Gesundheitssysteme
Für eine hochwertige Gesundheitsversorgung und bessere gesundheitliche Ergebnisse werden Gesundheitssysteme benötigt, die finanziell lebensfähig, zweckmäßig, personenzentriert und evidenzgeleitet sind. Gut funktionieren-de Gesundheitssysteme führen zu besseren gesundheitlichen Ergebnissen für
die Bevölkerung, schützen Menschen vor finanziellen Härten im Krankheitsfall und reagieren auf legitime Erwartungen der Bevölkerung in Bezug auf Leistun-gen und Angebote. Alle Länder müssen sich an geänderte demografische und epidemiologische Muster anpassen, insbesondere in Bezug auf Herausforde-rungen in den Bereichen psychische Gesundheit, chronische Krankheiten und altersbedingte Erkrankungen. Dies erfordert eine Neuausrichtung der Gesund-heitssysteme, so dass sie Krankheitsprävention priorisieren, eine kontinuierliche Qualitätssteigerung und eine Verzahnung der Leistungserbringung fördern, die Kontinuität der Versorgung sichern, die Selbstversorgung der Patienten unter-stützen und die Versorgung so nahe am Wohnort ansiedeln, wie es sicher und kosteneffektiv möglich ist.
„Gesundheit 2020“ bestätigt erneut die Entschlossenheit der WHO und ihrer Mit-gliedstaaten, eine universelle Versorgung zu sichern, unter anderem durch Zu-gang zu hochwertiger und bezahlbarer Pflege und entsprechenden Medikamen-ten. Es ist wichtig, für langfristige Nachhaltigkeit und Widerstandskraft gegenüber den Finanzzyklen zu sorgen, damit Kostensteigerungen auf der Angebotsseite eingedämmt und verschwenderische Ausgaben beseitigt werden können. Ver-fahren zur Gesundheitstechnologiebewertung und Qualitätssicherung sind für Transparenz und Rechenschaftslegung im Gesundheitssystem von entscheiden-der Bedeutung und integraler Bestandteil einer Kultur entscheiden-der Patientensicherheit.
Die Unterzeichnung und formelle Bestätigung der Charta von Tallinn: Gesund-heitssysteme für Gesundheit und Wohlstand (24) war Ausdruck des politischen Willens der Mitgliedstaaten in der Europäischen Region, durch Stärkung der Gesundheitssysteme diese Ziele zu verwirklichen. „Gesundheit 2020“ bekräftigt die zentralen Grundsätze der Charta von Tallinn durch Darstellung innovativer Konzepte zur Stärkung der zentralen Funktionen der Gesundheitssysteme. In
„Gesundheit 2020“ wurde erneut versucht, bürgernahe Lösungen zu finden, die gegenüber Konjunktureinbrüchen unempfindlich sind: Bereitstellung wirksamer und zweckdienlicher Gesundheitsleistungen auf der Ebene der Bevölkerung, Ge-währleistung des Zugangs zu evidenzgeleiteten und patientenzentrierten indi-viduellen Gesundheitsleistungen, Bereitstellung hochwertiger Ressourcen für die Gesundheitssysteme (einschließlich Gesundheitspersonal und Arzneimittel), sowie Schaffung einer wirksamen Organisationsstruktur.
Situationsanalyse
Obwohl die Gesundheitssysteme in den Ländern der Europäischen Region in Bezug auf Finanzierung und Aufbau sehr unterschiedlich organisiert sind, ste-hen sie doch insofern vor ähnlicste-hen Herausforderungen, als sie alle umfassende Konzepte vorlegen müssen, um die Last der chronischen Krankheiten zu verrin-gern und die Zunahme übertragbarer Krankheiten aufzuhalten. Die Ressourcen sind jedoch begrenzt, was schwierige Kompromisse erfordert, die in wirtschaft-lich schwierigen Zeiten besonders akut zutage treten. Angesichts des rasch vo-ranschreitenden technologischen Fortschritts, der Bevölkerungsalterung, der zunehmenden Mündigkeit der Nutzer von Gesundheitsleistungen und des wachsenden grenzüberschreitenden Personenverkehrs ist die Gesundheitsver-sorgung komplexer geworden. Für die Reaktion der Gesundheitssysteme auf diese Veränderungen werden innovative Lösungen benötigt, die auf die End-nutzer – sowohl gesunde als auch weniger gesunde Menschen – abzielen und die systematisch auf fundierten Erkenntnissen basieren und so unabhängig wie möglich von Wirtschaftszyklen sind.
