O¶$FDGpmie de médecine.
,OP¶HVWDSSDUXLQWpUHVVDQWjSURSRVGXGpILjUHOHYHUGHUpSRQGUHDX[WURLV TXHVWLRQVILJXUDQWGDQVOHSURJUDPPHHWFRQFHUQDQWO¶LPDJHULHjVDYRLUTXHOLW-on, que dépiste-t-on, que soigne-t-on ?
Nous osons relever ce défi car notre expérience a quasiment un quart de siècle et porte sur une cohorte de 200 000 patients environ. Après le scanner à UD\RQ ; QRXV GLVSRVRQV GX V\VWqPH G¶LPDJHULH j UpVRQDQFH PDJQpWLTXH TXL pYROXH GH j 7HVODV &RPPH O¶D UDSSHOp 'HQLV /H %,+$1 FH Q¶HVW SDV FRQVLGpUDEOH HQ FRPSDUDLVRQ GH O¶DYHQLU ORUVTX¶RQ DWWHLQGUD 7HVODV /¶LQVWLWXWLRQTXHM¶DLO¶KRQQHXUGHVHUYLUV¶RFFXSHGXUHJDUGHWGHOD YLVLRQ F¶HVW ce centre national des Quinze-Vingt.
$LQVLVLDXMRXUG¶KXLODURXWLQHHVWO¶XWLOLVDWLRQG¶DSSDUHLOj 3 Teslas, il faut se souvenir des craintes de nombre de nos collègues à travers le monde, et ne pas oublier que François MESSMER au 18ème siècle auprès de Pierre Jean Georges
&$%$1,6pWDLWjO¶RULJLQHGXEDTXHWPDJQpWLTXHFHTXLIDLWTX¶XQFHUWDLQQRPEUH de mes chers collègues se sont quelque peu moqués de moi lorsque en 1982, nous commencions à évoquer la résonance magnétique. Ce retour aux sources me semblait important à expliquer avec des mots simples. Dans cette imagerie de O¶HQFpSKDOHTXHOLW-on, que dépiste-t-on et qui soigne-t-on ?
Question n° 1 : que lit-on ?
Une neuroanatomie du système nerveux normal in vivo, mais que nous DYRQVDSSULVHHWHQVHLJQpHSDUGHVGHVVLQVFDGDYpULTXHVGRQWO¶RULJLQHUHPRQWHDX 12ème siècle puis au 13ème siècle, moment de la révolution anatomique HXURSpHQQH,OHVWLQWpUHVVDQWGHUDSSHOHUTX¶DXMRXUG¶KXLDYHFFHVRXWLOVQRXYHDX[
O¶RQ VH UDSSURFKH GH GHVVLQV GDWDQW GX qPH FHX[ GH -XOHV '(-(5,1( TXL dessinait ces tractus de substance blanche, dans lesquels nous sommes empêtrés avec notre tractographie.
On lit cette neuroanatomie, pour reconnaître dans un signal, un contraste permettant de distinguer la substance grise de la substance blanche, selon une succession de plans de coupe adjacents inférieurs ou égaux au millimètre G¶pSDLVVHXUDYHFXQHUpVROXWLRQJUkFHjODTXHOOHQRXVGpFRXYURQVXQHVpPLRORJLH HWXQHDQDWRPLHLQFRQQXHVMXVTX¶jSUpVHQW
/¶H[HPSOHGXOREHWHPSRUDOHVWLQWpUHVVDQWSXLVTX¶RQREVHUYHFHTXHO¶RQ avait appris à dessiner dans le passé, ce corps godronné essentiel en épileptologie HWTXLDSSDUDvWjO¶LPDJHDYHFXQHUpVROXWLRQVSDWLDOHLQWpUHVVDQWHHWILOHOHORQJGH ODFRUQHWHPSRUDOH9RLFLO¶K\SRWKDODPXVTXLHVWXQFHQWUH YLWDO YLVLEOHDYHFXQH autre résolution F¶HVWXQHQVHPEOHGH PPVXUOHTXHOQotre fonction végétative complète est réunie. Ceci est une imagerie strictement neuve, sans dessin préalable cette fois qui est celle de notre neurotractographie. Vous observez des connexions SRQWLTXHVG¶XQHSDUWLHGXWURQFFpUpEUDODYHFOH FHUYHOHWHWDXssi sous le chiasma du nerf optique, vers les deux pédoncules cérébraux.
