DONNEES QUANTITATIVES

4.1.1. Repères démographiques

Le 1er janvier 2009, parmi les 209 143 médecins en exercice en France métropolitaine, 122 496 (58,6%) étaient des libéraux exclusifs ou mixtes (avec activité hospitalière secondaire). La densité médicale était de 337 médecins pour 100 000 habitants33. On comptait 54 157 spécialistes libéraux (44,2%) et 68 339 omnipraticiens libéraux (55,8%) (Sicard 2010). Parmi les omnipraticiens conventionnés comme généralistes avec l’Assurance Maladie, seuls 54 302 exerçaient la médecine générale de premier recours en 2007, autrement dit la véritable médecine générale (ONDPS 2008). De plus, on comptait 10 479 médecins à exercice particuliers (MEP). Les MEP sont des médecins dont la spécialité n’est pas reconnue comme l’acupuncture, l’auriculothérapie, la vertébrothérapie, la mésothérapie (injections de médicaments par micro-injections cutanées), la phytothérapie, l’homéopathie ou qui exercent une discipline reconnue pour lesquelles ils sont qualifiés telles que l’allergologie ou l’angiologie. Parmi les MEP, il y avait 526 médecins ostéopathes et 9 953 acupuncteurs et/ou

homéopathes parmi lesquels 9 636 étaient des omnipraticiens (96,8%). En outre, seuls 54% des MEP exercent en secteur 1 contre 91% des médecins généralistes de premier recours (ONDPS 2008). Il faut noter enfin que les MEP participent moins à la permanence des soins que les généralistes de premier recours, surtout en Ile-de-France (IGAS 2003).

L’atlas 2009 de la démographie médicale réalisé par le Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM) apporte des renseignements supplémentaires (CNOM 2009). En 2008, 5 166 médecins se sont inscrits à l’Ordre, leur âge moyen était de 34,7 ans. Toutefois, seuls 10% se sont installés en libéral. Dans le même temps, 3 115 médecins ont pris leur retraite. L’âge moyen était de 65,3 ans, 64 ans pour les femmes et 66 ans pour les hommes. La densité médicale libérale a atteint son maximum en 1996 avec 196,5 médecins pour 100 000 habitants et elle décline continûment depuis. En prolongement de la tendance des dix dernières années, le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM) considère qu’en 2025, le nombre d’actes de médecin par personne pourrait être supérieur de 10 à 20% à la situation actuelle (HCAAM 2007).

4.1.2. Le temps de travail

Des enquêtes ont évalué la durée hebdomadaire de travail des médecins libéraux qui est très lourde et très au-dessus de la durée moyenne de travail.

Déjà, en 1992, les médecins libéraux et salariés déclaraient travailler 48 heures par semaine et 51 heures en 2000 (Niel et Vilain 2001).

En 1999, un généraliste libéral travaillait en moyenne 56 heures par semaine. Toutefois, alors que les hommes travaillaient pratiquement tous à temps complet, 26% des femmes travaillaient à temps partiel (24% pour les moins de 45 ans et 28% pour celles âgées de 45 ans et plus). Les généralistes hommes travaillaient en moyenne 58,6 heures par semaine. Les généralistes femmes à temps complet travaillaient 51,3 heures par semaine et les généralistes femmes à temps partiel, 33,9 heures, soit une moyenne globale de 46,9 heures.

Une enquête a été réalisée sur neuf jours dont deux week-ends en mars 2000 par la CNAMTS. Les 52 127 généralistes français avaient travaillé en moyenne 6,9 jours, 83% avaient travaillé les samedis et 30% les dimanches. Les femmes (21,6% de l’ensemble) avaient travaillé 6,3

les hommes (-19,6%) dont un peu moins de visites et avaient un indice global d’activité inférieur de 25,4% à celui des hommes (Fivaz et Le Laidier 2001).

Concernant les spécialistes, 3% des hommes travaillaient à temps partiel de même que 24 % des femmes (35% des moins de 45ans et 15% pour celles âgées de 45 ans et plus). Les spécialistes hommes à temps complet travaillaient en moyenne 56,1 heure par semaine contre 27,2 heures pour ceux à temps partiel, soit une moyenne globale de 55,1 heure par semaine. De leur côté, les spécialistes femmes à temps complet travaillaient 41,7 heures par semaine contre 28,5 heures pour celles à temps partiel, soit une moyenne globale de 38,6 heures par semaine. Hommes et femmes confondus, un généraliste travaillait 56 heures par semaine contre 48,8 heures pour un spécialiste (Simon et Niel 1999).

