Institutions et reconnaissance publique.

A organização das equipes de SF pode ser resumidamente agrupada em equipes “inquilinas” e equipes organizadas em unidades de saúde da família, estando as primeiras em minoria (22,22%). As equipes “inquilinas” conviviam com a informalidade das atribuições de cada grupo, identificados como “a UBS” e “o PSF”. Tal situação é contestada pelo Ministério da Saúde que adverte não ser aconselhável a instalação de equipes ‘inquilinas’ em UBS não convertidas em USF, devido à probabilidade da ocorrência de conflitos interpessoais e intergrupais (BRASIL, 2005).

À informalidade das atribuições dos membros de cada grupo somava-se a presença de vínculos empregatícios desiguais, aumentando a possibilidade de conflitos e exigindo das enfermeiras desenvoltura no sentido de tentar agregar os trabalhadores e amenizar tensões reais e presumíveis. Embora sejam apenas duas as equipes que vivenciavam tal situação, os relatos de conflitos são bastante significativos, traduzindo as desigualdades, a cisão e a mobilização das enfermeiras no sentido de conciliar as desavenças. A transcrição abaixo retratou o panorama encontrado:

“Na verdade, eu tenho que tratar tudo como se fosse uma coisa só porque quando quebra, aí tem o maior problema de relacionamento: elas têm assim, uma diferença na contratação, a equipe do PSF é aquela velha história, contratou pela associação, não tem plano de saúde. A equipe do posto é contratada pela prefeitura, tem plano de saúde...” (Gama)

A situação ganha contornos ainda mais indistintos e controversos quando se constata que as equipes compartilhavam, além do enfermeiro, o profissional médico e a população a ser atendida. Além disso, dividiam momentânea ou permanentemente profissionais da área de enfermagem, o que tornava ambígua a divisão UBS e PSF posto que, efetivamente, a incompletude dos dois grupos lhes

confere uma complementaridade não percebida ou não aceita pelos membros, conforme apontado abaixo:

“A médica atende a população inteira porque não tem como ela atender uma microárea dela, porque a microárea dela é a população inteira, então se você vem aqui consultar, você pode consultar com o clínico de manhã, com ela que é PSF à tarde e com o clínico à noite. [...] “Oh, aqui nós temos uma equipe de 4 ACS, nós não temos técnica de enfermagem específica do PSF, aqui é unidade básica com PSF junto, tem só eu de enfermeira do PSF, né, e tem a médica.” (Alfa)

O elemento incompletude das equipes não constava na avaliação das equipes de saúde da família realizada no final dos anos 90 pelo Ministério da Saúde (MS). Nela, 82,9% das equipes continham a composição mínima preconizada (BRASIL, 1999).

Da mesma forma outra pesquisa, desta vez realizada em dez grandes centros urbanos, apontou 100% das equipes com a composição mínima recomendada (BRASIL, 2005) o que, entretanto, não serviu de parâmetro quando se considera que a maioria dos nove municípios pesquisados tem pequeno porte e, portanto, maior dificuldade em atrair profissionais.

Outro estudo, também conduzido pelo MS entre 2001 e 2002, em 13.501 equipes cadastradas à época, encontrou mais de 90% das equipes com a composição mínima recomendada, embora também tenha verificado inconsistências em nove Estados da União quanto à presença de médicos e enfermeiros concomitantemente (BRASIL, 2004a). O mesmo se verificou nas equipes analisadas.

A par da indefinição nas atribuições de cada equipe, o aparente desconhecimento sobre atenção básica, implicou em formas de organização peculiares e produz divisão não somente nas relações interpessoais, mas também na assistência: fora e dentro da unidade, prevenção e tratamento, programática e não programática, do PSF e da UBS, como mostrou a fala de uma das enfermeiras:

“A parte de atendimento de enfermagem, curativo, vacina, todo mundo faz, todo mundo:

Programas, tipo pesagem, hiperdia, aí é o PSF que faz. Vacinas também todos eles fazem. Então algumas atividades educativas, só o PSF que faz. Éhhh, se vai ter algum evento preventivo, se vai ter numa praça, alguma coisa, é o PSF que vai.” (Gama)

Para as enfermeiras, essa parece ser uma situação confusa, uma vez que a distinção estaria presente mais no espaço físico do que na atribuição:

“[...] então elas sabem que eu sou do PSF, só que elas não entendem que eu faço UBS também, eu não fico aqui enfiada no PSF: então só eu vou na casa dos meus pacientes então, então eu não vou atender lá na frente porque lá é UBS, não é assim...” (Alfa).

A incumbência de responder concomitantemente pelas atividades das duas equipes foi reconhecida pelas enfermeiras como entrave ao desempenho satisfatório de suas atribuições, incluindo a de facilitadora de processos educativos:

“Se eu tivesse, se eu não trabalhasse numa unidade que atendesse pronto atendimento, que fosse só PSF, que fosse mais tranqüilo, [...] se eu fosse enfermeira só do PSF, eu acredito que seria muito mais fácil, ter um planejamento, pegar, manter essa educação...” (Gama)

Entretanto, de forma geral, tanto as enfermeiras lotadas em equipes “inquilinas” quanto as em USF mencionaram ser excessiva a demanda por atendimento, fato que se mostrou mais relevante nas unidades onde o PSF corria em paralelo com organização tradicional da unidade e naquelas cujo número de famílias encontrava-se limítrofe ao recomendado, como revelou o fragmento abaixo:

“A gente percebe que o indicador diminui muito, de saúde melhora muito, a gente tem menos internação, menos crises. Mas quando o volume de famílias que você tem para trabalhar é um volume adequado, que você pode acompanhar. Agora, quando excede muito, você não consegue fazer um bom trabalho não.” (Zeta)

É importante salientar que o problema também constava em avaliações anteriores e atuais acerca de aspectos organizativos da estratégia: em 2001, 17% das equipes implantadas referiram população adscrita acima dos parâmetros oficiais (BRASIL, 2004a).

Recentemente, estudo efetuado na região norte do país corroborou esta situação, relatando que médicos e enfermeiros, ao elencar as dificuldades ou fatores limitantes da estratégia, arrolaram a excessiva demanda para atendimento e a extensão da área adscrita (CORDEIRO et al, 2009).

Investigação conduzida em Florianópolis também acenou na direção do subdimensionamento das equipes de saúde da família e seu entrave à assistência qualificada. Para as equipes, a possibilidade de ampliação do acesso através do agente comunitário não encontrou respaldo na capacidade instalada, sendo essa percepção partilhada pelos usuários. O estudo ainda observou que, a partir do ano 2000, a grande expansão do programa ocorreu em municípios com baixo IDH, situação que apresentou tendência de mudança a partir de meados de 2008 (CONILL, 2008).

Sobre este registro, adicionalmente há que se considerar que, se os municípios maiores se deparam com o crescimento populacional e de empreendimentos imobiliários em ritmo que ultrapassa a capacidade de implantação de novas equipes e/ou unidades, os menores, que são os especialmente com baixo IDH, convivem com a dificuldade em fixar profissionais, o que, em ambas as situações, representa ameaça à ESF. Sobre a expansão da estratégia em municípios com baixo IDH, deve ser pontuado que na região estudada os municípios desse porte também possuem porte populacional pequeno, o que leva a altas coberturas com poucas equipes.