Die Gesundheitssysteme in der Europäischen Region haben sich mit kontinu-ierlichen Reformen und Innovationen an diese Herausforderungen angepasst.
Die Europäische Ministerkonferenz der WHO zum Thema Gesundheitssysteme vom 25. bis 27. Juni 2008 in Tallinn war ein Meilenstein, der verdeutlichte, welche
Bedeutung die Mitgliedstaaten sowohl der Verbesserung der Leistungsfähigkeit ihrer Gesundheitssysteme als auch der Rechenschaftslegung darüber beimessen.
Ausdruck des politischen Willens war die Unterzeichnung der Charta von Tallinn (24), die später vom Regionalkomitee in seiner Resolution über Steuerung und Führung der Gesundheitssysteme in der Europäischen Region der WHO gebilligt wurde (232). Die meisten Länder blieben auch in der Zeit nach dem wirtschaftli-chen Abschwung den Prinzipien der Solidarität verpflichtet, und andere arbeiten weiterhin auf die Verwirklichung einer allgemeinen Versorgung hin. Als Reakti-on sowohl auf die Langzeittrends der Alterung der Gesellschaft als auch auf die jüngste Wirtschaftskrise sind Überlegungen zum Kosten-Nutzen-Verhältnis in den Vordergrund der politischen Diskussion getreten. Dies veranlasst viele Län-der dazu, ihre Systeme Län-der Leistungserbringung sowie ihre Beschaffungs- und Steuerungsregelungen zu überprüfen und anzupassen.
Gesundheitspolitische Konzepte, Pläne und Strategien sollten auf einem Ver-ständnis des gesundheitlichen Bedarfs der Bevölkerung und einer klaren Vorstel-lung von den erforderlichen Reaktionen in den Bereichen öffentliche Gesundheit und Gesundheitsversorgung beruhen. Allerdings werden Fortschritte auf dem Weg zu einem evidenzgeleiteten und bürgernahen Ansatz durch Schwachpunk-te in Struktur und Funktionsweise von LeistungserbringungskonzepSchwachpunk-ten in den Gesundheitssystemen der Länder der Europäischen Region untergraben.
In vielen Ländern werden moderne Konzepte und Ansätze zur Förderung der öf-fentlichen Gesundheit nicht umgesetzt; dort fehlen nationale Strategien, die auf eine Weiterentwicklung der öffentlichen Gesundheitsdienste, eine Reformierung veralteter Gesetze im Bereich der öffentlichen Gesundheit und die Überprüfung ineffektiver Partnerschaftsmechanismen abzielen. Krankheitsprävention und Ge-sundheitsförderung, einschließlich vorgelagerter Interventionen in Bezug auf die sozialen Determinanten, sind besonders wichtige Aufgaben für die öffentlichen Gesundheitsdienste, aber fehlende Investitionen und in manchen Fällen die un-beabsichtigten Folgen von Reformen führen zu einer wenig leistungsfähigen Infrastruktur und qualitativ schwachen Angeboten.
