Le développement de l’équipe, qui correspond autant à la croissance de sa file active et au processus d’institutionnalisation à l’œuvre, nécessite une organisation plus formalisée, ce qui n’est pas toujours facile à mettre en œuvre (difficulté à mettre en place les référents), et une rationalisation de son mode de fonctionnement, ce qui implique une spécialisation des activités. Cette spécialisation, qui consiste actuellement en la création d’un “pôle rue”, d’un “pôle chez soi”, et d’un “pôle recherche“, est un processus qui a commencé en janvier 2011 et s’est accentué en fin d’année 2012 dans la mesure où les professionnels affectés à un pôle n’interviennent plus dans l’autre (les professionnels du pôle rue ne vont pas au Marabout ou dans les appartements, et réciproquement).
IV - 3 - Réseau
IV - 3 - 1 - Partenaires historiques A - Médecins du Monde
Le partenariat MDM/AP-HM a été développé en 2007, pour la création et la mise en œuvre d’un dispositif opérationnel commun, susceptible de pouvoir apporter une réponse sanitaire à la situation des personnes sans-abri vivant avec des troubles psychiatriques sévères. Le désengagement de MDM a été effectif en mars 2011. Deux bénévoles de MDM continuent à intervenir ponctuellement avec les professionnels de l’équipe.
Un partenariat opérationnel s’est mis en place entre l’équipe mobile et le CASO de Médecins du Monde Marseille. Il permet aux intervenants du CASO d’orienter certains de leurs patients sur les consultations psychiatriques assurées par les médecins de l’équipe mobile, le mardi après-midi. Il s’agit principalement de personnes nécessitant une évaluation et, le cas échéant, une prescription de médicaments qui leur permettent de faire face non seulement à des troubles psychiatriques, mais aussi à une situation sociale, administrative très dégradée. L’objectif est également de leur permettre d’accéder à des soins de psychiatrie malgré l’absence de couverture médicale.
B - Habitat Alternatif Social
L’équipe mobile entretient des liens depuis 2008 avec HAS, association spécialisée dans le logement social. La difficulté d’adresser une personne de la rue présentant des troubles psychiatriques sévères sur un dispositif d’hébergement social tel que le CHRS a rapproché l’EMPP de cette association, plus ouverte à la création de dispositif particulier, plus adapté à l’hétérogénéité des publics.
Depuis juillet 2009, l’association est le gestionnaire administratif, pédagogique et financier de la résidence accueil le Marabout. L’année 2010 a scellé cette collaboration par un conventionnement partenarial entre HAS et l’AP-HM. Fin 2012, 17 appartements thérapeutiques captés par HAS permettent l’accès au logement individuel de personnes de la file active.
Deux professionnels (une éducatrice spécialisée et un médiateur de santé) intervenant dans le « pôle logement » de l’EMPP sont salariés par HAS avec des fonds provenant de l’AP-HM.
C - Les Nomades Célestes
Les Nomades Célestes sont une association loi 1901 composée par et destinée aux personnes de la file active de l’EMPP, ou qui en ont/pourrait en faire partie.
Les Nomades Célestes portent un GEM, les Chamanes, qui dispose d’un financement propre, et qui a pour mission de lutter contre la solitude des personnes présentant des troubles psychiatriques, qu’elles soient précaires ou non.
Dans les fait, Les Nomades et les Chamanes sont difficiles à différencier car les dirigeants sont communs, ainsi que le lieu où se déroulent leurs activités. Le local était situé rue Jemmapes jusqu’en mai 2011. Depuis cette date, il est situé au 48 de la rue Curiol. Ce nouveau local dispose d’une douche et d’un vestiaire que les professionnels de l’EMPP peuvent utiliser pour des personnes rencontrées lors des maraudes.
Diverses activités sont proposées : atelier écriture, atelier art plastique, pêche, promenade, informatique. Un repas réunit le mercredi midi toutes les personnes qui le souhaitent. Il est préparé par des personnes de l’association. Plusieurs professionnels de l’EMPP participent souvent à ce repas qui est une occasion de rencontrer de nouvelles personnes, ou d’entretenir les liens avec d’autres, ou encore de prendre de leurs nouvelles dans un cadre différent et plus convivial que la rue.
