A. LE COÛT POUR LE SYSTÈME DE SANTÉ
2. L’étude du Commissariat général au développement durable (CGDD)
2. L’étude du Commissariat général au développement durable
Par ailleurs, l’étude n’a pas pris en compte certains coûts pour l’assurance maladie imputables à la pollution de l’air. Il s’agit notamment du coût des prescriptions complémentaires en médecine de ville qui ne sont pas directement liées à la maladie mais qui visent à améliorer la qualité de vie du patient, ou du coût du transport de malades, qui n’est pas connu pour les différentes pathologies étudiées. De même, les coûts des examens qui ne sont pas réalisés en hôpital (comme les examens en cabinets de radiologie ou en laboratoire) ne sont pas connus et n’ont donc pas été pris en compte.
Afin de calculer le coût des indemnités journalières (IJ) en cas d’arrêt de travail, l’étude a retenu une valeur d’une journée d’arrêt de 48,43 euros, soit la valeur plafond d’IJ versée par la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts) en 2011. Cela constitue une valeur surévaluée pour les personnes percevant le niveau du salaire minimum interprofessionnel de croissance (SMIC) ou gagnant moins de deux fois le SMIC, mais sous-évaluée pour les personnes gagnant au moins deux fois le SMIC. Selon l’auteur, « cette valeur moyenne […] est probablement sous-évaluée par rapport à la réalité du coût global d’une journée d’arrêt »1. Par ailleurs, l’étude a retenu comme tarif pour les consultations en médecine de ville celui des consultations en médecine générale, soit 23 euros, ce qui conduit à une sous-estimation étant donné que de nombreuses consultations sont réalisées chez des médecins spécialistes, comme des pneumologues, et sont donc plus onéreuses.
Concernant le coût des bronchites chroniques et des broncho-pneumopathies obstructives chroniques (BPCO), l’étude a calculé le coût induit dans l’année par les nouveaux cas attribuables à la pollution de l’air et non celui de l’ensemble des cas prévalents. Selon les auteurs, « cette photographie annuelle des coûts de ces pathologies sur une année […] est donc imparfaite et globalement très sous-estimée »2. Par ailleurs, les coûts représentés par les personnes souffrant de BPCO en fin de vie sont sous-estimés.
En revanche pour l’asthme, le coût calculé comprend l’ensemble des cas prévalents et tient compte de la gravité de la pathologie.
Enfin, faute de données épidémiologiques récentes, l’étude a parfois dû se baser sur des données anciennes en matière de coûts. C’est le cas pour l’asthme, puisque les coûts retenus sont ceux mesurés pour le traitement de l’asthme avant 2008, alors même que les traitements dispensés aujourd’hui sont plus coûteux.
1 Ibid.
2 Ibid.
b) Un coût annuel pour le système de soins estimé entre 0,9 et 1,8 milliard d’euros (soit entre 15 et 30 % du déficit de la branche « maladie »)
L’étude parvient à un coût global pour le système de soins français des cinq pathologies mentionnées ainsi que des hospitalisations attribuables à la pollution de l’air compris entre 0,9 milliard d’euros et 1,8 milliard d’euros par an, ce qui représente environ 15 à 30 % du déficit de la branche
« maladie » de la sécurité sociale en 2014.