In der Struktur für die Leistungserbringung (bevölkerungsbezogene und indivi-duelle Leistungen) spiegeln sich häufig die frühere Krankheitslast und historische Investitionsmuster wider, was den im 21. Jahrhundert erforderlichen bürgerna-hen Versorgungsprozessen für chronische Krankheiten und eine alternde Bevöl-kerung nicht förderlich ist. Beispielsweise konzentrieren sich die öffentlichen Gesundheitsdienste in vielen Ländern weiterhin auf übertragbare Krankheiten und gehen erst langsam dazu über, Strukturen und Maßnahmen in Bezug auf nichtübertragbare Krankheiten einzuführen. Eine auf fachärztliche Versorgung ausgerichtete und krankenhauszentrierte Gesundheitsversorgung wird wichti-gen gesundheitlichen und sozialen Bedürfnissen nicht gerecht und ist zudem kostspielig – im Gegensatz zu Systemen, deren Schwerpunkte Gesundheitsför-derung und Krankheitsprävention sind. Die primäre Gesundheitsversorgung ist in vielen Ländern weiterhin mit Problemen behaftet: schmales Aufgabenprofil, schlechte Teamarbeit, mangelnde Anerkennung, schwache Verknüpfungen zu höheren Versorgungsebenen und unzureichende Finanzierung. Diese Muster resultieren häufig aus Machtkämpfen zwischen Berufsgruppen und vor allem aus unausgewogenen Trends bei den Gesundheitsausgaben, die zu Lasten von primärer Gesundheitsversorgung, Krankheitsprävention, Gesundheitsförderung, Rehabilitation und Sozialfürsorge in erster Linie für die kurative Akutversorgung und für hochtechnische Diagnoseverfahren aufgewendet werden.
Oftmals mangelt es an der Koordinierung der Strukturen und an der Verzahnung von Prozessen zwischen öffentlichen Gesundheitsdiensten, Gesundheitsversor-gung und Sozialwesen – also in den Bereichen Gesundheitsförderung, Krank-heitsprävention, Reaktion auf akute Krankheitsschübe, Versorgungssteuerung
und Rehabilitation. Für schlechte Koordinierung gibt es viele Gründe: schwache Führung des Gesundheitssystems und fragmentierte Regelungen für die Leis-tungserbringung; das Fehlen finanzieller Anreize und geeigneter Finanzkonzepte für die Förderung einer wirksamen Koordinierung der Versorgung; Unterschiede in Bezug auf die klinische Praxis von Ärzten (sowohl Allgemeinärzten als auch Fachärzten); und das Fehlen evidenzgeleiteter Abläufe für gesamte Versorgungs-episoden oder die Nichtbefolgung festgelegter Abläufe.
Der Wille zur Qualitätsverbesserung sowohl in den öffentlichen Gesundheits-diensten als auch in der Gesundheitsversorgung ist nicht überall gleich stark ausgeprägt. Er setzt die Schaffung einer Kultur kontinuierlichen Lernens, den Abbau administrativer Komplexität, die Gewährleistung von Sicherheit als einem wesentlichen Gestaltungselement, das Vorhandensein geeigneter Anreize zur Verbesserung, eine Kultur der Leistungsmessung einschließlich Rückmeldung sowie die Einführung teamgestützter Konzepte für die Leistungserbringung vo-raus. Diese Elemente sind bei den Organisationen zur Leistungserbringung in der gesamten Europäischen Region noch nicht routinemäßig vorhanden, was zur Folge hat, dass die Versorgung weder evidenzgeleitet noch patientenzent-riert ist.
Es gab in den letzten Jahren viele Neuerungen bei der Regelung der Gesund-heitsfinanzierung mit dem Ziel einer allgemeinen Versorgung, aber es muss noch viel getan werden, um in der Region katastrophal hohe und ruinöse Zah-lungen aus der Welt zu schaffen; dies gilt insbesondere für chronisch Kranke und gefährdete Bevölkerungsgruppen. Viele Länder haben eine allgemeine Gesundheitsversorgung eingeführt, d. h. sie bieten der gesamten Bevölkerung eine angemessene finanzielle Absicherung und einen Zugang zur Gesundheits-versorgung. Dennoch müssen 19 Mio. Menschen in der Region Eigenleistungen schultern, die ihre Finanzen in verheerender Weise belasten, und mehr als 6 Mio.
