Par la réflexion sur ces actions et la conscientisation, le sujet apprend et élabore de nouvelles connaissances. L’expérience se fabrique à partir de l’activité réalisée. Cela nécessite pour le MK, pour l’étudiant, pour le formateur, un MK un travail de formalisation des activités habituellement réalisées. Ainsi un étudiant de première année à qui l’on confie une mobilisation de genou peut avoir l’impression qu’il sait soigner un patient. Mais mobiliser un genou par exemple en kiné n’est pas soigner un patient et sa maladie, c’est effectuer un acte technique qui s’inscrit dans une finalité
168 DANVERS (2010) « Clinique », autour des mots de la formation, Recherche et formation n°63 p 105-116
169 FABLET (2008) L’analyse des pratiques : une démarche facilitatrice pour la construction et l’évolution de l’identité professionnelle, in KADDOURI, La question identitaire dans le travail et la formation. Paris, l’harmattan, pp365-379
- 55 - plus large, plus globale .Sans explication, sans explicitation des savoirs d’action, des savoirs mobilisés dans la pratique professionnelle, ni connaissances théoriques suffisantes, l’étudiant n’est pas en capacité de produire de nouveaux savoirs et de se construire une représentation de son action en se voyant faire. L’étudiant doit donc être accompagné dans la construction de son expérience, dans la construction de son identité professionnelle qui passe aussi par un travail sur les représentations sur soi et les représentations que l’on se fait du métier. La compréhension de la situation du patient favorise sans doute le travail sur cette représentation et intervient vraisemblablement dans la « fabrication » de son référentiel et capital de compétence,
Pour Pastre 170, « être compétent, en ce sens, ce n’est pas seulement réussir accidentellement une action, c’est pouvoir reproduire cette réussite et souvent dans des conditions sensiblement différentes ». Masquelet171 conçoit le raisonnement médical comme la gestion de l’incertitude. « Le raisonnement est ainsi un encouragement à la pratique de l’auto-évaluation du niveau personnel des connaissances et de l’aptitude à gérer l’incertitude et à prendre des décisions argumentées ».
L’apprentissage du raisonnement favoriserait-t-il le développement d’un praticien réflexif, d’un praticien vu au sens du capital humain172 , d’un professionnel adaptable dans toute situation, dans tout poste?
L’apprentissage de raisonnement clinique serait-il l’expression de la professionnalité du professionnel au service de la professionnalisation du groupe professionnel ?
Le projet institutionnel de développer l’UE 3.3 « RC » et d’en faire une UE transversale n’est-il pas une intention de « mise en mouvement » au service du développement de la compétence collective et de la professionnalisation du collectif ?
Dans la prochaine partie nous développerons notre méthodologie de recherche.
170 PASTRE (2011) La didactique professionnelle, Paris, Puf, P 78
171 MASQUELET ibid.
172 GRUMIER, Cours économie de la formation, M2ICF pro
- 56 - Partie 3 : démarche de la recherche
Notre cheminement est partie de questions naïves : qu’est-ce qui caractérise le raisonnement clinique en masso-kinésithérapie ? En quoi son apprentissage en formation initiale participerait à la professionnalisation des étudiants ? Qu’est ce qui caractérise l’expertise professionnelle en kinésithérapie ? Nous avons cherché à comprendre le raisonnement clinique médical et masso-kinésithérapique, son apprentissage, son enseignement, ses difficultés, son évaluation. Nous avons cherché comprendre la professionnalisation et la professionnalité de l’étudiant. Notre problématique est apparue.
7 L’hypothèse :
« La compétence professionnelle est la faculté de juger ce qui est opportun dans les situations que la profession fait rencontrer173 », Le professionnel compétent est celui sait utiliser au moment opportun, dans une situation particulière, les connaissances et ressources qu’il possède pour s’adapter à la situation singulière. Le professionnel doit être en capacité d’expliciter et justifier les motifs de ses choix, en se référant à des savoirs qu’ils soient théoriques, d’action. Cette capacité à identifier les savoirs utilisés est l’une des conditions de l’émergence de la professionnalité. Le professionnel devrait être en mesure d’identifier les savoirs professionnels mobilisés dans la pratique174
Notre problématique est la suivante : En quoi l'apprentissage et la formalisation du raisonnement clinique participent ils à l’émergence de la professionnalité ?
