2. L’ Education Thérapeutique
2.9. Freins à la mise en place d’une démarche éducative
Pour améliorer l’ETP, il faut analyser les freins qui s’opposent aujourd’hui à sa mise en place. Ils consistent en :
- un manque d’informations et de sensibilisation : beaucoup de généralistes ne s’y intéressent pas ou ne l’ont jamais abordé au cours de leurs études ou de leur vie professionnelle, ou tout simplement n’en voit pas l’intérêt ;
- un manque de formation et d’outils ; - un manque de temps ;
- un manque de motivation ;
- une absence de financement spécifique ;
- des freins liés aux patients, en effet les patients sont parfois peu sensibilisés, passifs habitués à la médecine directive, à la complexité de la pathologie, à des difficultés de communication (langage, déficience intellectuelle…) ou bien refusent voire dénient leur maladie.
D’après le baromètre médecins/pharmacien de 200622, les principaux freins à la mise en place d’une éducation thérapeutique ont été demandés aux deux professionnels de santé.
Figure 9 : Fréquence en pourcentage de citation des freins à une démarche de prévention / éducative par les pharmaciens / médecins interrogés en 2003
Contrairement aux médecins interrogés qui mettent en avant une forte résistance des patients, les pharmaciens interrogés sur les freins à une démarche de prévention citent majoritairement le manque de temps (49,0%) puis la résistance des patients. Rares sont ceux médecins comme pharmaciens qui mettent en avant la non rémunération de ces activités. Le manque de formation est le troisième frein cité par les professionnels de santé (1 médecin sur 20 et 1 pharmacien sur 8).
Globalement la rémunération rattachée au manque de temps en pratique libérale et la formation sont deux freins à lever dans les pratiques professionnelles pour faciliter les interventions préventives ou éducatives22.
En Europe certains pays financent déjà l’ETP. Les expériences suisse et allemande sont celles pour lesquelles le financement par l’assurance maladie est le plus ancien en
24 49,1 12,5 1,9 3,2 0,1 1,1 8,1 0 10 20 30 40 50 60 Résistance des patients Manque detemps Manque de formation Activité non rémunérée Inefficacité de la démarche Activité non valorisante Pasle rôle du médecin/pharmacien Ne sait pas
Freins cités par les médecins (à une démarche éducative) Freins donnés par les pharmaciens (à une démarche préventive)
Europe, cependant, l'existence légale de l'éducation thérapeutique dans ces deux pays est récente et concerne essentiellement le diabète. En 1990, est signé le premier contrat entre les caisses d’assurance maladie et l’Association Suisse du Diabète : le conseil aux diabétiques devient une prestation médicale. Cependant, comme en Allemagne, la prestation n'est pas inscrite dans la loi. Il faudra attendre 1999 pour que l’enseignement aux diabétiques soit définitivement inscrit dans la loi suisse. Il s’agit d’une prise en charge individuelle comprenant un volet médical (médecin généraliste, spécialiste), suivi d’un volet soignant assuré par des infirmières et diététiciennes ayant une certification par l’Association Suisse. L’extension de la prise en charge de l’asthme a été réalisée en 2001 et en 2004. Une nouvelle nomenclature a été adoptée, le TARMED, dans laquelle on retrouve deux libellés d’éducation thérapeutique : « consultation par le spécialiste de premier recours » par période de 5 minutes (exemple consultation diététique, maximum 6 fois par 3 mois) et « instruction spécifique du patient par le spécialiste » par période de 5 minutes pour lui apprendre à gérer les gestes techniques de sa maladie (mesurer certaines valeurs, se faire des injections, se soigner par inhalation, etc. maximum 6 fois par 3 mois)114.
En France coexistent, actuellement, deux nomenclatures d'actes le Catalogue des actes médicaux (CdAM) qui sert au Programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI) dans tous les établissements de santé, publics et privés et la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) qui définit les honoraires des professionnels de santé du secteur libéral (médicaux et paramédicaux), dans le cadre du paiement à l'acte. Il n'existe, dans ces nomenclatures, aucun libellé pour l'activité d'éducation thérapeutique ; c'est-à-dire qu'il n'existe ni description, ni, à fortiori, valorisation, que ce soit en établissement ou en ville, de cette activité. Pourtant différents travaux ont déjà été menés dans le sens d'une reconnaissance de l'acte éducatif : la Direction des hôpitaux a intégré l'activité d'éducation thérapeutique dans son catalogue expérimental des actes réalisés au cours des hospitalisations de moins de 24 heures (1995), "Projet d'inscription à la NGAP d'un acte spécialisé d'éducation" du Pr. BRUN pour le diabète (1999), rapport de la Direction générale de la santé sur "Education thérapeutique du patient, dans le champ des pathologies chroniques"(2001), recommandations de l’ANAES :"Education thérapeutique du patient asthmatique"; circulaire DHOS/DGS n°2002/215 du 12 avril 2002 relative à l’éducation thérapeutique au sein des établissements de santé reconnaît pour la première fois l'éducation thérapeutique à l'hôpital à travers un appel à projets pour le renforcement des équipes hospitalières en vue du développement de l'éducation thérapeutique de groupe. Les pathologies concernées sont
l’asthme, le diabète, les maladies cardiovasculaires. Mais, il existe indiscutablement un frein au développement de cette activité lié à l'absence de nomenclature et à un financement aléatoire aussi bien en ville qu'à l'hôpital114.