En 2004, selon l’enquête emploi de l’INSEE, les médecins déclaraient travailler 48h35. Les généralistes hommes travaillaient 56h37 et les généralistes femmes 45h20, soit 20% de moins. Les spécialistes libéraux hommes travaillaient 53h54 et les spécialistes libérales 42h38, soit 21% de moins (Breuil-Genier et Sicart 2005).

Une enquête réalisée en mars-avril 2007 auprès de médecins généralistes de cinq régions françaises confirme ces données. La durée hebdomadaire de travail variait, pour les hommes, de 57,3 heures en Bretagne à 61,1 heures en Bourgogne ; pour les femmes elle variait de 49,6 heures en PACA et en Pays de Loire à 55,8 heures en Bourgogne (Aulagnier 2008). La différence de temps de travail entre hommes et femmes variait de 8,7% en Bourgogne à 13,9% en PACA (calcul réalisé par nos soins). La durée annuelle effective de travail était estimée à 251 jours pour les généralistes et à 232 jours pour les spécialistes avec des journées de travail moyennes de 10 heures (Micheau et al. 2010).

Il convient de noter une augmentation régulière du temps de travail depuis 1992 malgré la féminisation du corps médical (Niel et Vilain 2001). De la même façon, le fait de travailler la nuit ou le samedi augmente le temps de travail de 3 heures environ, et le travail le dimanche, de 4 à 8 heures (Ibid.).

Un autre élément doit être pris en compte, celui de la décomposition du temps de travail. Il n’a été étudié que pour les généralistes (Fivaz et Le Laidier 2001, Genier et al. 2005, Aulagnier et al. 2007). La durée moyenne de travail en 2004 était estimée à 54,6 h/semaine, décomposée comme suit (Le Fur et al. 2009) :

- Autres activités de diagnostic et de soins : 10,5 h, soit 19% (consultations gratuites, 32 minutes ; activité salariée, 120 minutes ; astreintes, 385 minutes ; conseils téléphoniques, 90 minutes),

- Formation, visiteurs médicaux : 4,6 h, soit 8% (formation continue, 63 minutes ; lecture 156 minutes ; réception des délégués de l‘Assurance maladie (DAM) et des médecins-conseils : 2 minutes ; réception des visiteurs médicaux, 52 minutes),

- Autres activités : 6,4 h, soit 12% (activités administratives : télétransmission, tiers payant, courriers), 285 minutes ; gestion des rendez-vous, 84 minutes ; entretien du cabinet, 14 minutes.

Ces données sont intéressantes, car elles montrent que des marges de progrès existent bien qu’elles soient relativement faibles. Elles pourraient porter sur trois éléments : l’optimisation de l’activité de soins, l’augmentation du temps de formation et la réduction des autres activités. Le « Programme de simplification administrative pour l’exercice libéral » engagé conjointement le 12 janvier 2007 par le ministère de la santé et trois grands régimes d’Assurance maladie va dans ce sens. Il concerne, en particulier, la simplification et la dématérialisation des formulaires (protocoles de soins pour les patients en longue maladie), la simplification de la procédure d’entente préalable, l’adoption d’une logique de guichet unique et le développement par l’Assurance maladie d’un service sur internet permettant au médecin de suivre sur un compte personnel son activité et de mieux être informé de la sortie de nouveaux dispositifs. De même les cabinets de groupe dotés d’un secrétariat contribuent également à libérer du temps médical.

