Le diagnostic éducatif

2.7.4.1.

Définition du diagnostic éducatif

Le diagnostic éducatif est la première étape de la démarche d’éducation qui permet d’appréhender différents aspects de la vie et de la personnalité du patient, d’identifier ses besoins, d’évaluer ses potentialités, de prendre en compte ses demandes et ses projets dans le but de proposer un programme d’éducation personnalisé95. Tous ces éléments trouvent leur place naturellement dans le dossier médical96. L’entretien comporte plusieurs séquences de questionnement permettant d’explorer les différentes dimensions pertinentes par rapport à l’éducation du patient. Par la stratégie de questionnement, l’éducateur distingue ainsi chez le patient ce qui relève du dire ou du faire97. Il s’agit également d’amener le patient à une réflexion sur ses actes, sa pensée pour l’aider à prendre conscience de ce qu’il sait et de l’aider à faire des liens qui prennent sens pour lui. Le type de questionnement revêt donc une importance considérable98.

Il s’avère être une étape-clé dans la relation entre le professionnel de santé et le patient. En effet, il permet au patient de disposer d’une écoute compréhensive par un professionnel de santé compétent et d’établir une relation de confiance entre le patient et le professionnel de santé.

Le diagnostic éducatif est évolutif et progressif. Il s’avère difficilement établi lors d'un seul entretien car certaines informations ne seront obtenues qu'après l'instauration d'un climat de confiance, plus ou moins long à mettre en place et d'autres informations ne seront jamais obtenues du fait du libre arbitre du patient de ne pas les confier au soignant99.

2.7.4.2.

Recueil d’informations

Le diagnostic éducatif repose sur une série d’entretiens individuels et structurés, au début de l’éducation et dans son continuum, au cours desquels sont recueillies des informations non limitatives concernant le patient, son comportement et son environnement95,100. Ces entretiens peuvent s’effectuer en tête-à-tête, mais l’expérience montre qu’il peut être réalisé dans le même temps par plusieurs professionnels de santé95. Au cours des entretiens, les éducateurs peuvent s’aider d’un questionnaire préétabli. Il s’agit plutôt d’un guide d’entretien que d’un formulaire d’enquête, le but étant de permettre une discussion ouverte et confiante95.

Le patient est ainsi amené à exprimer avec ses mots, son ressenti face à la maladie. A ce stade, le professionnel de santé doit pouvoir estimer rapidement les enjeux spécifiques, les compétences à acquérir et la stratégie des rendez vous éducatifs. Les compétences devant être acquises par le patient doivent être hiérarchisées par ordre d'importance et d'acceptation par le patient96.

Cette démarche est différente de l’information orale ou écrite délivrée comme une transmission « classique » médecin patient, dont les limites sont mises en évidence par les échecs trop fréquents d’une prise en charge traditionnelle101.

2.7.4.3.

Modèle opératoire

Selon l’approche pédagogique de Gagnayre et D’Ivernois95, le diagnostic d’éducation doit permettre de répondre à 5 questions concernant le patient.

- Qu’est-ce qu’il (elle) a ? c’est l’aspect biomédical : évaluer la gravité de la maladie, son évolutivité. Faire le point sur le traitement prescrit. Identifier d’autres problèmes de santé.

S’assurer aussi que le patient ne considère pas d’autres problèmes de santé plus importants que la maladie pour laquelle il doit être éduqué ;

- Qu’est-ce qu’il (elle) fait ? c’est l’aspect socioprofessionnel : Quelles sont ses conditions de vie ? Quel est son environnement ? Préciser les capacités du patient à résoudre seul ses problèmes ;

- Qu’est-ce qu’il (elle) sait ? c’est l’aspect cognitif : Que sait-il de sa maladie ? Comment se la représente-t-il ? Que croit-il ? Cette partie permet d’identifier les représentations erronées attribuables à une logique propre au patient ou des connaissances médicales qui étaient vraies autrefois mais ne le sont plus aujourd’hui ;

- Qui est-il (elle) ? c’est l’aspect psychoaffectif : Comment vit-il sa maladie ? Pour les patients dont les mécanismes de répression sont particulièrement forts, qui étouffent leur imaginaire et leurs affects, qui intériorisent tout, mettant constamment une barrière entre eux et leurs sentiments, il est indéniable que le programme d’éducation pourrait les amener à verbaliser ou à extérioriser leurs sentiments102 ;

- Quel est son projet ? Formulé par le patient ou proposé par le soignant, le projet va constituer la source de motivation du patient.

