n’est pas la seule à assurer la professionnalisation des étudiants, chaque situation rencontrée peut être source d’apprentissage, rejoignant ainsi les apprentissages informels.

A l’heure de la réingénierie des études, il semble nécessaire d’aider aussi à la professionnalisation des tuteurs de stage et des formateurs, qui participent de par leur fonction à la professionnalisation des étudiants. Ont-ils eux même consciences de l’organisation d’une situation de soin, de leur conceptualisation de l’action de soin ; de leur manière d’utiliser leurs connaissances ? Sont-ils en capacité d’expliciter leur propres processus de RC et d’accompagner l’étudiant dans son propre cheminement, dans sa professionnalité? Or Ils auront un « nouveau » rôle à (re)jouer dans la formation. Ils devront notamment être en capacité d’expliciter leur propre raisonnement, d’assurer une fonction de médiateur, de repérer les sources d’apprentissage potentielles, de repérer leur savoirs professionnels, rejoignant ainsi la problématique décrite par Clerc222 dans le repérage des savoirs professionnels des enseignants. L’ifmk a à accompagner la professionnalisation des étudiants comme de ses formateurs (nouveaux ou pas).Comme le dit Clot223, « tout formation professionnelle initiale afin d’organiser la transmission du métier, devrait mettre les novices au contact de « disputes » entre anciens, quitte à les provoquer » « c’est seulement dans la dispute, dans la discussion, qu’émergent les éléments fonctionnels qui déclenchent le développement de la réflexion224 » .C’est un des enjeux de l’IFMK dans les années à venir :organiser la « dispute ».

221 FERNAGU-OUDET (2004) ingénierie de professionnalisation et didactique professionnelle, recherche et formation, 46, p134

222 CLERC () ibid.

223 CLOT (2007) De l’analyse des pratiques au développement des métiers, Education et didactique, vol1, 83-94

224 VIGOTSKI(1997) Pensée et langage, Paris : La dispute, p105

- 90 - 18 Perspectives d’évolution

Nous avons au quotidien la vision des étudiants lors des TD régulation de stage. Avoir la vision des professionnels a été très enrichissante. Cependant cette étude pourrait être élargie à une autre population de formateurs issus d’autres IFMK, à d’autres professionnels, ne côtoyant pas de près ou de loin l’IFMK. Aurions-nous d’autres résultats, d’autres implications ?

L’EFOM est la première école de MK en France en 1889 et l’une des premières à avoir eu un agrément. Le poids de l’ « héritage » est-il présent ? Y a-t-il une « culture EFOM » basée sur la pensée du « Maitre » Boris Dolto225 « alterner entre l’intelligence et l’instinct 226» idée que nous pouvons retrouver dans le discours de Christian.

Notre mission sur le terrain était de développer un modèle de compréhension du raisonnement clinique. Nous avons explore les champs disciplinaires voisins, médecine, infirmière, sagefemme, pédicure podologue réalisant ainsi la première partie de la démarche ACRE de Th Ardouin. Il reste maintenant à concevoir, réaliser, évaluer cette UE raisonnement clinique.

Cependant, cette UE s’inscrit dans un continuum transversal de construction de la professionnalité de l’étudiant. Et à l’heure future de l’application de la nouvelle maquette des études, nous pouvons voir l’importance de la construction de cette maquette pour la « construction » des futurs professionnels et le retentissement des UE les unes sur les autres pour aboutir à une intégration des connaissances et des compétences incorporées sans perdre de vue, sans doute, une des spécificités du métier , ainsi que son évolution.

Cette UE s’inscrit aussi dans un continuum de construction de la profession. En effet l’évolution de la kinésithérapie (et de son voisinage) provoque une rupture épistémologique, bien repérée désormais, entre le champ d’une « pratique à appliquer », celui d’une « pratique à concevoir » et celui d’une « pratique à mettre à l’épreuve ». Ces dernières, forcément moins techniciennes, s’appuient sur des démarches et des méthodes nouvelles comme la recherche de « preuves »…

Ainsi, cette nouvelle « donne » crée une tension paradoxale mais riche en possibilités d’innovation.