La professionnalité est perçue comme une construction identitaire, et la clé de la compétence professionnelle, c’est un processus relationnel. L’identité professionnelle se construit à partir de traits profonds de la personnalité et d’images sociales, dans un double mouvement d’élaboration d’une identité pour soi et d’une identité pour autrui175. Les représentations sociales constituent un savoir de métier, et ces savoirs de métier semblent organiser le plus efficacement la relation soignante176. A travers la conceptualisation des situations, la représentation subjective de la situation, qui sont des conditions de la professionnalité, des invariants, des signifiants, des savoirs
173 REY B (2009) « Compétence » et « compétence professionnelle », Recherche et formation, 60 ; 103-116
174 CLERC (1996) les savoirs professionnels des enseignants in BEILLEROT, Pour une clinique du rapport au savoir, Paris, l’harmattan, , p 301-305,
175 DUBAR(2000) La socialisation, 3eme édition, Paris, l’harmattan
176 CLERC (1996) ibid.
- 57 - de la pratique peuvent être distingués par l’analyse de la pratique et la formalisation écrite ou orale du processus de soin. « L’écriture (rend) visible des savoirs, des savoir-faire qui passeraient inaperçus sans elle : c’est une de ses vertus essentielles. De plus elle provoque le développement de nouveaux savoirs et savoir-faire, qui ne faisaient partie ni de la culture du monde professionnel ni de la culture de la formation.177 » Or « l’absence de référence et de normes de pratiques reconnues et établies conduit à une grande hétérogénéité des protocoles de soin. Chaque praticien, en particulier libéral, construit sa pratique 178». Une des conditions de l’émergence de la professionnalité est l’identification des savoirs de la pratique, en effet le professionnel doit être en capacité d’expliciter ses choix et les utilisations de savoirs. « Les références opposables et des guides de bonnes pratiques RMKO sont actuellement à l'étude par l'AFREK (Association Française pour la Recherche par l'Évaluation en Kinésithérapie) et l'HAS (Haute Autorisé de la Santé). Ces organisations se sont émues du peu de littérature concernant l'évaluation des pratiques professionnelles des actes de kinésithérapie179 »
Jeulin180 à travers la didactisation du concept de kinésithérapie respiratoire de désencombrement du nourrisson, a montré que les experts en kinésithérapie respiratoire utilisaient pour résoudre une situation de soin, des connaissances en acte, empiriques validées par la profession. La formalisation de l’action participerait de la connaissance des savoirs de métiers. « Ces savoirs professionnels ne sont pas toujours des savoirs stables. Les savoirs professionnels relèvent alors parfois davantage du bricolage et du travail de l’artisan que de celui du professionnel181.»
Nous posons l’hypothèse de recherche suivante :
L’apprentissage et la formalisation du raisonnement clinique favorisent l'identification des savoirs mobilisés dans la pratique professionnelle et produits par elle.
8 Orientation méthodologique de la recherche: la démarche clinique
Nous avons fait le choix de la démarche clinique car nous souhaitions comprendre le fonctionnement et le raisonnement clinique des professionnels que nous allions rencontrer.