'DQV FHV VLJQDX[ LVVXV G¶XQH WHFKQLTXH PXOWLSDUDPpWULTXH TXH YD-t-on lire ? Des données quelquefois inquiétantes comme ce globe oculaire qui apparaît blanc, puis noir, contrasté, simplement avec le jeu des séquences, ce qui nous
conduit avec une immense prudence vers la reconnaissance anatomique de ce qui SRXUUDLWrWUHXQHWXPHXUFDQFpUHXVHGHPPG¶pSDLVVHXUjSHLQHYLVLEOH
Que signifie la normalité ? La normalité représente la donnée la plus GLIILFLOH j FHUQHU TXDQG RQ GLULJH XQ VHUYLFH GH QHXURLPDJHULH (OOH Q¶HVW ULHQ G¶DXWUHTX¶XQHVWDWLVWLTXHGH YDULDELOLWpLQGLYLGXHOOHLQWUDRXLQWHULQGLYLGXHOOH /H plus bel exemple dont nous disposions, est la génération du cortex. En routine, plusieurs fois par jour, les coupes anatomiques que vous avez vues précédemment SHUPHWWHQW G¶DYRLU XQH UHFRQVWUXFWLRQ YROXPLTXH GX FRUWH[ DYHF XQH FHUWLWXGH PDLQWHQDQWDEVROXH&HWWHLPDJH PRQWUHOHGHJUpG¶DV\PpWULHH[WUDRUGLQDLUHGHOD sulcation entre O¶KpPLVSKqUH JDXFKH HW O¶KpPLVSKqUH GURLW FKH] XQ PrPH SDWLHQW vu sur cette image sous différents angles.
/D GHVFULSWLRQ GH OD QHXURDQDWRPLH HVW GRXEOpH G¶XQH QHXURSK\VLRORJLH motrice, vasculaire, circulatoire, macroscopique ou moléculaire et métabolique.
9RLFLLQ YLYRO¶KH[DJRQHGHODEDVHGHO¶HQFpSKDOHDYHFHQDYDQWOHVGHX[DUWqUHV V\OYLHQQHV OHV ERUGV ODWpUDX[ GH O¶KpPLVSKqUH HQ DUULqUH OHV DUWqUHV FpUpEUDOHV SRVWpULHXUHV SUpVHQWHV j O¶DQLPDWLRQ SXLV DEVHQWHV j O¶LQVWDQW 1RXV LQWURGXLVRQV dans la URXWLQHGHQRVH[DPHQVO¶DSSURFKHGXFRUWH[YLVXHOSDUUpWLQRWRSLHFHTXL permet plusieurs images du stimulus visuel.
/¶DXWUHSK\VLRORJLHSURFqGHGHODELRFKLPLHGRQWQRXVGLVSRVRQVJUkFHDX VSHFWUH GH O¶,50 TXL QRXV PRQWUH GHV SLFV DXVVL PLQFHV TXH FHX[ G¶XQH SRSXODWLRQ D[RQDOH GDQV O¶HQVHPEOH /H Q-acetyl aspartate ou la créatine pris FRPPH UHSqUHV QRXV SHUPHWWHQW G¶HIIHFWXHU GHV DQDO\VHV ELRFKLPLTXHV extrêmement discriminantes, notamment dans les malformations cérébrales de O¶HQIDQW 4XRL TX¶LO HQ VRLt, ces signaux, ces formes, doivent être traitées le plus attentivement possible pour séparer la variante individuelle de la variante SDWKRORJLTXH 6L RQ SUHQG O¶H[HPSOH G¶XQ LPSODQW LO HVW LPSRUWDQW GH SRXYRLU traduire le véritable variant individuel, de ce qui est la première étape de la pathologie.