4.1.3. Les revenus

4.1.3.1. Données brutes

Les revenus des médecins libéraux sont calculés en appliquant aux honoraires des praticiens le taux de débours et de rétrocession des honoraires aux remplaçants, puis le taux de charges. Le taux de charges atteignait 50,5% en 2006 pour les spécialistes et 46,7% pour les généralistes (Fréchou et Guillaumat-Tailliet 2008 et 2009). Le revenu libéral net moyen était de 83 300 euros en 2006 et de 86 300 (+2,1% en euros constants) en 2007 avec de grandes

en 2006 (2002 800 en 2007) devant les anesthésistes, 169 600 euros (171 000 en 2007), les chirurgiens, 125 500 euros (126 900 en 2007), les ophtalmologues, 118 500 euros (124 900 en 2007), les cardiologues, 107 600 euros (108 600 en 2007). Au bas de l’échelle se trouvaient les pédiatres avec 67 200 euros (68 500 en 2007), les omnipraticiens, 63 900 euros (66 800 en 2007), les psychiatres, 57 100 euros (57 900 en 2007) et les dermatologues, 54 600 euros (57 700 en 2007) (Ibid.). Mais, si on rapporte les revenus au temps de travail, les généralistes sont au bas de l’échelle avec 55 600 euros (calcul réalisé par nos soins) un peu au dessus des dermatologues, avec des contraintes supérieures à celles des autres spécialistes et une reconnaissance sociale inférieure.

Les revenus des médecins libéraux sont comparables à ceux des avocats, des experts- comptables, des pharmaciens et des chirurgiens-dentistes, mais ils sont supérieurs de plus de 40% à ceux des cadres salariés et des médecins hospitaliers et de près de 40% à ceux des médecins non hospitaliers (Attal-Toubert et Legendre 2007, Ulmann 2003). Cependant, en 2004, la rémunération nette moyenne des médecins libéraux au cours de la carrière (25-65 ans) était de 74 600 euros, supérieure de 6,3% à celle des cadres supérieurs du 1er décile qui était de 70 200 euros et de 17,1% supérieure à celle des médecins hospitaliers temps plein qui était de 63 700 euros (HCAAM 2007). De plus, les comparaisons sur une longue période, entre 1985 et 2000, à partir des données de la Direction générale des impôts montrent que le pouvoir d’achat des spécialistes libéraux a augmenté de 40% et celui des généralistes de 20%. Toutefois, pour ces derniers, on note une légère baisse entre 1993 et 1999 (Ulmann 2003).

4.1.3.2. Difficultés et données non prises en compte

La cour des comptes (2007) procède à une analyse approfondie de la méthode utilisée par la DREES. L’activité salariée serait insuffisamment prise en compte car elle concerne 20% des médecins libéraux, ce qui aurait pour effet de minorer le revenu moyen.

D’autre part, la méthode ne prend pas en compte la totalité des recettes libérales. Parmi celles- ci figurent la prise en charge partielle (entre 55 et 66%) par l’Assurance Maladie depuis 2006 des primes de responsabilité civile supportées par les obstétriciens, les chirurgiens et les anesthésistes dans la limite d’un seuil respectif de 18 000, 15 000 et 7 000€ (cour des comptes 2007, p. 206). Certains honoraires sont oubliés, ceux non présentés au remboursement (198 M€ en 2004), les soins relevant de l’Aide Médicale d’Etat (40 M€) et les honoraires des

Ne sont pas intégrés non plus, les aides à la reconversion ainsi que les forfaits pour la formation continue, laquelle est obligatoire (titre II de l’ordonnance 96-345 du 24 avril 1996). N’apparaît pas davantage l’aide représentée par la part des cotisations sociales des médecins de secteur 1 prise en charge par les caisses d’Assurance Maladie en contrepartie du respect des tarifs conventionnels. Le taux des charges en secteur 1 est inférieur de 15 à 20% de l’assiette à celui des médecins de secteur 2 (HCAAM 2007). Selon la CNAMTS, cette contribution aurait été de 1,15 Md€ en 200434.

L’effet de l’organisation en cabinet de groupe n’est pas davantage pris en compte, et, en particulier les sociétés d’exercice libéral (SEL) qui permettent de réduire l’imposition sur le revenu à la part des bénéfices effectivement distribuée. Il convient de noter le cas des chirurgiens pour lesquels le capital professionnel est important et est représenté par les parts sociales de cliniques.

Enfin, le profil de carrière des médecins n’est pas non plus pris en compte. L’activité est maximale entre 35 et 58 ans, puis elle diminue avec la durée de travail jusqu’à la retraite.