Menschen sind dadurch verarmt. Des Weiteren bestehen für viele Menschen mit chronischen Krankheiten erhebliche Hindernisse beim Zugang zu hochwertigen strukturierten Versorgungsprogrammen. Die allgemeine Versorgung chronisch Kranker ist in vielen Ländern bei weitem nicht erreicht. Zwischen den Ländern bestehen große Unterschiede bei den Kostenbeteiligungsvorschriften in Be-zug auf Gesundheitsleistungen und Arzneimittel für Personen mit chronischen Krankheiten. Dies führt zu Verzögerungen bei der Inanspruchnahme von Ge-sundheitsleistungen, was sich negativ auf die Behandlungsergebnisse auswirkt, vor allem für Personen mit niedrigem Einkommen und anfällige Personen, und beträchtlich zu dem beobachteten gesundheitlichen Gefälle innerhalb der Eu-ropäischen Region beiträgt.
Der Übergang zu einem stärker evidenzgeleiteten, bevölkerungsbezogenen und bürgernahen Ansatz ist mit großen personellen Problemen verbunden. In den Gesundheitssystemen herrscht ein Mangel an geeignetem Personal mit den richtigen Qualifikationen am richtigen Ort; vor allem fehlen Pflegekräf-te und AllgemeinärzPflegekräf-te. Für eine Zusammenarbeit mit anderen Sektoren fehlt häufig die organisatorische Grundlage; ebenso fehlen gemeinsame Ziele und Etats. Das Gesundheitspersonal ist unausgewogen verteilt, was sich in einem städtischen Überangebot und ländlicher Unterversorgung niederschlägt. Ein schlechtes Arbeitsumfeld und eine mangelnde Flexibilität der Arbeitszeitrege-lungen (bei gleichzeitiger Feminisierung des Gesundheitspersonals), bei der es an Unterstützung durch die Verwaltung fehlt, aber auch der Mangel an sozialer Anerkennung untergraben allesamt die Moral von Gesundheitsfachkräften. Die Bildung und Berufsausbildung für das Gesundheitspersonal haben nicht mit den Herausforderungen für das Gesundheitssystem Schritt gehalten. Dies hat ein Ungleichgewicht zwischen den Kompetenzen von Absolventen und dem Bedarf der Leistungsnutzer wie auch der Gesamtbevölkerung, aber auch eine
Ausrichtung vorwiegend auf Krankenhausleistungen sowie eine enge techni-sche Fokussierung ohne breiteres kontextuelles Verständnis zur Folge. Mangeln-de berufliche Aufstiegschancen, niedrige Löhne und fehlenMangeln-de Anreize halten die Motivation für kontinuierliches Lernen in Grenzen. In vielen Ländern haben die Migration von Gesundheitspersonal und der Wechsel aus dem öffentlichen Sektor in die Privatwirtschaft einen gravierenden negativen Einfluss auf Qualität und Zugänglichkeit der Versorgung sowie auf die Fähigkeit einer Zusammenar-beit mit anderen Sektoren.
Hochwertige und bezahlbare Arzneimittel sind noch nicht durchgehend in allen Ländern verfügbar, nicht einmal gegen weit verbreitete Gesundheitsprobleme wie Bluthochdruck, Asthma und Diabetes. Arzneimittel sind unentbehrlich für die Prävention und Bekämpfung von Krankheiten, und Arzneimittel geringer Qualität stellen eine Bedrohung für die öffentliche Gesundheit dar. Arzneimittel verursachen auch einen beträchtlichen Teil der Gesundheitskosten: von 10% bis 20% in den EU-Ländern und bis zu 40% im östlichen Teil der Europäischen Region.