Ainsi, sur ce nerf que nous observons pour la première fois en IRM qui est le nerf pathétique permettant de voir le regard du mépris. On baisse vers le bas les
\HX[ G¶XQ UHJDUG PpSULVDQW &HW HQVHPEOH QRXV D gênés parce que nous nous GHPDQGLRQVVLF¶pWDLWXQYDLVVHDXVXSSOpPHQWDLUH1RXVpWLRQVSHUGXV : voir le nerf pathétique ! Cela aurait pu faire naître quelques communications savantes ! Chaque semaine, depuis plusieurs années, nous recevons des patients présentant des retards mentaux. Nous observons certaines anomalies de sulcation qui sont retrouvées de manière strictement inattendue.
Question n° 2 : que dépiste-t-on ?
1) Le danger LOSHXWSURYHQLUG¶XQFRUSVpWUDQJHUIHUURPDJQpWLTXHLQFOXV Il y a quelques jours, une jeune fille se présente avec un gonflement facial ; une petite plaie attire brusquement notre attention, nous pratiquons un scanner à
rayons X lesquels sont arrêtés par le métal ou par un os dense, nous découvrons de façon réellement inatteQGXHXQFORXD\DQWSpQpWUpjO¶LQWpULHXUGHO¶RUELWHjO¶LQVX absolue de cette jeune patiente. Malheureusement aucun des interrogatoires Q¶DXUDLWSHUPLVGHOHVDYRLU2UOHFDVGHO¶LQWHUURJDWRLUHDXTXHORQQHUpSRQGSDV ou insuffisamment reste une épée dH'DPRFOqVFDUOHFORXVRUWLGHO¶RUELWH DXUDLW crevé le globe oculaire. Grâce au diagnostic on évitait de nuire. Ainsi, maintenant dans un certain nombre de situations, nous utilisons le scanner à rayons X avant IRM, ce qui conduit à imposer une irradiatiRQ &HFL ULVTXH G¶HQWUDvQHU GHV FRQVpTXHQFHVMXULGLTXHVHQPDWLqUHG¶H[SHUWLVHQRWDPPHQW
2) /H GpSLVWDJH GH O¶DQRPDOLH GH OD IRUPH : Sur cette image on observe XQH DQRPDOLH GH OD IRUPH DQDWRPLTXH pYRTXpH SUpFpGHPPHQW F¶HVW XQH augmentation ou une réduction de volume, une variation du signal, acquise ou congénitale, notamment au plan cérébral. Une asymétrie très étonnante du nerf optique rétro bulbaire intra orbitaire apparaît. Il est gros. Cette grosseur correspondra à une désorganisation très inattendue en neurotractographie DQWpULHXUHFHTXLQ¶HVWSDVFODVVLTXHFDUHOOHHVWSUpVHQWHFKH]SHXGHJHQV
&HFL PRQWUH O¶H[LVWHQFH G¶XQH LQWHUUXSWLRQ G¶XQH DV\PpWULH GH FHWWH GLVSRVLWLRQ D[RQDOH FRUUHVSRQGDQW j XQH PDODGLH GH 5HFNOLQJKDXVHQ /¶DQRPDOLH de sigQDO HVW pYLGHQWH FRPPH O¶D SUpFpGHPPHQW H[SOLTXp 'HQLV /( %,+$1 TXL SDU PRGHVWLH Q¶D SDV UDSSHOp TXH F¶pWDLW OXL TXL HQ DYDLW FRQVDFUp VD recherche et son énergie à imposer la notion de diffusion qui montre que dans les quelques secondes qui suivent un accident vasculaire, le coefficient de diffusion WpPRLQGHOD PRELOLWpGHV PROpFXOHVG¶HDXGDQVOHVWLVVXV YDULHFHTXLSHUPHWGH GpFHOHUOHVSUHPLHUVVLJQHVG¶XQDFFLGHQWYDVFXODLUHFpUpEUDOpWHQGX$XFXQHDXWUH WHFKQLTXHQHSHXWSHUPHWWUHG¶HIIHFWXHr le diagnostic de cette nécrose locale après une ischémie et ceci est tout à fait étonnant et modifie complètement la thérapeutique.