177 SIGNEYROLE J (2004).REK
178 ONDPS (2009) Le métier de masseur –kinésithérapeute,
179 ONEM (2008)
180 JEULIN JC (2009) Analyse des pratiques professionnelles en kinésithérapie respiratoire pédiatrique en vue de la conception d’un simulateur de santé. Kinesither rev (92-93) :48-55
181 RINAUDO JL (2002) Des souris et des maitres, Paris, L’Harmattan p120
- 58 - Pour Revault d’Allonnes, la démarche clinique est centrée sur une ou des personnes en situation et en interaction, avec l’objectif premier de comprendre la dynamique et/ou le fonctionnement de ce sujet dans leur singularité irréductible182. Cette démarche présente quelques caractéristiques .Elle a un lien privilégié avec la pratique qu’elle étudie, elle fait l’objet d’une demande de la part du sujet ou du chercheur, la relation est importante, elle est interpersonnelle, elle travaille dans et sur la relation, elle prend en compte l’implication du chercheur.183
« Une des caractéristiques de la démarche clinique consiste donc à étudier en profondeur un petit nombre de cas dont on essaye de saisir la dynamique et à partir desquels se construit la théorisation. » Le recueil de données se fait le plus souvent par les biais d’entretiens non directifs (ou « entretiens cliniques de recherches Car le propre de la démarche est bien de s’intéresser aux sujets non pas pour et par eux-mêmes, mais pour comprendre comment leur structuration inconsciente leur permet de vivre une situation réelle donnée. 184» La clinique comme méthode de recherche s’intéresse au sens que les acteurs émettent, explicitent et relatent. « La clinique c’est aussi un accompagnement des individus et des groupes au dégagement et à la construction du sens de leur expérience. La clinique est en somme «une approche de l’expérience qui privilégie la question du sens » (Giust- Desprairies, 2003), alors elle est pertinente à l’étude de l’agir professionnel. Clot parle de « clinique de l’activité 185».
9 L’outil d’enquête
Nous cherchions à comprendre, à travers le discours des MK, ce qu’est la compétence
« raisonnement clinique » masso-kinésithérapique chez des professionnels ayant entre 5 et 10 ans d’expérience après l’obtention de leur Diplôme d’Etat. Il a été demandé aux interviewés de s’exprimer librement à partir d’une consigne de départ : « un nouveau patient arrive pour une première séance : racontez-moi comment cela se passe.»
L’entretien s’est décomposé en deux temps, une première partie basée sur la technique de l’entretien de type explicitation dont la « spécificité est de viser la verbalisation de l’action 186» Nous cherchions à obtenir l’explicitation de leur pratique lors de la venue d’un nouveau patient pour une première séance. Il s’agissait aussi dans un premier temps de « mettre en confiance »
182 BLANCHARD-LAVILLE (1999), l’approche clinique d’inspiration psychanalytique : enjeux théoriques et méthodologiques, revue française de pédagogie, n°127, avril –mai-juin, 9-22
183REVAULT d’ALLONNES (1989), la démarche clinique en sciences humaines, Paris, Dunod, 199p
184 HATCHUEL, (2005), savoir, apprendre et transmettre, Paris, la découverte, p13
185 VIAL (2005) Pour l’agir professionnel : quel modèle du sujet ? Conférence au séminaire de troisième cycle, Département des sciences de l’éducation. Université de Provence.
186 VERMERSCH P (2006) L’entretien d’explicitation, ESF éditeur, p 17
- 59 - l’interviewé car verbaliser son action n’est pas aisé ni habituel. Nous souhaitions pouvoir accéder, dans un deuxième temps, à la verbalisation et à l’explicitation de leur raisonnement clinique.
La technique de l’entretien d’explicitation, compte tenu de l’inexpérience de l’apprenti chercheur, a été testée auprès d’un masseur-kinésithérapeute expert formateur en formation initiale et continue, ayant déjà publié et « habitué » à expliciter ses pratique et démarche professionnelles. La difficulté pour l’apprenti chercheur a été de ne pas interrompre l’interviewé quand des propos nous interpellaient, de le laisser dérouler le fil de sa pensée, de laisser les silences s’installer, de gérer les relances et les reformulations lorsque des précisions et des compléments d’informations étaient jugés nécessaires.
La consigne de départ : « un nouveau patient arrive pour une première séance : racontez-moi comment cela se passe » a, de ce fait, aussi été testée. Elle a été modifiée car l’entretien ressemblait plus au récit d’une première séance qu’à un discours sur sa pratique.