Les coûts pour le système de soins imputables à la pollution de l’air de cinq maladies respiratoires et des hospitalisations
Nature de la pathologie et des hospitalisations
Nombre annuel de nouveaux cas attribuables à l’environnement
Coût annuel pour le système de soins (en
millions d’euros) Valeur
basse
Valeur haute
Valeur basse
Valeur haute Broncho-pneumopathies chroniques
obstructives 47 900 72 000 123 186
Bronchite chronique 120 000 72
Bronchite aigüe 950 000 170,9
Asthme 400 000 1 400 000 314,9 1 102
Cancer des voies
respiratoires
Voies respiratoires
basses 1 608 4 020
50,2 131,3
Voies respiratoires
hautes 76 380
Hospitalisations
Pour causes
respiratoires 13 796 Pour causes cardio- 155
vasculaires 19 761
Total 886 1 817
Source : Commissariat général au développement durable
(1) Le coût des BPCO
L’étude du CGDD retient un chiffre de 479 500 nouveaux cas annuels de BPCO, dont 40 763 nouveaux cas sévères, admis en affection longue durée – ALD - (8,5 %), 64 741 nouveaux cas modérément sévères (13,5 %), 134 278 nouveaux cas modérés (28 %) et 239 782 nouveaux cas légers (50 %). Mais ce nombre est sous-estimé étant donné que de nombreux malades de BPCO ignorent leur maladie et ne sont donc pas diagnostiqués.
Par ailleurs, le nombre total de personnes souffrant de BPCO, diagnostiquées ou ignorant leur maladie, est estimé à 3,5 millions.
S’agissant de la fraction attribuable à l’environnement, l’étude se base sur le travail conduit par les chercheurs Mesle et Hollander1, qui estiment cette part entre 5 % et 15 %. Elle corrige cette estimation en considérant que 80 % des BPCO sont attribuables au tabac et 10 % à une exposition professionnelle, les 10 % de cas restants pouvant être attribuables à l’environnement. Ainsi, elle retient un intervalle compris entre 10 % et 15 %, ce qui indique qu’entre 47 900 et 72 000 nouveaux cas annuels de BPCO seraient attribuables à la pollution de l’air.
S’agissant des coûts de prise en charge par le système de soins de la BPCO, l’étude se base sur une évaluation conduite en 2005 mesurant l’impact économique de la BPCO en France en fonction de la gravité de la maladie2. Elle s’attache par ailleurs à reconstruire le coût des BPCO légères en fonction du parcours de soin des patients.
Le coût annuel moyen de prise en charge de la BPCO en 2005
(en euros)
BPCO légère BPCO modérée
BPCO modérément
sévère
BPCO sévère Coût annuel
moyen par patient 600 3 861 3 922 7 914
Source : Commissariat général au développement durable
Ainsi, l’étude parvient à un coût annuel de la prise en charge par le système de soins des nouveaux cas de BPCO attribuables à l’environnement compris entre 123 millions d’euros et 186 millions d’euros par an.
(2)Le coût des bronchites chroniques
L’étude retient un chiffre de 1 200 000 nouveaux cas annuels de bronchites chroniques. Pour cela, elle se base sur des travaux qui estiment que 20 % des bronchites chroniques évoluent vers une BPCO et applique ce pourcentage aux nombres de cas annuels de BPCO légères (240 000).
S’agissant de la fraction attribuable à l’environnement, l’étude retient le chiffre de 10 %, en considérant que 80 % des bronchites chroniques sont imputables au tabac et 10 % aux expositions professionnelles. Il y aurait donc 120 000 cas annuels de bronchites chroniques attribuables à l’environnement.
1 J.M Mesle et A.E.M Hollander, « Environment and health within the OECD region : lost health, lorst money », Rijksinstituut voor volksgezondheid en milieu (RIVM), mai 2001.
2 M. Fournier, A.B. Tonnel, B. Housset et al, « Impact économique de la BPCO en France : étude SCOPE », Revue des maladies respiratoires, 2005.
S’agissant des coûts de prise en charge, l’étude se réfère aux travaux de l’InVS relatifs aux soins liés au traitement de la BPCO légère1, qui peut se rapprocher de celui des bronchites chroniques simples. Le coût annuel moyen par patient retenu est donc de 600 euros.
Ainsi, l’étude parvient à un coût annuel de la prise en charge par le système de soins des nouveaux cas de bronchite chroniques attribuables à l’environnement de 72 millions d’euros par an.