Un médiateur de santé, qui est aussi président des Nomades Célestes et du GEM, participe à ce repas et à sa préparation systématiquement tous les mercredis.
IV - 3 - 2 - Meilleure identification du réseau existant
Depuis ses débuts, l’EMPP travaille en collaboration étroite avec différents partenaires qui composent un réseau informel de professionnels de la grande précarité.
Nous présentons ci-dessous le réseau de l’EMPP selon l’usage que l’équipe (ou les personnes sans abri) fait des services. On notera que cet usage est très fluctuant selon les périodes, selon l’impulsion donnée par des membres de l’équipe. Nous avons ainsi constaté une oscillation entre un usage très restreint (voire un repli de l’équipe sur elle-même), et une volonté de connaître et de rencontrer tous les acteurs de la précarité et du soin pour mieux coopérer dans l’intervention auprès du public cible.
L’usage du réseau est aussi dépendant du réseau d’interconnaissance qui s’est construit au fil des ans. Malgré son développement, les partenariats effectifs (liens forts) demeurent insuffisants et restent très « personne-dépendante ».
Les liens faibles correspondent à des relations déterminées par le fonctionnement institutionnel basic et restreint aux missions officielles de la structure à laquelle MARSS a recours. Par liens forts nous entendons désigner les relations permettant un travail partenarial spécifique, caractérisé par un échange de services réciproques.
1. Soins en psychiatrie
Liens forts : Services Vega et Centaure de Sainte Marguerite, Unité La Passerelle et le Pavillon 9 à Edouard Toulouse, urgences psychiatriques Conception
Liens faibles : autres services de la Conception, de Ste Marguerite, d’Edouard Toulouse et de Valvert, CMP Pressensé, CMP Bel de Mai
2. Soins en médecine/chirurgie Liens fort : PASS Rimbaud
Liens faibles : Pompiers, Service de médecine interne du Pr Harlé 3. Soins en addictologie
Liens forts : Sleep’in, Bus 31/32, CCARUD ASUD, le Tipi, Nouvelle Aube
Liens faibles : Centre le Cabanon, AMPTA, Centre d’accueil Protox, Centre Puget-Corderie, 4. Post cure
Liens forts : Clinique Ste Barnabé
Liens faibles : Clinique La Lauranne, Clinique l’Emeraude, Clinique les Trois-Lucs, Clinique St Roch
Liens forts : LHSS Jeanne Panier, LHSS Fontainieu, La Maison Gardanne, Clinique Ste Elisabeth
6. Mise à l’abri-hébergement
Liens forts : Accueil de nuit Forbin, Sleep’in,
Liens faibles : UHU La Madrague ville, AAJT La Roseraie, Foyer La Draille, les CHRS, Armée du salut.
7. Accueil de jour et domiciliation
Liens forts : ADJ Marceau et Consolat, Boutique solidarité (Fondation Abbé Pierre), Autre Regard, Sleep’in
Liens faibles : Secours catholique, CCAS 8. Autres équipes mobiles
Liens forts : ADJ Marceau/consolat, Sleep’in, Bus 31/32, Ilotiers du commissariat de Noailles Liens faibles : MDM mission sans abri et mission bidonville, secours catholique, croix rouge (équipe jour et nuit), ADDAP 13, Samusocial, EMLPP (Edouard Toulouse)
9. habitat alternatif
Liens forts : HAS, Housing First, Vogue la Galère, La ferme. 10. Autres
Liens forts : SOS voyageur, GEM Les Chamanes (association Nomades Celestes) Liens faibles : GEM sentinelles égalités
IV - 3 - 3 - Usages et mésusages de l’équipe par les partenaires
Le travail en réseau est à double sens. Les partenaires se saisissent également de l’équipe MARSS en orientant vers MARSS des personnes, ou en leur signalant des situations urgentes. L’accroissement au cours de l’année 2012 du nombre de signalements témoigne du développement du travail en réseau de l’équipe et de sa meilleure inscription dans le maillage des structures existantes à destination des personnes sans chez-soi. Cependant, les signalements effectués ne sont pas toujours en adéquation avec les missions de MARSS et témoignent d’une mauvaise compréhension du dispositif. Ainsi, nous avons observé des signalements qui relevaient :
- d’une équipe de « captation » : retrouver des personnes qui se sont enfuies d’un service hospitalier. Les institutions pensent les professionnels de l’EMPP comme déambulant dans la rue et pouvant aller chercher des personnes qui ne sont plus captives des autres dispositifs de soins.
