Louane

Apres une phase administrative, Louane clarifie la plainte fonctionnelle du patient « j’essaie d’orienter le problème du patient par des questions fermées « cela dure 5-10 minutes » Les séances commencent ensuite par la mise en place des moyens et les explications aux patients « je que je vais faire ça pourquoi et comment et puis j’explique les différentes phases qui existent »

« J’interroge le patient pour rechercher la pathologie le diagnostic médical qui a été posé par exemple la différence entre cervicalgie et NCB » Louane recherche la plainte fonctionnelle des patients la plainte au quotidien « au quotidien qu’est-ce qui vous gêne est-ce que c’est la douleur la diminution d’amplitude » « ils m’expliquent ensuite avec leurs mots mais je recherche surtout la gêne quotidien qu’ils ressentent et je la reformule » La gêne fonctionnelle est recherchée en fonction du rôle social du MK « conserver au maximum les capacités et c’est mon passé gériatrique qui déforme améliorer le confort et la qualité de vie optimum une fonction optimum » « on travaille sur les activités de la vie quotidienne puis professionnelles puis de loisirs »« Je vois avec eux les niveaux d’exigence » Le rôle du MK est vu comme le soulagement de la plainte fonctionnelle et la rééducation du déficit à l’origine de cette déficience pour restituer la fonction.

- 80 - Pour effectuer son bilan Louange a des « j’ai des déficiences types » « Le bilan est ciblé par rapport à l’articulation, le bilan est sur un déficit supposé, sur la gêne fonctionnelle annoncée par le patient C’est assez bien verbalisé par le patient » « Le bilan orienté est connu par rapport à la pathologie , mes connaissances théoriques, mon expérience » ex « pour le genou l’extension est importante pour éviter le recurvatum, la flexion si elle est inférieure à 90 degrés , on ne s’assoit pas »« par exemple au niveau du poignet , je regarde toujours en premier prono supination, car ce qui m’a posé problème chez les patients que j’ai eu ».Louane est dans la réflexivité, elle compare aux situations professionnelles rencontrées et construit sa représentation.

« Il y toujours 3 ou 4 plaintes exprimées par le patient, je hiérarchise en fonction on s’essaie de s’adapter » Pour hiérarchiser Louane donne les deux exemples suivants « Le patient qui n’a pas besoin d’écrire dans sa vie professionnelle, je vais prioriser en fonction de la vie quotidienne, des loisirs «

« par exemple sur une sciatalgie persistante, une douleur au gastrocnemien, le patient a fait une chute à moto et s’est fracturé le poignet la priorisation a été auto rééducation sur la cheville, et travail de récupération du poignet, c’était plus urgent que les mollets ».

Pour le questionnement de la patiente :Louane pose des questions clés « en fonction des pathologie que je connais, en fonction de son âge de l’ observation du patient des savoirs médicaux » « En général une ou deux hypothèses, si cela ne fonctionne pas ; je pensais à telle ou telle chose alors là, je passe le relais »« l’hypothèse est posée à partir de bilan, c’est la somme de toutes les connaissances acquises » « A partir de la plainte du patient, je recherche toutes les patho, et des signes cliniques, et je recherche des hypothèses »

« Je mets en application les techniques pour répondre à cette hypothèse ; si l’hypothèse ne fonctionne pas , je refais le bilan « je mets en place un traitement et si cela ne fonctionne pas, on va revoir avec le médecin » « La base de nos connaissances c est acquis à l’école On se base sur nos cours, il faut donc que la qualité des cours soient bien sinon c’est complique c’est pas facile à expliquer ce que l’on fait, on nous a appris à le faire mais pour l’expliquer « les connaissances sont incorporées

« On m’a appris à faire un bilan de chaque articulation chaque muscle pour voir ce qui fonctionne ou pas, et d’orienter le bilan en fonction de la pathologie, de ce que l’on sait de cette pathologie de la gêne fonctionnelle exprimée par le patient du déficit de structure, déficit de fonction le déficit c’est ce qui ne va pas, c’est ce qui n’est pas normal Je fais le recensement des déficits sauf en gériatrie, ou pathos très lourdes ». Dans les situations de handicap, Louane a donc une autre démarche « On va pas bilanter ce qui va pas, on va bilanter ce que le patient est capable de faire

- 81 - encore pour voir quelle est la gêne fonctionnelle la plus importante et on va voir comment avec les compétences actuelles du patient on peut gagner en potentialités on travaille sur la confiance du patient c’est une démarche différente , on sait que l’on va pas pouvoir gagner, le déficit est installé depuis quelques années, le travail rééducatif est déjà fait, il faut se baser sur ce qui a déjà été fait ,le maximum de récupération déjà atteint, se baser dessus pour travailler » c’est « accommoder les restes »( Signeyrole )