9RLFL XQH IRUPH DMRXWpH DQRUPDOH HW WXPRUDOH F¶HVW XQ SURFHVVXV RFFXSDQWGHO¶HVSDFHHQWRXUpG¶°GqPHFpUpEUDOSpULOpVionnel, les deux provocant un effet de masse. Voici une anomalie de fonction vasculaire qui est une LQWHUUXSWLRQG¶XQHFDURWLGHLQWHUQHGXF{WpGURLWDORUVTXHGXF{Wp JDXFKHOH IOX[
FLUFXODWRLUH SDVVH &HWWH H[SORUDWLRQ DUWpULRJUDSKLH V¶HIIHFWXH DXMRXUG¶hui sans FDWKpWpULVPHV1RXVREVHUYRQVO¶DFFURFKHGHO¶DRUWHjODSDUWLHVXSpULHXUHGXF°XU les artères à destinée céphalique du côté droit et du côté gauche, leur pénétration intracrânienne antérieure et les carotides postérieures vers basilaire. Donc, cette anomalie neurotractographique de stimulation nous apprendra enfin que devant la tumeur évoquée précédemment, deux éléments concorderont, celui de la désorganisation des fibres nerveuses et des axones autour de la lésion.
Neurotractographie, mais aussi refoulement des commandes motrices du fait de la tumeur qui se développe. Ce refoulement est maintenant demandé et exigé en préopératoire par nos collègues neurochirurgiens qui veulent savoir si
OHXU JHVWH VDOYDWHXU G¶H[pUqVH GH OD WXPHXU WRXFKHUD RX SDV à cette aire motrice pour éviter que le patient devienne totalement hémiplégique.
Question n° 3 que soigne-t-on ?
2QQHVRLJQHSDVSDUO¶LPDJHVHXOHRQVRLJQHOHSDWLHQWTXLSHXWDYRLUXQ WUDFWXV FRUWLFR VSLQDO DV\PpWULTXH RX DEvPp OD TXHVWLRQ Q¶HVW Sas là. Trop de SDWLHQWVRQWpWpRSpUpVGHOHXUVLPDJHVHWO¶XQGHVPHLOOHXUVH[HPSOHVQ¶HVWSDVOH FHUYHDX F¶HVW FHOXL GH OD FRORQQH ORPEDLUH HW GH OD PRHOOH pSLQLqUH &¶HVW GRQF toujours un patient, examiné, informé et demandeur avec des degrés de compréKHQVLRQ GLIILFLOHV j pYDOXHU HW j FRPSDUHU TXL FRPPDQGH O¶DFWLRQ GH O¶H[SORUDWLRQLQWUDFUkQLHQQH
&HMRXUQDOLVWHEULOODQWP¶DYDLWGHPDQGpGHVLPDJHVFRPPHWRXWOHPRQGH de belles images, comme quelques uns, et de très belles images pour un numéro spéciDOGHMRXUQDOLVPH-HOXLDLUpSRQGXTXHOHVEHOOHVLPDJHVF¶HVWOXLTXLPHOHV fournirait car je ne trahirai pas le secret des patients. « 9RWUH VHFUHW F¶HVW YRWUH DQDWRPLH2Q YD YRXVH[DPLQHUDLQVL YRXVDXUH]OHGURLWG¶H[SORLWHU YRWUHSURSUH iconographie ». Ce journaliste a vu la reconstruction en 3 dimensions et il a FRPSULVFHTX¶pWDLWVRQFHUYHDXHQ'HWOHVGLVVHFWLRQVYLUWXHOOHV
Conclusions
Sachant que le cadre général du « que soigne-t-on », recouvre toute la médecine, résumée en cinq mots traumatique, vasculaire, tumoral, inflammatoire, RX FRQJpQLWDO YRLOj OHV FLQT DUPRLUHV QRUPDQGHV TXL IRQW O¶H[SORLWDWLRQ GH O¶LPDJHULHGHODWrWHFDUQRXVQ¶H[SORURQVSDVO¶HQFpSKDOHQRXV H[SORURQVODWrWH tout entière, région supérieure du corps humain. Voici un exemple de sclérose en plaques O¶,50IRQFWLRQQHOOHPRQWUHO¶DWWpQXDWLRQGHVDOOXPDJHVFRUWLFDX[GDQVOD SDUWLH SRVWpULHXUH GH O¶HQVHPEOH 4XH OLW-on " /¶HQFpSKDOH PDLV O¶DOSKDEHW F¶HVW O¶DQDWRPLH LO IDXW O¶DSSUHQGUH 4XH GpSLVWH-t-on ? Des anomalies qui sont cliniquement significatives. Que soigne-t-on ? Les cinq grands âges de la vie de O¶kJHQpRQDWDORXLQWUD-XWpULQjO¶kJHDYDQFpRXWURLVLqPHkJH
