Les programmes nationaux de soins du VIH tiennent généralement des registres des personnes chez lesquelles une infection à VIH a été diagnostiquée et qui sont inscrites dans les soins au niveau de l’établissement de santé, avec notamment des informations sur leur statut relatif à la TB. Les programmes nationaux de lutte contre la TB tiennent également des registres des patients tuberculeux, y compris des informations relatives à leur statut VIH. L’association de l’infection à VIH et de la TB peut être dépistée dans la cascade de soins du VIH lorsque la TB est diagnostiquée chez une personne séropositive.
L’association peut également être dépistée dans la cascade de soins de la TB lorsque de nouveaux cas de TB diagnostiqués se soumettent à un dépistage du VIH au moment où le diagnostic est posé ou au cours du traitement antituberculeux.
Dans l’idéal, le nombre de cas de TB séropositifs notifiés au travers des systèmes de surveillance du VIH devrait correspondre au nombre de cas séropositifs notifiés par l’entremise des systèmes de surveillance de la TB. Dans les faits, en raison du manque de communication entre les équipes responsables de chacun des systèmes d’information sur la maladie et des interprétations erronées des indicateurs, sans oublier les limitations respectives des deux systèmes, il est rare que les nombres correspondent. Cependant, si les systèmes d’information relatifs au VIH et à la TB sont axés sur les cas (Chapitre 2) et utilisent des identifiants nationaux uniques, alors les liens entre les registres permettraient une meilleure mise en correspondance des dossiers se référant à des patients infectés par la TB et le VIH. De plus, les services intégrés de la TB et du VIH peuvent instaurer des systèmes d’information conjoints et interconnectés qui permettent de partager les informations relatives aux deux maladies de façon efficace.
La Figure 1 montre le nombre de cas de tuberculose HIV+ dépistés et notifiés au Cambodge au fil du temps.
Avant 2002, il n’y avait pas de notification systématique des résultats du test VIH chez les nouveaux cas de TB dépistés.
Ces données peuvent être interprétées comme suit:
Le nombre de cas de TB positifs pour le VIH dépistés et notifiés est resté très bas entre 2002 et 2005, avant de connaître un pic, avec presque 6000 cas en 2007, puis un recul progressif.
La hausse du nombre de cas de coinfection entre 2005 et 2007 pourrait s’expliquer par des changements dans l’épidémiologie de la TB, des améliorations en matière de dépistage ou
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196
un taux de notification plus élevé des cas dépistés. Par exemple, des améliorations peuvent avoir lieu dans l’un des domaines suivants: une meilleure couverture de la notification des résultats des tests de dépistage du VIH chez les cas de TB notifiés; une meilleure couverture des tests de dépistage du VIH; une meilleure couverture du dépistage et des tests de la TB chez les personnes vivant avec le VIH; une charge de VIH plus importante chez les patients tuberculeux.
De la même façon, le déclin après 2007 pourrait être dû à: une diminution de la notification des résultats du test VIH; une baisse de la couverture du test de dépistage du VIH; une baisse de la couverture du dépistage et du test de la TB chez les personnes vivant avec le VIH; une charge de VIH moins importante chez les patients tuberculeux.
Il est également important de comprendre le nombre total de cas de TB ayant effectué un test pour le VIH. Si le nombre de cas de TB ayant effectué un test de dépistage pour le VIH au cours d’une année donnée est très faible, par exemple, alors la proportion de cas séropositifs parmi les personnes testées pourrait varier d’une année à l’autre en raison de fluctuations dues au hasard.