(3)Le coût des bronchites aigües
Le nombre annuel de cas de bronchites aigües est estimé à 10 millions, qui seraient à l’origine de plus de 20 millions de consultations par an. Selon l’étude, les infections respiratoires basses sont la première cause de consommation d’antibiotiques et représentent un tiers de la consommation totale d’antibiotiques en France.
S’agissant de la fraction attribuable à l’environnement, une étude épidémiologique menée par Olivier Chanel et al.2 proposait un nombre de cas annuels de bronchites aigües attribuables à la pollution de l’air chez les enfants de moins de 15 ans de 450 218. S’agissant des adultes, l’étude du CGDD retient une fraction attribuable de 5 % (en déduisant le pourcentage de bronchites aigües dues au tabagisme et aux expositions professionnelles), soit 500 000 cas annuels.
S’agissant du coût des bronchites aigües, l’étude prend en compte le prix de la consultation et le montant moyen des prescriptions (soit en moyenne un total de 52,40 euros par cas), ainsi que le coût des arrêts de travail (5 jours en moyenne).
Ainsi, l’étude parvient à un coût annuel de la prise en charge par le système de soins des bronchites aigües attribuables à l’environnement de 170,9 millions d’euros par an.
(4)Le coût de l’asthme
L’étude n’a pas pu déterminer le nombre de nouveaux malades d’asthme, et prend donc en compte les coûts des soins et des hospitalisations de par l’ensemble des asthmatiques durant une année (nouveaux cas déclarés dans l’année ou cas plus anciens en traitement dans cette même année). Elle retient un nombre de personnes souffrant d’asthme de 4 millions, conformément à un rapport publié en 2011 par l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé (Irdes)3.
1 C. Fuhrman et al., «Bronchite chronique : prévalence et impact sur la vie quotidienne – Analyse des données de l’enquête santé de l’Insee 2002-2003 », in publication InVS, février 2008.
2 O. Chanel et al., « Monétarisation des effets de la pollution atmosphérique sur la santé de la population française : une approche européenne », Étude réalisée pour le compte de l’ADEME dans le cadre du programme PREDIT, décembre 1999.
3 A. Afrite, C. Allonier, L. Com-Ruelle, N. Le Guen, « L’asthme en France en 2006 : prévalence, contrôle et déterminants », IRDES, janvier 2011.
S’agissant de la fraction attribuable à l’environnement, l’étude se réfère à l’étude de l’Afsset précitée qui indique que 10 % à 35 % des cas d’asthme sont attribuables à l’environnement, soit entre 400 000 cas et 1 400 000 cas.
S’agissant du coût de l’asthme, l’étude estime le nombre de passages aux urgences imputables à la pollution de l’air entre 20 000 et 70 000, ce qui représente un coût compris entre 3,8 millions d’euros et 13,4 millions d’euros, en retenant un coût unitaire de passage aux urgences de 191 euros. Par ailleurs, les coûts de traitement de l’asthme varient en fonction de sa gravité.
Le coût annuel moyen de prise en charge de l’asthme
(en euros) Asthme persistant
très léger à léger
Asthme persistant modéré
Asthme persistant sévère Coût annuel moyen
par patient 443 764 1 536
Source : Commissariat général au développement durable
Ainsi, l’étude parvient à un coût annuel de la prise en charge par le système de soins de l’asthme attribuables à l’environnement compris entre 314,9 millions d’euros et 1 102,4 millions d’euros.
(5) Le coût des cancers de l’appareil respiratoire
L’étude se base sur une évaluation de la prévalence des cancers de l’appareil respiratoires faite par l’Institut national du cancer (INCa) qui recensait en 2011 40 205 nouveaux cas de cancers de l’appareil respiratoire bas (poumon, bronches, plèvre), soit 11 % des nouveaux cas de cancers annuels, et 7 600 cas de l’appareil supérieur (lèvre, cavité orale, pharynx).