Elle a été transformée de la sorte : « racontez-moi » a été remplacé par « dites-moi ». La consigne est devenue celle-ci : " un nouveau patient arrive pour une première séance : dites-moi comment cela se passe, pour vous personnellement, dans votre pratique professionnelle.... »
10 Les entretiens
Les entretiens ont été réalisés en avril 2013, la durée moyenne est de 45 minutes. Les MK qui ont accordé du temps pour les entretiens sont issus de deux groupes, d’une part des formateurs de la Fondation EFOM Boris DOLTO, intervenants plus ou moins ponctuels dans l’année d’étude (MK 2), dont nous avons la responsabilité, et/ou intervenants réguliers dans les autres années, puis d’autre part, des professionnels non intervenants, non-formateurs rencontrés par l’intermédiaire de tiers, qui ont accepté de transmettre leurs cordonnées en vue d’un entretien . Nous les avons contactés individuellement téléphoniquement ou directement pour définir les lieu, jour et horaire de la rencontre. Certains entretiens ont eu lieu à l’IFMK, d’autres dans le cabinet libéral, lieu d’exercice des professionnels, et un dernier au domicile du MK.
Le choix des personnes à interviewer s’est fait selon des critères plus ou moins implicites. Avoir peu de relations professionnelles avec les interviewés de manière à ne pas perturber la relation d’interviewé a été un critère de choix majeur.
Les entretiens ont tous été enregistrés, après avoir reçu l’accord des participants. Aucune note n’a été prises pendant l’entretien pour ne pas induire de biais dans
- 60 - Ils ont été retranscrits sans ponctuation. Parfois la retranscription a été modifiée pour respecter une syntaxe/ « c’est plus ou moins qu’est-ce que je lui demande »a été transcrit de la manière suivante
« c’est plus ou moins ce que je lui demande » (entretien de David en annexe)
Les règles de confidentialité ont été énoncées. Par respect pour l’anonymat des interviewés, les prénoms ont été remplacés par des pseudonymes tout en respectant le sexe des personnes.
Il a été annoncé aux interviewés que les entretiens étaient exclusivement destinés à ce travail d’apprenti chercheur et leur contenu ne serait pas divulgué. Ce point est particulièrement important du fait du « microcosme »représenté par le monde de la kiné et des formateurs en kinésithérapie et aussi pour établir une relation de confiance.
11 Choix de la « population »
10 professionnels en activité ont été sélectionnés. Parmi les 10 professionnels interviewés, la parité est constatée : 5 hommes, 5 femmes sans que celle-ci ait pour autant été recherchée, cela va dans le sens de la parité retrouvée dans les statistiques nationales avec une montée de la féminisation de la profession relevée depuis quelques années187.
Tous ont obtenu leur Diplôme d’Etat (DE) entre 5 et 10 ans auparavant. Cet intervalle de d’ancienneté du DE a été choisi pour différentes raisons. Les professionnels se situent dans une zone de niveau de maitrise professionnelle188 . Des éléments de la professionnalité devraient être présents, ainsi qu’un raisonnement clinique construit et formalisé. Les professionnels devraient en capacité de verbaliser la manière dont celui-ci s’est construit et a été appris.
Compte tenu de cet intervalle d’ancienneté, il est à noter qu’ils ont tous effectué, pour l’obtention de leur diplôme d’état, une mise en situation professionnelle et la réalisation d’un travail écrit de 15 pages. La nouvelle modalité du diplôme d’état date, réglementairement, de 2009189 avec la suppression de la mise en situation et la transformation du travail écrit de 15 pages en un travail écrit professionnel de fin d’études de 30 pages. On peut imaginer que la forme de passation du diplôme influe le dispositif de formation, même si la finalité de l’institut est surtout de former des professionnels de santé répondant aux besoins du marché, et pas seulement d’assurer la réussite à un diplôme.
187 SICART D (2013) Les professions de santé au 1er janvier 2013, Document de travail, Série Statistiques, n° 183, Drees, août.
188 LE BOTERF G (2006), Ingénierie et évaluation des compétences, Paris, éd d’Organisations, p 513
189Décret n° 2009-494 du 29 avril 2009 relatif aux études préparatoires et au diplôme d'Etat de masseur-kinésithérapeute
- 61 - Ils ont été formés dans des IFMK différents, en Ile-de-France comme en province, selon des projets pédagogiques et des dispositifs de formation divers. Sans doute des différences d’orientations et de visions professionnelles seront à repérer. Un professionnel a obtenu son diplôme en Espagne.
