Quand un substitut peut-il être utilisé ? Comment détermine-t-on si un substitut est adéquat ou non? Nous cherchons souvent à mesurer ce qui nous manque au niveau d’agrégation désiré ou pour la période qui nous intéresse. Nous nous reposons donc souvent sur des variables de substitution pour nous aider dans notre tâche. Une variable de substitution adaptée est une variable présentant une corrélation étroite et établie avec l’indicateur que nous souhaitons intégrer. Consultez la littérature pour en savoir davantage sur la force des substituts utilisés dans d’autres contextes. Plus le substitut est distal par rapport au facteur que vous souhaitez mesurer, moins il a de chance de refléter la valeur réelle inconnue.
4.5 Préparation de vos données pour l’analyse
Il est essentiel de procéder à une évaluation réaliste de la qualité de toute donnée que vous choisirez d’inclure avant de débuter votre étude. Évitez de recourir à des données trop anciennes (à définir à l’avance conformément aux objectifs de l’étude), ainsi qu’à des données ne correspondant ni de près ni de loin à l’unité d’analyse retenue (par exemple en ne disposant que de données agrégées à l’échelon régional alors que votre unité d’analyse se situe au niveau du district). Plus important encore, vous devez disposer d’informations sur les facteurs à différents intervalles si vous voulez établir un lien entre les tendances relatives à des facteurs et les tendances relatives aux taux de notification des cas.
Bien que chronophage, la phase de l’étude écologique consistant à mettre à la même échelle les données exprimées en unités géographiques incompatibles (Figure 4) constitue une étape nécessaire. Si les données que vous souhaitez utiliser sont exprimées dans une unité d’analyse inférieure par rapport à celle que vous avez choisie, vous devez alors agréger vos données. La plupart des progiciels statistiques offrent une fonctionnalité permettant d’agréger des données.
Chapitre 4
132 FIGURE 4
Différents niveaux d’unités d’analyse, en partant de la plus petite (le patient) pour passer ensuite aux niveaux géographiques agrégés les plus élevés
Niveau d’agrégation 2 (par exemple la région) Niveau d’agrégation 1 (par exemple le district)
Niveau d’agrégation 1 (par exemple le district)
TB case notification (known to NTPs)
Patient établissement
de santé
4.6 Case studies
L’étude écologique se prête bien à la visualisation et permet de faire passer un message fort à une large gamme de parties prenantes. Une fois vos données rassemblées, débutez l’analyse en représentant visuellement les rapports avec des graphiques de séries chronologiques et des diagrammes de dispersion. Les types d’analyse envisageables dépendent bien sûr des données à disposition et des spécificités nationales.
Dans cette section, nous proposons une série d’exemples montrant comment différents pays ont choisi de représenter leurs données sur le plan graphique en diverses étapes, afin de pouvoir se livrer à une interprétation crédible des tendances en matière de notification des cas. L’étude détaillée de la notification des cas au fil du temps pour observer la direction, ladurée et l’orientationdes changements pourrait constituer une première étape.
La Figure 5 montre deux exemples de pays permettant de souligner l’importance de la triangulation et des informations contextuelles pour parvenir à des résultats significatifs. Au cours de la dernière décennie, le taux de notification des cas a régulièrement augmenté en Indonésie et une flèche indique que le début de cette augmentation a coïncidé avec l’adoption de la stratégie DOTS. La question de la relationtemporelle entre les faccteurs et les tendances est un indice permettant d’évaluer un lien de causalité potentiel. On peut s’attendre à ce que les changements au niveau des facteurs précèdent les changements au niveau de la notification des cas.
AnAlyse des fActors épidémiologiques de lA tuberculose FIGURE 5 133
Tendances des taux de notification des cas pour 100 000 habitants, Indonésie (1990–2011). Source: Base de données de l’OMS relative à la tuberculose
Total des nouveaux cas et de cas de retraitement Nouveaux cas de frottis positifs
1990 1995
Mise en œuvre de la stratégie DOTS
2000 2005 2010
050100150Taux de notification des cas pour 100’000 habitants
En revanche, l’exemple du Viêt-Nam (Figure 6) montre la présence de deux trajectoires distinctes dans les taux de notification des cas de tuberculose. Un taux stable de notification de la tuberculose et une proportion de frottis positif en diminution sont difficiles à interpréter.
FIGURE 6
Tendances des taux de notification des cas pour 100 000 habitants, Viêt-Nam, 1990–2011 (en noir : toutes les formes, en rouge : frottis positifs). Source: Base de données de l’OMS relative à la tuberculose
1990 1995 2000 2005 2010
Rate per 100 000/year (log scale)
100
80
60
Chapitre 4
134 Après avoir étudié la tendance générale en matière de notification des cas au cours de la période désirée, on peut passer à l’étape suivante qui consiste à explorer les différences d’âge, de sexe et les écarts régionaux comme décrit dans le Chapitre 1. Ceci est réalisé à la fois dans le cadre d’une démarche de vérification de qualité des données et pour déterminer si les données nationales masquent des facteurs distincts pouvant signaler l’existence de dynamiques régionales ou de micro épidémies dans un pays.
Pour explorer les différences à l’échelon sous-national dans les données de séries chronologiques, l’équipe indonésienne a dessiné le tracé de la notification des cas pour les 34 provinces (Figure 7). La comparaison de ces données de séries chronologiques suggère que, bien qu’il y ait une augmentation généralisée de la notification des cas dans la plupart des provinces, il est possible que certaines zones présentent des dynamiques d’épidémie et des déterminants de l’épidémie uniques. Étant donné que l’Indonésie est constituée d’un archipel d’îles, il n’y a rien de surprenant à cela. Il faut encore mener une enquête approfondie pour déterminer si la variabilité des taux de notification des cas au niveau des provinces reflète des différences au niveau du fardeau dela maladie, des différences dans la portée de la détection et de la notification de la tuberculose, ou les deux. Les erreurs de notification (y compris les différentiels géographiques erronés) ne peuvent être totalement exclues.
Dans les pays ayant mené une enquête nationale de prévalence de la tuberculose, une façon de formuler des hypothèses quant au rapport entre le fardeau de la maladie au niveau sous-national, exprimée en niveaude prévalence de la tuberculose pulmonaire chez l’adulte, et la notification des cas de tuberculose consiste à placer ces informations sur un graphique (Figure 8).
Il convient de noter que l’enquête de prévalence n’a pas été conçue pour estimer les niveauxde prévalence à l’échelle des états, mais il s’agit tout de même d’un exercice utile pour l’élaboration d’hypothèses et pour compléter les enquêtes sur le terrain au niveau des états.