Weil in manchen Ländern im Osten der Region die Etats unzureichend, die Ver-sorgungssysteme schwach, Arzneimittel oft nicht reguliert und die Eigenleistun-gen für die Patienten hoch sind, ist dort die Gewährleistung des regelmäßiEigenleistun-gen Zugangs zu sicheren, hochwertigen und bezahlbaren Arzneimitteln immer noch ein Problem. Die Finanzierung und Regulierung der Arzneimittelversorgung hat großen Einfluss auf die gesundheitlichen Resultate und die finanzielle Absiche-rung des Einzelnen. Eine wichtige HerausfordeAbsiche-rung für alle Länder ist die sinn-voll gesteuerte Einführung von neuen und kostspieligen Gesundheitstechnolo-gien wie Pharmakotherapie, Geräten und Verfahren. Häufig wird es bei diesem Prozess versäumt, sich die nötigen Erkenntnisse über die Wirksamkeit und die Sicherheit von Arzneimitteln und Technologien sowie über sinnvolle Regelun-gen für die Risikoverteilung zwischen Regulierungsbehörden und Unternehmen der pharmazeutischen Industrie zu verschaffen. Die Einführung und Umsetzung von Konzepten für den Ersatz von Markenpräparaten durch Generika ist für Län-der mit niedrigem, mittlerem und hohem Einkommen eine Län-der wirksamsten Kostendämpfungsmaßnahmen.
Schlussendlich setzt eine sinnvolle Führungsarbeit weitreichende Partnerschaf-ten und Allianzen voraus, um die Gesundheitssysteme besser auf evidenzgeleite-te und patienevidenzgeleite-tenzentrierevidenzgeleite-te Konzepevidenzgeleite-te auszurichevidenzgeleite-ten. Dazu kann es u. a. erforderlich sein, Anbietern größere Entscheidungsbefugnisse einzuräumen, die Kultur von Leistungsmessung und Rechenschaftslegung auf der Grundlage eines umfas-senden Austauschs hochwertiger Informationen zu stärken und die Bevölkerung und einzelne Bevölkerungsgruppen in die Gestaltung von Lösungskonzepten in der Gesundheitsversorgung einzubeziehen. Die Stärkung der Führungsarbeit auf Konzept-, Planungs-, Beschaffungs- und Angebotsebene resultiert in rascheren Veränderungen in der Kultur der Leistungserbringung.
Bewährte Lösungen Die Stärkung der Leistungsfähigkeit von Gesundheitssystemen ist für die
Län-der in Län-der gesamten Europäischen Region ein vorrangiges Ziel, für dessen Ver-wirklichung neue Konzepte und Innovationen zur Verbesserung der Gesund-heit und der gesundGesund-heitlichen ChancengleichGesund-heit zum Einsatz kommen. Die Verbesserung der Erbringung von Leistungen in den öffentlichen Gesundheits-diensten und in der Gesundheitsversorgung, die Erschließung wichtiger grund-legender Ressourcen von Gesundheitssystemen (z. B. Gesundheitspersonal und hochwertigere Arzneimittel), die Stärkung von Gesundheitsfinanzierungsmo-dellen und die Verbesserung der Führungsarbeit sind zentrale Schwerpunkt-bereiche von „Gesundheit 2020“. Dieser Abschnitt beschreibt konzeptionelle Akzentverschiebungen und Innovationen in Gesundheitssystemen, die sich als
geeignet erwiesen haben, die gesundheitlichen Resultate und die gesundheit-liche Chancengleichheit unmittelbar zu verbessern, oder die das Potenzial dazu haben. Diese vorgeschlagenen Lösungsansätze haben in unterschiedlichen Gesundheitssystemen Gültigkeit – unabhängig von der Art ihrer Finanzierung (Steuer- oder Beitragsfinanzierung), der Organisation der Leistungserbringung (integriert oder fragmentiert), der Trägerschaft der Anbieter von Gesundheits-leistungen (öffentlich oder privat) und der Organisationsstruktur (zentralisiert oder dezentralisiert).