d
M. Hervé CHNEIWEISS.
Que se serait-il passé si le journaliste en question avait été atteinW G¶XQH PDOIRUPDWLRQ YDVFXODLUH RX G¶XQH WXPHXU QDLVVDQWH TX¶LO DXUDLW LJQRUpH DYDQW O¶H[DPHQ ?
M. Emmanuel-Alain CABANIS.
/D TXHVWLRQ HVW G¶DXWDQW SOXV LQWHOOLJHQWH TX¶HOOH QRXV D pWp SRVpH exactement seize fois par de généreux volontaires témoins présumés sains. Un interrogatoire très attentif et très neurologique est pour nous un premier devoir.
Les témoins volontaires présumés sains sont systématiquement soumis à un interrogatoire neurologique très attentif.
,OHVWpJDOHPHQWLPSpUDWLIG¶pYDOXHUOHFRPSortement de celui qui accepte G¶rWUH WpPRLQ YRORQWDLUH SUpVXPp VDLQ SRXU pYLWHU GH VH WURXYHU GDQV FHWWH VLWXDWLRQ 6DQV GRXWH JUkFH j O¶H[DPHQ SUpDODEOH TXH QRXV SUDWLTXRQV QRXV Q¶DYRQV HQFRUH MDPDLV GpFRXYHUW GH SDWKRORJLH ORXUGH GH IDoRQ LQRSLQpH 1RXV avons cependant découvert un kyste arachnoïdien, chez une étudiante technicienne paramédicale de 23 ans, volontaire pour contribuer aux travaux de recherche qui VH GpYHORSSDLHQW DXWRXU G¶HOOH &H N\VWH DUDFKQRwGLHQ pWDLW XQH SHWLWH ]RQH GH mm de diamètre pleine de liquide cérébrospinal sans aucune conséquence pathologique, ni conséquence grave sur le fonctionnement cérébral et ne justifiant SDVG¶LQWHUYHQWLRQQHXURFKLUXUJLFDOH,ODIDOOXGLVFXWHUORQJXHPHQWDYHFHOOH
'DQVG¶DXWUHVVLWXDWLRQVODGpFRXYHUWHG¶XQHSDWKRORJLHORXUGHHWJUDYHQH nous est jamais arrivée. Procéder par précaution à un interrogatoire attentif et préalable est efficace et devrait être systématique.
M. Stanislas DEHAENE.
/RUVTXH O¶RQ SUDWLTXH FRPPH F¶HVW OH FDV GDQV XQ FHQWUH G¶LPDJHULH FRPPH 1HXUR6SLQ GHV FHQWDLQHV G¶H[DPHQV SDU DQ LO Q¶HVW SDV UDUH GH GpWHFWHU des anomalies plus ou moins importantes chez des personnes réputées normales. Il V¶DJLWOHSOXVVRXYHQW GHSUREOqPHV PLQHXUV PDLVLOQRXVHVW DUULYpSDUGHX[ IRLV de découvrir des tumeurs infiltrantes du lobe frontal totalement indétectables sur le plan symptomatique. Elles ont été opérées à un stade précoce, ce qui a sauvé la vie de deux personnes.