- Prestataire de service : appel de l’EMPP pour réaliser des hospitalisations sous contrainte à la place d’un CMP.
- confusion entre MARSS et un samu psychiatrique.
Les causes de ce mésusage de l’EMPP sont multiples : insuffisance de communication sur les activités de MARSS, poids des représentations sociales, disqualification du travail de care, invisibilité du travail d’accompagnement de l’équipe, positionnement de MARSS comme une équipe « de rue ». Ces causes seront détaillées et analysées dans la partie suivante (discussion).
Un autre mésusage que nous avons observé, est celui du recours à MARSS comme une équipe « pourvoyeuse de logement ». Ce mésusage est directement relié à la confusion entre le programme MARSS et le programme « Un chez-soi d’abord ». Cette confusion s’explique par l’implication du Dr Girard dans la coordination des deux programmes, et par sa volonté propre d’afficher un lien de filiation entre les deux programmes.
IV - 4 - L’Accueil
Le projet de l’équipe dans ses débuts était de créer un lieu d’accueil inconditionnel, bas seuil pour les personnes de la rue présentant des troubles psychiatriques sévères.
L’objectif de l’équipe était assez confus et oscillait entre deux projets :
1- Créer un accueil de jour pour SDF avec troubles psychiatriques
, ce qui manque dans une ville comme Marseille où les accueils de jour existant n’étant pas « spécialisés », le personnel n’est pas formé pour accueillir ce public. Un accueil de jour ciblé est une manière d’attirer ce public afin de pouvoir l’atteindre, d’instaurer un climat de confiance et de l’amener vers le soin.Lorsque l’équipe s’est crée, le squat qui hébergeait ses bureaux remplissait cette fonction. Lors du déménagement dans le local de la rue Bel Air, les professionnels ont voulu maintenir cette fonction, mais sans vraiment le formaliser. Un projet de douche et de laverie dans les locaux a été abandonné faute de pouvoir réaliser les travaux. Un vestiaire a été constitué, mais en l’absence d’une personne dédiée à sa gestion (rangement des vêtements récupérés et attribution des vêtements selon les besoins des personnes), cette activité a généré des tensions entre certaines personnes sans abri et les professionnels. De plus, du fait de l’exiguïté des locaux, le vestiaire était situé dans la salle de soin dont la propreté ne pouvait être maintenue.
2 – Être un lieu d’accueil en psychiatrie
, ce qui peut être défini à la fois comme un espace et un moment préalable pour instaurer un climat de confiance afin que le travail thérapeutique puisse se faire, et également comme un repère stable pour les personnes en errance ou perte de repères. Dans cette optique, toutes les personnes de la FA, ou susceptibles d’y entrer, qui se présentaient au local y étaient accueillies, quelle que soit leurs attentes, leurs besoins et le moment auquel elles se présentaient. Cette option assurait en outre une permanence et une continuité des soins. Un café et un temps de parole leur étaient offerts par le professionnel présent et disponible.Cependant, cet accueil engendrait un passage permanent de personnes dans les locaux, perturbant le travail des professionnels qui s’y trouvaient pour des réunions ou du travail administratif. De plus, des inquiétudes sont apparues pour la sécurité des professionnels suite à des comportements agressifs de quelques usagers.
Aussi, lors de son arrivée dans l’équipe au début de l’année 2012, le coordinateur thérapeutique a décidé de mettre fin à ces deux formes d’accueil permanent, et a fixé des moments où cet accueil et possible (consultations du mardi et du jeudi après-midi), et les conditions qui le rend possible (deux personnes dédiées à l’accueil).
On observe donc une ré-organisation du travail de l’équipe basée sur les contraintes des professionnels davantage que sur la temporalité des patients.