La réalisation du diagnostic éducatif peut se présenter selon 6 étapes103, dont 3 descriptives de l’état du patient (santé perçue, santé objective et comportement effectif) et 3 potentiellement explicatives du comportement du patient et de son état de santé objectif et subjectif :

• Description de l’état de santé du patient :

- Evaluation de la santé subjective du patient : perception du malade à l’égard de sa maladie.

- Evaluation de la santé objective : un bilan précis de la maladie du patient, en évaluant les facteurs étiologiques, l’ancienneté, ainsi que la gravité et l’évolution de la maladie est établi. Par ailleurs, il est important d’identifier d’autres problèmes de santé qui pourraient influer sur la démarche éducative tel qu’un handicap visuel, d’ouïe, d’attention faible, une mobilité réduite, ou une fatigue excessive95. Un point sur les divers traitements suivis par le patient doit être réalisé.

- Evaluation des comportements du patient : évaluation de l’observance thérapeutique et, le cas échéant, de la capacité du patient à résoudre seul des problèmes liés à sa maladie.

• Recherche des facteurs explicatifs du comportement et, ainsi, de la santé objective et perçue du patient :

- Facteurs Internes : connaissance, attitudes, compréhension, acceptation de la maladie / du traitement par le patient. Le processus d’acceptation de la maladie est décrit en huit phases (Tableau IV)

Tableau IV : Comportements liés aux phases d'acceptation dune maladie d’après Anne Lacroix104

STADES PATIENT EXEMPLE ATTITUDE ADÉQUATE

Choc Surpris et/ou angoissé

« Je ne réalise pas très bien »

Soutien

Aider le patient à se retrouver en privilégiant l’écoute, la reformulation

Dénégation Détaché Banalise

« Il y a des maladies plus graves… »

Instaurer un climat de confiance Chercher en quoi le patient se sent menacé

Révolte Agressif

Revendicateur « C’est la faute de si… »

Chercher l’objet de la révolte et ne pas s’y opposer

Marchandage +/- collaborant Manipulateur

« Je n'accepterai pas une 2e

injection » Négocier sur des points secondaires

Dépression Triste Méditatif

« Je réalise que je me suis

servi de mon diabète

pour… »

Renforcer l'écoute active Respecter les larmes Susciter un projet d’avenir

Acceptation Tranquille Collaborant

« Je vis avec et non pas

malgré mon diabète… » Renforcer la formation personnalisée

du patient

Résignation Passif Docile

« Je m'en remets à vous, docteur… »

Eviter de renforcer la résignation Mettre l’accent sur les comportements positifs du patient

Fixer des objectifs modestes

Pseudo- acceptation Refuse constamment de se sentir malade Je refuse d'être un handicapé … »

Aider le patient à renouer avec ses sentiments

- Facteurs institutionnels : ressources disponibles en termes de recours aux soins, compétences. Cette partie concerne l’organisation des soins, c’est-à-dire la capacité, la faculté, les moyens que le patient possède afin de s’organiser dans ses traitements, l’influence de son environnement social et médical ; les ressources disponibles et l’accessibilité aux soins. Exemple de questions posées :

- Quelles difficultés rencontrez-vous lors de la prise de votre traitement ? - A quel rythme pratiquez vous vos analyses biologique ?

- Facteurs de renforcement : dans cette partie est évalué le support social que peut avoir le patient de la part de sa famille, de ses proches, de ses collègues, et de l’équipe médicale. Quelle relation entretient-il avec les autres acteurs de santé et qui sont ces derniers ?

Exemple de questions posées :

- A quelle personne vous adressez-vous afin de surmonter un problème important ? Il s’agit ensuite de hiérarchiser ces informations, pour programmer les sujets des entretiens qui en découleront. Dès lors, il ne reste plus qu'à définir, si possible, avec le patient les objectifs éducationnels (ce qu'il doit acquérir, apprendre ou comprendre) et à les mettre en œuvre selon la méthode et les outils appropriés.

Il convient donc de procéder par étapes, en limitant le nombre d'objectifs, et en évaluant au fur et à mesure leur attente95.