-¶DWWLUH YRWUH DWWHQWLRQ VXU OH IDLW TXH FHOD IDLW SDUWLH GX FRQVHQWHPent éclairé, signé par la personne. Elle sait que les images seront lues par un QHXURORJXH HW TXH V¶LO \ D GpWHFWLRQ G¶XQ SKpQRPqQH SDWKRORJLTXH HOOH VHUD LQIRUPpH VRQ PpGHFLQ OH VHUD HW RQ OXL UHFRPPDQGHUD XQH VpULH G¶H[DPHQV G¶pWDSHV SRXU FRQWU{OHU FH GRQW LO V¶DJLW /H SRLQW OH SOXV LPSRUWDQW GX FRQVHQWHPHQWpFODLUpHVWODFHUWLWXGHG¶rWUHLQIRUPpGHVDQRPDOLHVpYHQWXHOOHVTXL seraient détectées.
M. Olivier OULLIER, Maître de Conférence, Université Aix- Marseille, laboratoire de neurobiologie humaine.
,O P¶HVW DUULYp pJDOHPHQW GH GpFRXYULU XQH WDFKH G¶DOOXUH DQRUPDOH DX FRXUVG¶XQH H[SpULHQFHG¶,50 IRQFWLRQQHOOH2ULOHVWGLIILFLOHjXQQRQ PpGHFLQ de pratiquer un debriefing GH O¶H[SpULHQFH DYHF OH VXMHW 2Q QH SHXW SDV OXL indiquer cette anomalie avDQW G¶DYRLU UHFXHLOOL O¶DYLV GX QHXURORJXH /D participation du médecin au protocole est donc primordiale.
M. Emmanuel-Alain CABANIS.
Non seulement tout protocole doit être médical mais il doit être WUDQVYHUVDO FROOpJLDO HW RUJDQLVp DXWRXU G¶XQ SHUVRQQDJH incontournable, le neurochirurgien.
&¶HVW GH FHWWH IDoRQ TXH QRXV VRPPHV RUJDQLVpV GDQV XQ FROOqJH comprenant, un neurologue, un neuroradiologue et un neurochirurgien, très au courant de ces domaines, car il faut connaître le degré et les raisons de la motivation profonde de certains dans cette participation à la recherche. Les motivations profondes de certains volontaires ne sont pas toujours claires.
M. Stanislas DEHAENE.
,OHVWHQHIIHWLPSRUWDQWG¶rWUHELHQSUpSDUpjFHW\SHGHVLWXDWLRQHWG¶DYRLU prpYX j O¶DYDQFH OD FRQGXLWH j WHQLU VL O¶RQ GpFRXYUH XQH DQRPDOLH $LQVL RQ QH PRQWUHMDPDLVOHVLPDJHV G¶,50 jODVRUWLHGHO¶H[DPHQ ,O H[LVWHVHORQOHGHJUp GH JUDYLWp GH OD VLWXDWLRQ GHV SURFpGXUHV SHUPHWWDQW G¶LQIRUPHU OD SHUVRQQH immédiatement en nuançant le degré de gravité que peut présenter la situation. Je FURLVTXHFHODIDLWSDUWLHGHODSUpSDUDWLRQG¶XQHERQQHH[SpULHQFH
M. Emmanuel-Alain CABANIS.
Permettez-PRLGHP¶LQVFULUHHQIDX[FRQWUHFHWWHDQDO\VH0RQH[SpULHQFH au contact de patients SUpVHQWDQW XQ WURXEOH QHXURORJLTXH P¶D DSSULV TX¶LO HVW HVVHQWLHOGHGpP\VWLILHUWRXWGHVXLWHO¶LPDJH,OQ¶H[LVWHSDVGHFRQGXLWHJpQpUDOH à adopter LO IDXW V¶DGDSWHU j FKDTXH FDV LQGLYLGXHO /H IDLW GH ODLVVHU XQ SDWLHQW partir sans lui expliquer de quoi il souffre et sans le lui montrer peut lui être préjudiciable.
M. Alain CLAEYS.
Je vous remercie de ces explications. La parole est maintenant à M. Thomas BOURGERON.
M. Thomas BOURGERON, Professeur, responsable du groupe