Concernant leur cursus professionnel, tous ont suivi des formations complémentaires non diplômantes dans le cadre de la formation continue. D’autres sont en cours de formations diplômantes. Un professionnel est actuellement en formation en master 2 de Sciences du sport options Vieillissement, handicap, mouvement et adaptation, un deuxième professionnel est en formation « thérapie manuelle mécanique » et un troisième est en cinquième année de formation d’ostéopathie190. Ils sont donc inscrits dans le programme obligatoire de développement professionnel continu191 (DPC) et un projet de développement professionnel.
Concernant leurs diplômes complémentaires, un professionnel a un Master 2 Sciences et Techniques des Activités Physiques et Sportives (STAPS). Deux professionnels ont un titre d’Ostéopathe. 3 professionnels ont un Diplôme Universitaire (DU) ou interuniversitaire (DIU) concernant des pratiques professionnelles masso-kinésithérapique particulières dans des disciplines spécifiques (DIU kinésithérapie respiratoire en pédiatrie et en réanimation néonatale, DU gérontologie)
Concernant leur type d’activité, 2 MK ont une activité salariée, les 8 autres ont une activité libérale.
Nous retrouvons la proportion estimée par l’ONDPS en 2009 : 80% des MK ont une activité libérale, 20% ont une activité salariée.
Les deux professionnelles salariées interviennent en pédiatrie, une dans le secteur sanitaire dans un centre hospitalier universitaire pédiatrique, l’autre dans le secteur médico-social dans un centre d’action médico-sociale précoce 192(CAMPS).
Parmi les 8 libéraux, 4 ont eu une activité salariée antérieurement dans un centre de soins de suite et de réadaptation (SSR). Peut-être le passage en structure salariée encourage-t-il, pour le professionnel, la traçabilité de ses actes dans le dossier de soin du patient, puisque dans le cadre de la démarche qualité des établissements de santé (ou certification) organisée par la Haute Autorité de Santé, l’évaluation de la tenue du dossier du patient est réalisée. Peut-être aussi la participation aux
190
L'ostéopathie est une médecine complémentaire et alternative également appelée médecine ostéopathique qui se fonde sur le contact manuel pour tout diagnostic et tout traitement (Organisation mondiale ostéopathique de la Santé)
191 Loi n°2004-806 du 9 aout 2004 - Article 99 et Art. L. 4382-1 du CSP.
192Les Centres d’Action Médico-Sociale Précoce (CAMSP) ont pour mission de dépister et de proposer une cure ambulatoire et une rééducation pour des enfants présentant des déficits sensoriels, moteurs ou mentaux. Ils accueillent des enfants de 0 à 6 ans.
- 62 - staffs pluridisciplinaires et aux Evaluations des Pratiques Professionnelles (EPP) nécessaires à la certification aide-t-elle à la formalisation du raisonnement clinique.
5 professionnels libéraux exercent en cabinet de groupe, uni professionnels, c’est-à dire constitué uniquement de plusieurs masseurs kinésithérapeutes. 2 interviennent dans un cabinet multi professionnels.
Deux professionnels ont une double activité MK et ostéopathe.
7 professionnels sont formateurs, sans que cette activité ne soit pour autant leur activité principale.
Leur durée d’intervention en formation va de quelques heures annuelles, à une journée d’intervention par semaine. Parmi ces 7 professionnels, 5 professionnels sont formateurs en formation initiale, 2 interviennent en formation initiale et en formation continue. Sans doute les formateurs ont-ils plus conscience de leur manière de fonctionner, de raisonner. Sans doute ont-ils plus conceptualisé leur pratique et sont en capacité de l’expliciter aux formés. Sans doute les formateurs intervenants en formation continue ont-ils une posture différente.
3 ne sont pas formateurs, et ont une activité de praticien exclusive.
9 professionnels ont une activité de tuteur de stage et accueillent des étudiants MK pendant leur parcours de stage que ce soit en structure libérale ou en hospitalier. Ils interviennent dans la validation du stage selon le texte réglementaire de 2011193. Ils participent donc à la formation clinique et à la transmission des savoirs professionnels en situation de travail, auprès des étudiants.