De même, lorsque relativement peu de patients parmi un nombre important de patients tuberculeux sont soumis à un test de dépistage du VIH, il est possible qu’ils n’aient pas été choisis au hasard. Certains patients peuvent avoir été systématiquement soumis à un dépistage en priorité, dans le cas où, par exemple, leur médecin avait le sentiment qu’ils étaient plus gravement malades que d’autres. Lorsqu’on interprète les tendances
FIGURE 1
Nombre de cas de tuberculose présentant une infection au VIH dépistés et notifiés au Cambodge (2002 à 2012). Source: WHO global TB database, 2013
Number of cases
Year 6000
4000
2000
0
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012
Estimation dE la mortalité associéE à la tubErculosE à l’aidE dEs donnéEs d’état civil Et dEs donnéEs issuEs dEs EnquêtEs rElativEs à la mortalité 197
La tubercuLose associée au ViH: anaLyse de préVaLence et prise en cHarge
temporelles de la prévalence du VIH parmi des individus ayant effectué un dépistage, il 197
est très important de se demander si la population testée était systématiquement différente de la population n’étant pas soumise à un test. La Figure 2 montre une série chronologique des nouveaux cas de TB pour lesquels un résultat documenté du test de dépistage du VIH est disponible au moment où le diagnostic de la TB est posé ou au cours du traitement antituberculeux.
FIGURE 2
de cas de tuberculose soumis à un test de dépistage du VIH au Cambodge (2003 à 2012) Source: WHO global TB database, 2013
Nombre de cas TB testés pour le VIH
30 000
20 000
10 000
0
2002
2000 2004 2006 2008 2010 2012
Année
Le nombre de cas de TB ayant effectué un test de dépistage a augmenté très rapidement entre 2006 et 2010, avant de se stabiliser.
En divisant le premier indicateur par le nombre de cas de TB soumis à un test, nous obtenons la prévalence du VIH parmi les cas de TB ayant effectué un test de dépistage, représentée ci-dessous (Figure 3).
Il est important de prendre en compte la couverture du test de dépistage du VIH pour interpréter ces chiffres. Si la couverture est inférieure à 100% des cas de TB et que les personnes subissant un test ne sont pas sélectionnées au hasard, alors la prévalence du VIH chez les personnes testées pourrait être différente de la prévalence du VIH chez les personnes non testées. La Figure 4 montre la couverture du test de dépistage du VIH parmi les patients tuberculeux, exprimée en pourcentage du nombre total de cas de TB notifiés.
La couverture du test de dépistage du VIH était inférieure à 20% jusqu’en 2006, avant d’augmenter progressivement jusqu’à environ 80% entre 2010 et 2012. La couverture du test de dépistage était élevée depuis 2010 et, par conséquent, nous pouvons être confiants
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Chapitre 6
198
Couverture du test VIH (%)
80
60
40
20
0
2002
2000 2004 2006 2008 2010 2012
Année FIGURE 3
Prévalence du VIH parmi les cas de tuberculose ayant subi un test de dépistage au Cambodge (2003 à 2012) Source: WHO global TB database, 2013
prévalence VIH parmi les cas TB testés (%)
30
20
10
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012
Année
FIGURE 4
Couverture du test de dépistage du VIH parmi les cas de tuberculose au Cambodge (2003 à 2012) Source: WHO global TB database, 2013
quant aux informations fournies par les tests de dépistage en routine pour ce qui est de la prévalence du VIH parmi les cas de TB. Cela s’explique par le fait que la population testée est plus susceptible d’être représentative de la population totale des patients tuberculeux sur le plan statistique. Cependant, avant 2010, la qualité de l’information était inférieure.
Lorsque la couverture du dépistage était inférieure à 80%, les différences en matière de
Estimation dE la mortalité associéE à la tubErculosE à l’aidE dEs donnéEs d’état civil Et dEs donnéEs issuEs dEs EnquêtEs rElativEs à la mortalité 199
La tubercuLose associée au ViH: anaLyse de préVaLence et prise en cHarge
prévalence du VIH entre les personnes testées ou non testées pouvaient avoir une influence 199
importante sur le résultat et sur la différence entre la prévalence mesurée et la prévalence réelle du VIH parmi les cas de TBdétectés.