Aujourd’hui en France, seuls les réseaux bénéficient d’un financement permettant indirectement de financer l’ETP dès lors que l’ARH et l’URCAM ont fait le constat qu’ils répondent à des besoins de santé et que leur action est utile. Ces financements sont multiples : pluriannuels sur crédit de l’assurance maladie (notamment au sein de l’ONDAM), subvention de l’Etat et des collectivités territoriales ; financement conjoncturel sur le fond d’aide à la qualité de soins de ville géré par l’assurance maladie et les représentant des professionnels de santé libéraux ; autres financement (dans le respect des règles déontologiques)115.
En conclusion, cette revue de littérature peut être synthétisée par le schéma suivant, spécifiant les critères fondamentaux attendus d’une démarche éducative. Les différents critères de qualité de l’ETP sont représentés dans la Figure 10.
Figure 10 : Les critères de qualité de l’ETP d’après l’IPCEM116
Ce modèle doit être confronté à la réalité de terrain et, spécifiquement dans ce travail, à celle du pharmacien d’officine : quelle ambition de participer à une telle démarche ? Quelle compétence générale à offrir ? Quelles spécificités du métier de pharmacien apporter à un tel modèle collaboratif ? Quelle mise en œuvre possible, au quotidien, compte tenu du contexte existant ?
L'objectif de cette étude est d'évaluer la faisabilité d’une démarche éducative de patients d’officine dans le contexte de traitements de pathologies chroniques. Cette démarche est appliquée pour les pathologies chroniques suivantes :
- les douleurs migraineuses par Mlle BOCQUET Claire, - le diabète de type II par Mlle FORTIN Emeline,
- l’asthme et la BPCO par Mlle GOUDARD-PEYROLON Elsa, - les anticoagulants oraux par Mlle MATHELET Catherine, - l’insuffisance cardiaque par Mlle RIQUELME Julie.
STRUCTUREE / ORGANISEE
Pour augmenter les chances d’une activité pérenne et reconnue par le système de santé
REFEREE A DES METHODES PEDAGOGIQUES
Au sens de démarche méthodologique
EQUIPE MULTI PROFESSIONNELLE
C’est au travers des différentes analyses produites par les soignants sur la compréhension de l’expérience de vie du patient que peuvent être proposés des programmes d’ETP
IMPLICATION DU PATIENT
REVUE LITTERATURE DU SUIVI EDUCATIF DANS LA
PATHOLOGIE MIGRAINEUSE
1.
Présentation synthétique avec esprit pharmacie clinique
1.1.
Définition
A ce jour, 13 variétés de céphalées sont répertoriées3, elles peuvent être secondaire d’origine neurologique, secondaire d’origine extra neurologique, ou primitive. Les céphalées secondaires sont souvent des urgences, alors que les céphalées primitives, plus nombreuses, souvent banalisées nécessitent un suivi et une vigilance.
Dans cette thèse, nous nous intéresserons uniquement aux céphalées primitives, en particulier la migraine et les céphalées liées à la maladie migraineuse.
La céphalée de tension dont les critères diagnostiques sont définis par la classification de la société internationale117 des céphalées, est liée à un dysfonctionnement des mécanismes centraux de contrôle de la douleur, une tension excessive des muscles péri crâniens et cervicaux, ainsi qu’à des facteurs psychogènes. Elle semble se rencontrer plus fréquemment chez le migraineux, pouvant être source de confusion avec la migraine.
Les céphalées chroniques quotidiennes sont des céphalées présentes plus de 15 jours par mois ; elles touchent en majorité des patients dont la maladie migraineuse s’est aggravée (« migraine transformée »). L’abus médicamenteux semble le facteur essentiel de l’entretien d’une migraine transformée.118
La migraine, ou les migraines ? ; Maladie ou symptômes ? Affection bénigne ou maladie cérébrale progressive ? La migraine a ceci de fascinant que près de 2500 ans après sa description par Hippocrate119, reconnue comme une des affections les plus fréquentes, il n’existe toujours pas de réponse univoque à ces questions, bien que des progrès considérables aient été effectués au cours de ces vingt dernières années.
La migraine est une céphalée chronique paroxystique, évoluant par crises, entre lesquelles le patient ne souffre pas. La fréquence, l’intensité et l’expression des crises varient de façon importante d’un sujet à l’autre, et chez un même individu.