Un professionnel a reçu une formation de tuteur de stage. La salle des de travail commence de
12 Implication de l’apprenti chercheur
L’apprenti-chercheur est impliqué de par sa fonction dans cette étude. Nous avons la responsabilité pédagogique des étudiants de deuxième année dans un IFMK. Nous pouvons déceler deux raisons à notre engagement dans cette étude, d’une part du fait de la mise en place du projet pédagogique de l’IFMK, et d’autre part du fait de la relation que nous pouvons avoir avec certains interviewés qui interviennent dans l’institut.
Le projet pédagogique194 de l’ifmk est orienté pour l’un de ses axes sur la question de la formation clinique des étudiants et particulièrement en deuxième année, ou un investissement pédagogique spécifique a été mis en place pour préparer au raisonnement clinique. Cette démarche a été évaluée favorablement, ce qui nous conduit à l’intensifier. Il s’agit d’engager l’étudiant vers un travail
193 Décret n° 2011-565 du 23 mai 2011 relatif aux études préparatoires et au diplôme d'Etat de masseur-kinésithérapeute
194 SIGNEYROLE (2012) Projet pédagogique de l’IFMK de la Fondation EFOM
- 63 - réflexif à propos de son expérience «de thérapeute » en favorisant les liens entre la dimension clinique, les savoirs fondamentaux et les démarches professionnelles.
D’autre part, les objectifs généraux195 de la deuxième année « MK2 », année de rencontre avec les pathologies et la kinésithérapie appliquée au travers des cours et des stages, sont notamment de permettre le développement du sens clinique et les acquisitions gestuelles (pratiques kinésithérapiques) et aussi de conduire l’apprentissage du raisonnement clinique, par la discussion sur des cas, approchant d’une part, le raisonnement médical, d’autre part, le diagnostic kinésithérapique.
Notre positionnement dans l’institut a sans doute parfois modifié l’attitude des interviewés malgré notre posture annoncée d’apprenti-chercheur. Peut-être étions nous trop dans l’attente de la
« livraison » de l’explicitation du savoir-faire des interviewés. Notre niveau de questionnement et de recherche d’explicitation a semble-t-il déconcerté quelques interviewés qui ne s’attendaient pas à un « truc aussi kiné, autant centré sur la pratique professionnelle196 » puisque c’était pour un mémoire en sciences de l’éducation. « Wouah c’est vachement dur». « Ce n’est pas facile à expliquer ce que l’on fait, on nous a appris à le faire mais pour l’expliquer197 » «Comment je sais que le mouvement est fluide, la tu me pousses dans mes retranchements198 »
Sans doute aussi avons-nous induit de par nos posture et attitude la peur du jugement et de ne pas apporter une réponse conforme à l’ « attendu ». Certains interviewés semblaient vouloir obtenir
« une validation » de leur propos et semblaient surpris que l’interview reste un entretien libre et non un échange de point de vue. « On est d’accord, enfin j’espère 199» « E : c’est quoi un bon bilan ? I ; qu’est-ce qu’elle me gêne cette question, E : ah pourquoi elle gêne cette question ? I : elle me gêne car qui dit bon bilan dit bonne pratique, dit jugement de valeur en filigrane, E : qui juge ? I :(silence) 200»
Sans doute, alors que nous avions imaginé atténuer notre posture de responsable pédagogique, en annonçant notre posture d’apprenti chercheur, l’avons-nous au contraire augmentée, puisqu’à travers une relation de confiance établie, les interviewés nous ont fait passer un autre message que celui attendu et ce, alors même qu’ils sont intervenants (en technologie pour certains) au sein de l’institut. Ainsi, nous pouvions nous attendre à trouver, à entendre des allers-retours entre la théorie
195Projet pédagogique de la mk2 IFMK de la Fondation EFOM
196 Propos tenus hors enregistrement par un interviewé
197 Entretien de Louane
198 Entretien de Régis
199 Entretien de Christian
200 Entretien de Thierry