Pour pouvoir affecter des ressources et dispenser des soins optimaux aux patients, il est important de connaître la prévalence du VIH parmi les patients tuberculeux. Tout pronostic fondé sur des résultats de dépistage de routine avec une couverture incomplète aura de grandes chances d’être erroné, en raison du biais de sélection des patients, tel qu’expliqué ci-dessus.
Il est possible d’obtenir une estimation non biaisée de la prévalence du VIH parmi les cas de TB dépistés. On peut procéder en soumettant chaque nouveau cas de TB dépisté à un test. Cependant, si les ressources sont limitées et que les aspects logistiques constituent un obstacle insurmontable, il peut être préférable de réaliser une enquête et de sélectionner au hasarda un échantillon de nouveaux cas de TB (par exemple 1000 cas dans le pays), pour les soumettre à un test de dépistage du VIH. Si l’échantillon sélectionné est réellement aléatoire, le résultat d’enquête sera à ce moment-là, en théorie, non biaisé. L’estimation de la prévalence du VIH dans le cadre de l’enquête peut encore varier par rapport à la valeur réelle parmi tous les cas de TB, mais si l’enquête est reconduite un grand nombre de fois dans des conditions similaires, l’estimation de l’enquête correspondrait, en moyenne, à la valeur réelle. Le Cambodge a réalisé une enquête en 2003, puis à nouveau en 2005 (4).
Le Tableau 1, repris des résultats d’enquête, montre que la prévalence du VIH chez les personnes atteintes de TB n’était pas aussi élevée que les données de dépistage de routine montrées plus haut l’avaient laissé entendre.
Comme on peut le voir dans les résultats d’enquête, les deux enquêtes ont également permis de comparer les taux de prévalence du VIH parmi les cas de TB et d’un sous-groupe démographique à l’autre. On peut observer que, dans les deux enquêtes, c’est dans le groupe des 25 à 44 ans que la prévalence du VIH était la plus élevée. Ce type de résultat permet aux programmes de cibler les populations qui sont le plus dans le besoin lorsqu’ils procèdent à des tests de dépistage du VIH en routine, en particulier lorsque les ressources sont limitées.
En 2008 et en 2009, deux enquêtes plus représentatives sur le plan national et portant sur le VIH chez les cas de TB ont été réalisées, montrant un taux de prévalence de 6,4%
et 6,3%, respectivement. Les résultats d’enquête étaient alors bien inférieurs aux résultats obtenus à partir de deux séries de tests de dépistage en routine (respectivement 15% et
a Les personnes choisies au hasard dans une population plus grande ont la même probabilité d’être choisies. L’échantillonnage aléatoire simple, qui nécessite de disposer d’une liste complète de tous les patients tuberculeux sur le plan national, est la méthode d’échantillonnage non biaisée la plus élémentaire pour les
Chapitre 7 200
Chapitre 6
200 13%), indiquant que la prévalence du VIH parmi les cas de TB ayant fait l’objet d’un test systématique était plus élevée que la valeur réelle. Souvent, lorsque les tests de dépistage gratuits du VIH sont rares, les médecins ont tendance à les réserver aux patients gravement malades ou à ceux qu’ils jugent le plus susceptibles d’avoir acquis une infection à VIH. De ce fait, il se peut que la proportion des cas testés positifs pour le VIH dans le sous-ensemble des cas testés soit plus élevée que chez tous les cas de TB. La Figure 5 montre les tendances temporelles de la prévalence du VIH parmi les patients tuberculeux ayant subi un test en routine, ainsi que la prévalence sous-jacente du VIH chez la population atteinte de TB, telle que mesurée par quatre enquêtes consécutives représentatives sur le plan national.
FIGURE 5
Prévalence du VIH parmi les cas de tuberculose ayant effectué un dépistage au Cambodge (ligne continue) et telle que déterminée à partir des enquêtes consécutives représentatives sur le plan national (symbole X en rouge) (2002 à 2012). Source: WHO global TB database, 2013
Prévalence VIH parmi les cas TB testés (%)
30
20
10
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012
Année