Le pronostic de récupération des déficits est connu en fonction de connaissances théoriques, de l’évolution naturelle de la maladie, en fonction des habitudes de récupération, « (ex le membre supérieur récupère moins bien) les déficits sont installés, on récupérera plus ».Des grands principes de récupération sont annoncés. Ils sont repérés dans les lectures et influencent la pratique professionnelle « Il faut lire ! »! « car il y a une évolution des connaissances des chose supposées vraies avant, et qui ne le sont plus maintenant il faut se tenir à jour pour connaitre l’évolution des avancées, voir la modification des mentalités, l’apport des autres professions qui valident le mode d’action des techniques de rééducation , ce qui fonctionne ne fonctionne pas ,apprendre à avoir un regard critique ,sur sa pratique, sur ses lecture »Louane a comme critère de réussite de son traitement la diminution de la plainte du patient « Si c’est efficace, c’est la diminution de la plainte du patient, Si ce n’est pas efficace ça diminue pas » Louane explique que expliciter ses critères est difficile .« C’est pas évident de dire C’est des trucs que l’on fait naturellement, spontanément sans y réfléchir »

A la question cela voudrait dire que l’on fait spontanément du RC ? Louane répond « On est conditionné pour faire du raisonnement clinique ,On est élevé au raisonnement clinique, on nous apprend à faire un raisonnement clinique, à faire un bilan , on est éduqué au raisonnement clinique, à éliminer les hypothèses les moins probables en se basant sur des arguments les plus objectifs possibles on essaie de garder les hypothèses les plus plausibles C’est toute la scolarité qui nous fait le raisonnement clinique du 1^er jour de mk1 jusqu’au dernier jour de mk3 en Mk 1 ; on apprend les briques du raisonnement clinique, ce que l’on met dans chaque rubrique en Mk2 on applique le raisonnement clinique par rapport au patho en Mk3 on essaie de prouver que l’on a un bon raisonnement clinique pour avoir notre DE » Louane nous donne sa définition de l’apprentissage du raisonnement clinique .

« Le Raisonnement clinique c’est le bilan l’interrogatoire orienté, les hypothèses les plus plausibles, les moins plausibles, mettre en place le plan de traitement, et adapter ce plan de traitement aux réponses ou pas du patient ».Louane nous donne une définition du raisonnement clinique et insiste sur « c’est surtout la collecte des informations à partir du bilan ou de l’interrogatoire et à partir de ces hypothèses, faire une hypothèse diagnostic pour aboutir au

- 82 - diagnostic MK. Son mode d’évaluation de son raisonnement est le suivant « On teste son raisonnement clinique en fonction des hypothèses , et des résultats, si on a trois hypothèses , et que la première marche on continue « Si on a fait une mauvaise hypothèse , c’est que l’on n’est pas capable de rééduquer le patient, »Pour elle , qualité du raisonnement rime avec qualité des soins et on fait presque une condition pour traiter un patient.

Pour prouver que l’on a un bon raisonnement clinique « On explique les différentes étapes du raisonnement clinique, ce que l’on a mis en place pourquoi on l’a mis en place, on argumente on essaie convaincre le jury, c’est là où l’on voit s’il nous manque des hypothèses C’est compliqué d’expliquer tout ça, c’est devenu spontané ». Prouver son raisonnement passe par l’explicitation et la formalisation des différentes étapes et processus mis en jeu.

Nous allons maintenant présenter l’analyse transversale thématique.

14 Analyse transversale : thématique

Pour l’analyse longitudinale un traitement par encodage et unités de thème a été réalisé. Les règles d’énumération choisies correspondent au recueil de la présence ou l’absence des indicateurs et des critères dans les entretiens. La présence des indicateurs a été synthétisée dans un tableau récapitulatif (Annexe 10), afin de distinguer éventuellement des grandes lignes de forces à travers le discours singulier des professionnels. Le tableau a ensuite été complété avec des extraits d’entretiens de manière à pourvoir produire une synthèse collective sur le thème donné et ce en lien avec le corpus théorique (Annexe 12). Deux thématiques se dégagent : le rapport au corps vecteur de raisonnement clinique que ce soit par le corps du patient ou par le regard du MK, et la thématique MK dans laquelle nous avons regroupé le rôle social et les savoirs professionnels du MK Nous présentons la synthèse collective par thématique.