C’est tout le pari d’une formation toujours centrée sur l’acquisition d’une maitrise gestuelle (une approche manuelle de la kinésithérapie) qui cohabite avec les méthodologies et les savoirs qui mettent à l’épreuve les pratiques elles-mêmes227.

Une étude serait intéressante à mettre en place pour repérer et formaliser le modèle conceptuel du RC en Kinésithérapie, formaliser le diagnostic MK, repérer les difficultés spécifiques à cette

225 DOLTO (1976) le corps entre les mains, Paris, Vuibert

226 BOUCHOT (2013) qui est Boris Dolto pour moi in EFOM, hommage à Boris Dolto, Fondation EFOM Boris Dolto, p 68

227 SIGNEYROLE (2012) projet pédagogique IFMK

- 91 - formation, à l’image de ce que fait actuellement Demeester dans la formation initiale de sage – femme228

228 DEMEESTER (2013) ibid.

- 92 - Conclusion :

Notre thématique de recherche est issue de notre pratique auprès des étudiants lors des Td « de régulation de stage » et du contexte de la réingénierie des études de MK, ou une UE raisonnement clinique apparait. Notre mission de terrain basée sur un modèle de compréhension du raisonnement clinique nous avait révélé que le raisonnement était « spécifique » à chaque profession. Nous avons revisité le métier de masseur-kinésithérapeute, son évolution sa formation initiale, avant d’approfondir les notions de raisonnement clinique et de professionnalité. Notre problématique est : En quoi l'apprentissage et la formalisation du raisonnement clinique participent ils à l’émergence de la professionnalité ?

Nous avons posé l’hypothèse suivante : l’apprentissage et la formalisation du raisonnement clinique favorisent l'identification des savoirs mobilisés dans la pratique professionnelle et produits par elle.

Notre démarche de recherche est une démarche clinique. Par la technique de l’entretien non directif, nous avons cherché à savoir comment se déroulait la première séance d’un nouveau patient pour espérer « accéder » au raisonnement clinique des interviewés. Nous avons interrogé dix professionnels ayant entre 5 et 10 d’expérience professionnelle. Apres avoir catégorisé la population et repéré les implications de l’apprenti-chercheur, nous avons réalisé une analyse qualitative thématique structurale sur les entretiens, une analyse thématique longitudinale puis transversale des entretiens. Nous ne pouvons pas affirmer que le raisonnement n’est pas formalisé ni affirmer qu’il l’est. Sans doute n’ont-ils pas été habitués à le verbaliser, à le mettre en mots et peut-être les mots pour le dire manquent?

Nous avons mis en évidence un rapport au corps qui devient un vecteur du RC. « J’ai appris à travers mon corps à comprendre le corps de l’autre » Ainsi le raisonnement clinique s’inspire d’une pratique, d’un regard, « le regard kinésithérapique ». Les MK ont développé leur propre chemin, leur propre analyse, c’est à dire la capacité à observer le corps de l’autre, la capacité à décoder l’usage du corps de l’autre, son expression, son utilisation. Notre hypothèse est partiellement validée : le raisonnement clinique favorise l’identification des savoirs mobilisés par la pratique professionnelle. La formalisation de ce raisonnement étant pauvre, l’identification des savoirs produits pas la pratique n’est pas vérifiée.

Ce travail aura des répercussions sur notre projet pédagogique au sein de l’IFMK, par la mise en place de séances de pratique contextualisée dans une recherche d’explicitation du raisonnement clinique effectue et ce pour favoriser la mise en lien savoirs d’action et savoirs théoriques.

- 93 - Ce mémoire nous a permis la découverte de la réalisation d’une méthodologie de recherche en tant qu’apprenti chercheur. Cette démarche nous a permis distanciation et mise en œuvre d’une approche réflexive ce qui était l’objectif de cette formation.

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