S’agissant de la fraction attribuable à l’environnement, l’étude se base sur les chiffres retenus par l’Afsset dans son étude de 20071 de 1 % à 5 % pour les cancers des voies respiratoires hautes et l’intervalle retenu par les chercheurs Mesle et Hollander2 de 4 % à 10 % pour les voies respiratoires basses.
S’agissant du coût de la prise en charge médicale des cancers de l’appareil respiratoire (coûts des soins curatifs et des hospitalisations), il a été évalué par l’INCa pour l’année 2004 à 1 milliard d’euros, soit un coût moyen annuel par cancer de 24 000 euros. Ce coût ne prend donc pas en compte les soins de support ou palliatifs. L’étude retient également une moyenne de 120 jours d’arrêt de travail pour ce type de cancers.
1 Afsset, op. cit.
2 J.M Mesle et A.E.M Hollander, op. cit.
Ainsi, l’étude parvient à un coût annuel de la prise en charge par le système de soins des cancers des voies respiratoires attribuables à l’environnement compris entre 50,2 millions d’euros et 131,3 millions d’euros.
(6)Le coût des hospitalisations pour cause respiratoire et cardio-vasculaire L’étude se base sur l’évaluation du nombre annuel d’hospitalisations pour cause respiratoire et pour cause cardiovasculaire attribuables à l’environnement réalisée par O. Chanel et al1. Celle-ci retient 13 800 hospitalisations pour cause respiratoire et 19 800 hospitalisations pour cause cardiovasculaire par an.
Le coût total d’un séjour d’hospitalisation pour une affection de l’appareil respiratoire est de 3 654 euros et de 3 880 euros pour une affection de l’appareil circulatoire.
Ainsi, l’étude parvient à un coût annuel de ces hospitalisations attribuables à l’environnement de 155 millions d’euros.
(7)Le coût des arrêts de travail
Le coût des arrêts de travail du fait d’une maladie associée à la pollution de l’air est pris en compte à travers les indemnités journalières (IJ) versées par l’assurance maladie aux personnes malades (en retenant un montant moyen d’IJ versé de 48,13 euros.
En raison du manque de données, l’étude n’a pu prendre en compte ce coût que de manière partielle. Elle a ainsi mesuré le coût des arrêts liés aux bronchites aigües, aux cancers, et aux hospitalisations imputable à la pollution de l’air2.
Concernant les bronchites aigües, l’étude se réfère aux travaux de la Haute Autorité de santé pour évaluer la durée d’arrêt de travail moyenne à 5 jours. Les 500 000 cas annuels de bronchites aigües chez les adultes induisent donc un coût de 121 millions d’euros. Pour les cancers des voies respiratoires, l’étude s’appuie sur l’INCa qui retient un scénario de 120 jours d’arrêts de travail pour les cancers du sein et du col de l’utérus3, ce qui représente un coût annuel compris entre 9 et 23 millions d’euros (en fonction du nombre de cas attribuables retenu). Enfin, s’agissant des hospitalisations pour causes respiratoires et cardiovasculaires, la durée moyenne d’arrêts de travail retenue est de 17,2 jours (dont 8,6 jours d’hospitalisation et 8,6 jours de repos au domicile consécutifs à l’hospitalisation), pour un coût total de 28 millions d’euros.
1 O. Chanel et al., op. cit.
2 Le nombre d’arrêts de travail dus à l’asthme n’est pas connu. Concernant les bronchites chroniques, les arrêts de travail qu’elles induisent sont comptabilisés à travers la prise en compte des IJ versées en cas de crise aigüe ou d’hospitalisation.
3 Toutefois, cette durée parait sous-estimée s’agissant des cancers des voies respiratoires ; elle a donc été retenue par défaut.
Au total, le coût des indemnités journalières versées aux personnes dont la pathologie est imputable à la pollution peut être estimé autour de 165 millions d’euros1.
3. Les évaluations réalisées par la Caisse nationale de l’assurance